Antifoszfolipid antitestek

Az antifoszfolipid antitestek (APLA) olyan fehérjék, amelyek jelen lehetnek a vérben, és növelhetik a vérrögképződés vagy a terhesség elvesztésének kockázatát. Ha a kórtörténetében előfordult vérrögképződés vagy ismétlődő terhességvesztés, akkor lehet, hogy megvizsgálták az APLA-k jelenlétét a vérében. Ennek a kardiológiai betegoldalnak az a célja, hogy az APLA-val rendelkező személyek számára tájékoztatást nyújtson a rendellenességről és a megfelelő kezelésről.

Mi az APLA?

Definíció

A vérben lévő, foszfolipideknek nevezett anyagok szükségesek ahhoz, hogy a vér megalvadjon. Egyes embereknél a szervezet tévesen idegen anyagként azonosítja a foszfolipideket, illetve a foszfolipidekhez kötött fehérjéket, és ellenük antitesteket képez. Ez a reakció az immunrendszer zavara, úgynevezett autoimmun folyamatnak tekinthető. Ezeket az antitesteket APLA-nak nevezzük. Jelenlétük vérrögökhöz és/vagy terhességvesztéshez vezethet. Egyes embereknél azonban nem okoznak semmilyen problémát. Csak akkor beszélhetünk az illetőről antifoszfolipid antitest szindrómában (APLA-szindróma) szenvedő személyről, ha vérrög vagy terhesség elvesztése volt, és az APLA-teszt többször is pozitív volt, legalább 6 hét különbséggel mérve (1. táblázat).

Az APLA-knak számos alcsoportja van (2. táblázat). A tárgyalásunk szempontjából legfontosabbak az antikardiolipin antitestek (ACA) és a lupus antikoaguláns. Ezen antitestek jelenléte a vérrögök és/vagy a terhesség elvesztésének fokozott kockázatához vezet. A 2. táblázatban felsorolt többi APLA jelentősége nem egyértelmű. Ezért nem képezik részét az APLA-szindróma kritériumainak (az úgynevezett Sapporo-kritériumoknak) (1. táblázat). Bár egyes egészségügyi szolgáltatók tesztelik betegeiket ez utóbbi antitestekre, nem világos, hogy ezeknek az antitesteknek a pozitivitása mit jelent a beteg számára.

Hogyan teszteljük az APLA-kat?

Az APLA-k jelenlétét kétféleképpen lehet vizsgálni a vérből. Az egyik teszt a jelen lévő antitest mennyiségének közvetlen mérése. Mivel az immunrendszer számos különböző foszfolipid vagy foszfolipidekhez kötött fehérje (például kardiolipin, béta2-glikoprotein-I) ellen képes APLA-kat termelni, többféle vizsgálat is elvégezhető (2. táblázat). Továbbá, mivel immunrendszerünk az antitestek három különböző formáját képes előállítani, amelyeket immunglobulinoknak nevezünk (immunglobulin G=IgG, M=IgM és A=IgA), minden egyes foszfolipidre három különböző vizsgálatot lehet végezni. Ezek a tesztek kevéssé standardizáltak, ami problémákat okoz az eredmények értelmezésekor vagy az egyik laboratórium eredményeinek egy másik laboratórium eredményeivel való összehasonlításakor.

Az APLA-k jelenlétének keresésének másik módja az antitesteknek a véralvadási rendszerre gyakorolt hatásának mérése kémcsőben (lupus antikoaguláns teszt). Erre a célra különböző alvadási teszteket használnak, leggyakrabban a DRVVT-alapú tesztet és az LA-PTT-alapú tesztet. A lupus antikoagulánsokat úgy mutatják ki, hogy a beteg vérét foszfolipidekkel keverik össze, és mérik, mennyi idő alatt alvad meg a vér a csőben. A lupus antikoaguláns teszt az egyik leghibásabb vizsgálat, amelyet a véralvadási laboratóriumokban végeznek. A pozitív tesztről szóló jelentéssel kapcsolatos körültekintő megközelítés az lehet, ha a vizsgálati eredmények másolatát beszerezzük, és azokat egy, az APLA-kat jól ismerő orvossal ellenőriztetjük.

A személy lehet pozitív APLA-ra az APLA-tesztek csak egy alkategóriája, két kategóriája vagy több kategóriája esetén is, amint azt az 1. ábrán az egyes körök és a körök átfedése jelzi. Bár az antikardiolipin antitestek gyakoribbak, mint a lupus antikoagulánsok, a lupus antikoaguláns jelenléte nagyobb kockázatot jelent a vérrög kialakulására, mint önmagában az antikardiolipin antitestek jelenléte. Az antikardiolipin antitestekkel rendelkező személy esetében minél magasabb az antitest szintje, annál nagyobb a vérrög kialakulásának kockázata.

A történet

Meg kell jegyezni, hogy a “lupus antikoaguláns” kifejezést azért találták ki, mert ezeket az antitesteket eredetileg lupusos emberekben fedezték fel. Ez azonban nem megfelelő elnevezés, mert a lupus antikoagulánsokban szenvedő emberek legalább 50%-ának nincs lupusza. Emellett az antikoaguláns (azaz vérhígító) szó használata arra enged következtetni, hogy a lupus antikoagulánsban szenvedő emberek véreznek, de valójában hajlamosak a vérrögök kialakulására.

Hogyan vérrögösödik normálisan?

A vérerek apró sérülései naponta sokszor előfordulnak. A szervezet reakciómódszere az erek kisebb sérüléseire az, hogy kis vérrögöket képez a vérzés megakadályozására. A vérrögök akkor képződnek, amikor a vérben lévő fehérjék és vérlemezkék kölcsönhatásba lépnek egymással és az érfallal a sérülés helyén. Bizonyos anyagoknak, például foszfolipideknek is jelen kell lenniük a vérben ahhoz, hogy az alvadási fehérjék megfelelően működjenek és vérrögöt képezzenek. A szervezet folyamatosan kis vérrögöket képez az erekben, és létezik egy olyan kényes egyensúly, amely megakadályozza a túlságosan nagy mennyiségű vérrögképződést, ugyanakkor lehetővé teszi a szervezet számára, hogy a kialakult kis vérrögöket lebontsa, hogy azok ne okozzanak problémát.

Hogyan vezetnek az APLA-k vérrögökhöz?

Tudjuk, hogy a kémcsőben lévő APLA-k hatására a vér a normálisnál hosszabb idő alatt alvad meg. Ez azért van, mert az antitestek csökkentik a rendelkezésre álló foszfolipidek számát, amelyek segítik az alvadási fehérjéket a vérrögképződésben. Ezen információk alapján azt gondolnánk, hogy az APLA-val rendelkező embereknek nehézségeik vannak a vérrögképződéssel (vagyis vérzési rendellenességük van). A szervezetben lévő APLA-k azonban valójában ellenkező reakciót váltanak ki, és növelik a vérrögképződésre való hajlamot.

A mechanizmusok, amelyek révén az APLA-k vérrögképződéshez vezetnek, nem jól ismertek. Az APLA-k kölcsönhatásba léphetnek az erek belső felszínén lévő sejtekkel, ezáltal hajlamosabbá téve azokat a vérrögök kialakulására. Kölcsönhatásba léphetnek a vérlemezkékkel, így azok ragadósabbá válnak, és nagyobb valószínűséggel okoznak vérrögöket. Ezenkívül az APLA-k megakadályozhatják a szervezet természetes képességét a vérrögök felbontására azáltal, hogy beavatkoznak a vérben lévő olyan anyagokba, amelyek normális esetben megakadályozzák a túlzott vérrögképződést (C és S fehérje).

Ki kap APLA-t?

Hányszor fordulnak elő pozitív APLA-k?

Az APLA-k gyakorisága nem jól ismert. Az általános populációban azonban az emberek 1-5%-ának van pozitív APLA-ja. A spontán vénás vérrögökben (mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia ) szenvedő emberek akár 10%-ának emelkedett az APLA-értéke a vérrög kialakulásának idején. A stroke-ban vagy szívrohamban szenvedők 42%-ának, illetve 17%-ának lehet valamilyen szintű pozitív APLA-értéke az esemény idején. Sok embernél a vérben lévő antitest (tisztázatlan okokból) az ezt követő néhány hét alatt eltűnik, és így náluk nincs APLA-szindróma.

Primer és szekunder APLA-szindróma

Az APLA-k jelen lehetnek autoimmun betegségben, például lupuszban vagy reumatoid artritiszben szenvedő embereknél. A lupuszban szenvedő emberek körülbelül 12-34%-ának van APLA-ja is. Azonban csak töredéküknél alakul ki vérrög vagy terhességvesztés. Amikor az autoimmun betegségben szenvedő embereknél APLA és vérrögök vagy terhességvesztés jelentkezik, akkor azt mondják, hogy másodlagos APLA-szindrómában szenvednek.

Néhány ismert autoimmun betegséggel nem rendelkező embernél előfordulhat APLA. Ha ezeknél az embereknél vérrögök vagy terhességvesztés alakul ki, azt mondják, hogy primer APLA-szindrómában szenvednek. Nem ismert, hogy ezeknél az embereknél miért alakul ki APLA.

Örökletes komponens

Az APLA általában nem öröklődik a családtagoktól. Ehelyett szerzettek, ami azt jelenti, hogy a szervezet egy bizonyos ponton egyszerűen elkezd antitesteket termelni, esetleg valamilyen kiváltó ok vagy az immunrendszer zavara következtében. Az APLA-val rendelkező személyek gyermekeinél nem valószínűbb az APLA kialakulása, mint az APLA-val nem rendelkező személyek gyermekeinél. Ugyanakkor néhány olyan családról is beszámoltak, ahol az APLA örökletesnek tűnik. Az ilyen öröklődéssel kapcsolatos genetikai mechanizmusról semmit sem tudunk.

Milyen problémákat okozhat az APLA?

Vénás vérrögök

Az APLA egyik szövődménye lehet a vénákban kialakuló vérrög, leggyakrabban vagy a lábban kialakuló trombózis, vagy a tüdőben kialakuló trombózis. A vénás vérrögök ritkább helyei közé tartoznak a felületes vénák (felületes tromboflebitisz), a szem, a has, az agyban vagy annak környékén, valamint a májban vagy annak környékén.

Artériás vérrögök

Az APLA-k az artériákban is okozhatnak vérrögöket, például stroke-ot, szívinfarktust és a kar, láb, szem, vese vagy has artériáiban kialakuló vérrögöket. Az APLA-k jelenlétének gyanúja az artériás vérrögökkel rendelkező személynél nagyobb, ha az illetőnek nincs az artériás betegségek nyilvánvaló kockázati tényezője (például cukorbetegség, magas vérnyomás, magas koleszterinszint), nem dohányzik, vagy viszonylag fiatal.

Várandóssági szövődmények

Az APLA-k az ismétlődő vetélésekben szenvedő nők körülbelül 10-20%-ánál vannak jelen. Az APLA-ban szenvedő nőknél nagyobb a terhesség elvesztésének kockázata a terhesség 10. hetében vagy azt követően. Ez ellentétben áll az általános populációban előforduló terhességvesztéssel, amely gyakrabban fordul elő a terhesség 10. hete előtt. Ezenkívül az APLA-k más terhességi szövődményekkel is összefüggésbe hozhatók, beleértve az eklampsziát, a preeklampsziát és a placentáris elégtelenséget.

Egy nő akkor tekinthető a Sapporo-kritériumoknak (1. táblázat) megfelelő klinikai eseményen átesettnek, ha az alábbiak valamelyikében szenvedett: (1) három vagy több veszteség a terhesség 10. hete előtt, (2) egy vagy több veszteség a terhesség 10. hetében vagy azt követően, és (3) egy vagy több koraszülés a terhesség 34. hetében vagy azt megelőzően eclampsia, preeclampsia vagy placentáris elégtelenség miatt. A terhesség elvesztésének vagy a koraszülésnek egyéb lehetséges okait ki kell zárni, mielőtt az APLA-k jelenlétét vizsgálnák.

Más klinikai megjelenések

Más vizsgálatok azt mutatják, hogy az APLA-k számos egyéb klinikai lelethez társulhatnak, beleértve az alacsony vérlemezkeszámot, vérszegénységet, szívbillentyűbetegséget, bőrkiütéseket, mini stroke-ot, ízületi fájdalmat, ízületi gyulladást, szemszárazságot és szájszárazságot.

Katasztrofális APLA-szindróma

A legtöbb APLA-s betegnél, akinél vérrögök alakulnak ki, azok egyedi eseményként alakulnak ki, és esetleg később visszatérő vérrögök alakulnak ki. Az APLA-s betegek egy nagyon kis csoportjánál azonban néhány napon belül többszörös vérrögök alakulnak ki a test különböző szervrendszereiben. Ezt nevezik katasztrofális APLA-szindrómának. A vérrögök egyszerre jelentkezhetnek a vesében, az agyban, a szívben, a végtagokban, a tüdőben és/vagy más szervekben, ami többszervi elégtelenséget és magas halálozási kockázatot eredményez. A kezelések vérhígítók, szteroidok, plazmacsere és esetleg az immunrendszer szuppressziója.

A tünetmentes APLA-s egyén

Az APLA-sok egy részénél soha nem alakul ki vérrög, és nem tapasztalható terhességvesztés. Kevés adat áll rendelkezésre a vérrögképződés vagy a terhesség elvesztésének kockázatáról egy tünetmentes APLA-s egyénnél. Az emberek egy százalékánál évente kialakulhat vérrög. Jelenleg nincsenek olyan ajánlások, amelyek a vérhígítók rutinszerű alkalmazását támogatnák tünetmentes személyeknél. Napi egy aszpirin azonban előnyösnek tűnik.

A tünetmentes egyéneknek a következő óvintézkedéseket kell tenniük: (1) tájékoztassák az egészségügyi szolgáltatókat, hogy APLA-juk van; (2) fontolják meg a rövid távú vérhígítók alkalmazását a vérrögképződés megelőzésére olyan helyzetekben, amelyek növelik a vérrög kialakulásának kockázatát (például műtét vagy immobilizáció); (3) ismerjék a DVT (duzzanat és fájdalom az egész lábban, a láb melegsége és elszíneződése) és a PE (hirtelen mellkasi fájdalom és légszomj) tüneteit; (4) azonnal forduljanak orvoshoz, ha a DVT vagy PE tünetei jelentkeznek, és tájékoztassák az orvosokat az APLA-k jelenlétéről a vérükben; és (5) módosítsák az artériás és vénás vérrögök egyéb kockázati tényezőit, beleértve a hormonterápia elkerülését, a dohányzás mellőzését, a testsúly normalizálását, valamint a vérnyomás, a koleszterinszint és a vércukorszint szabályozását.

Kit és milyen gyakran kell APLA-t vizsgálni?

Azokat a személyeket, akiknél a Sapporo-kritériumokban (1. táblázat) felsorolt klinikai események valamelyikét észlelték, és akiknél a vérrögképződés vagy a terhesség elvesztésének nincs más azonosítható oka, APLA-vizsgálatnak kell alávetni. Ha APLA-t találnak náluk, a tesztet legalább 6 héttel később újra meg kell vizsgálni. Ha a második teszt ismét pozitív, akkor az APLA-szindrómások közé sorolhatók.

Nem ismert, hogy azok, akiknek APLA-val összefüggő vérrögük volt, elveszítik-e az ismétlődő vérrög kialakulásának kockázatát, ha az APLA-k idővel eltűnnek, vagy ha az APLA-k eltűnése esetén abbahagyható a vérhígítójuk. Ha valakinél egy pozitív APLA-tesztet 6 héttel később negatív APLA-teszt követ, a tesztet 3-6 hónap múlva újra meg kell ismételni. Ha a teszt kétszer negatív, a személynek nincs APLA-szindrómája, és megfontolható a vérhígítók abbahagyása (a vérrögöt körülvevő egyéb klinikai körülményektől függően).

Az APLA-szindrómás személynél (ismételten pozitív tesztek által) a cikk szerzői azt a megközelítést alkalmazzák, hogy az APLA-kat 6-12 havonta egyszer újra kell ellenőrizni. Ha az APLA-k két egymást követő vizsgálaton negatívak, akkor a korábbi vérrögképződés egyéb körülményeitől függően megbeszélést lehet folytatni a vérhígítók abbahagyásáról. Ez mindig egyénre szabott döntés.

Általában, ha a klinikai esemény idején az APLA-teszt negatív, nincs szükség az APLA-k ismételt ellenőrzésére, kivéve, ha a személynek később újabb klinikai eseménye van.

Az antitestek és a tünetek időbeli lefolyása

A szervezet idővel több vagy kevesebb antitestet termelhet. Például az APLA-k száma a vérben idővel csökkenhet, és végül kimutathatatlanná válhat, vagy az idő múlásával növekedhet és csökkenhet. Az APLA-k jelenléte nem jelenti azt, hogy az illetőnél később lupusz vagy más autoimmun betegség alakul ki. Az APLA-val rendelkező személyeknél előfordulhat, hogy az APLA-val kapcsolatos tüneteik progresszióját vagy regresszióját tapasztalják, de gyakran az APLA kimutatásának időpontjától kezdve tünetegyüttesük változatlan marad (2. ábra).

Kezelés

Antikoagulánsok (vérhígítók)

A vérrögök kezelése az APLA-szindrómában szenvedőknél hasonló, mint az APLA nélkülieknél. A vénás vérrögöket általában vérhígítókkal kezelik. Intravénás heparin vagy szubkután kis molekulatömegű heparinok alkalmazhatók az akut vérrögképződés idején és néhány esetben hosszú távú véralvadásgátlásra.

A legtöbb vérhígítót szedő ember szájon át szedhető gyógyszereket, úgynevezett kumarinokat (warfarin=Coumadin; fenprokoumon= Marcumar, Falithrom; acenokumarol= Sinthrome). Amikor ezeket a gyógyszereket szedik, a vér hígságát szorosan nyomon kell követni a nemzetközi normalizált aránynak (INR) nevezett vérértékkel. Régebben úgy gondolták, hogy minden APLA-t szedő és a kórtörténetben vérrögöt mutató személyt 3,0-nál nagyobb INR-értékkel kell tartani. Két klinikai vizsgálat azonban most azt sugallja, hogy a legtöbb APLA-ban és vénás vérrögben szenvedő embernél az INR-értéket 2,0 és 3,0 között kell tartani.

Az APLA-ban szenvedő emberek egy részénél az antitestek zavarhatják az INR mérésének módszerét. Emiatt előfordulhat, hogy az INR nem megbízható módszer a warfarinterápia ellenőrzésére ezeknél az embereknél. Ezekben az esetekben szükség lehet arra, hogy az egészségügyi szakember speciális vizsgálatokat rendeljen el, mint például a II-es faktor aktivitás, a kromogén X faktor aktivitás vagy a protrombin-prokonvertin idő a vérhígulás mértékének mérésére.

Az APLA-val rendelkező személyeknél nagyobb az újabb vérrög kialakulásának kockázata, mint az APLA nélküli személyeknél. Vérhígítókkal az APLA-ban szenvedő embereknél három év alatt 3-10% a kockázata annak, hogy újabb vérrög keletkezik. Ha a vérhígítót abbahagyják, az APLA-s betegeknél évente 10-29% a kockázata annak, hogy újabb vérrög keletkezik. Emiatt a vérhígítót gyakran hosszú távon folytatják azoknál az APLA-s embereknél, akiknek vénás vérrögük volt.

Trombocitaellenes szerek

Az artériás vérrögöket általában olyan gyógyszerekkel kezelik, amelyek beavatkoznak a vérlemezkékbe a vérben. Ezek a gyógyszerek lényegében kevésbé teszik ragacsossá a vért, és csökkenthetik az artériákban a jövőbeni vérrögök kialakulásának kockázatát. Ilyen gyógyszerek például az aszpirin, a klopidogrél (Plavix) és a dipiridamollal kombinált aszpirin (Aggrenox). A trombocitaellenes gyógyszereket hosszú távon kell folytatni azoknál az APLA-s embereknél, akiknek korábban már volt artériás vérrögük. Nem egyértelmű, hogy az APLA-szindrómában és artériás vérrögökben szenvedő embereknél kevesebb visszatérő vérrög keletkezik-e hosszú távú aszpirin vagy warfarin alkalmazása mellett. Az artériás vérrögök egyéb kockázati tényezőit is módosítani kell, például a vérnyomás és a koleszterinszint szabályozását, a fogyást és a dohányzás abbahagyását.

A terhesség elvesztésének megelőzése

Az APLA-s nőknek, akiknek visszatérő terhesség elvesztése van, a terhesség alatt aszpirinnel kiegészített vérhígítót lehet adni. Ez magában foglalná a heparin vagy kis molekulatömegű heparin (pl. enoxaparin vagy dalteparin ) injekciókat, valamint kis dózisú aszpirint a későbbi terhesség alatt. A kezelés körülbelül 80%-ra növeli az élveszületési arányt. Azoknak a nőknek, akiknek az APLA-szindrómával kapcsolatos egyetlen klinikai eseménye a terhesség elvesztése volt, előnyös lehet a terhesség utáni hosszú távú napi aszpirinterápia, hogy csökkentse a jövőbeli vérrögök kockázatát.

Immunszuppresszánsok és egyéb terápia

Mivel az APLA-k az immunrendszer reakciója során keletkeznek, egyesek az APLA-s betegek kezelésére az immunrendszerbe beavatkozó gyógyszereket alkalmaztak. Ilyenek például a ciklofoszfamid (Cytoxan), az azatioprin (Imuran), a hidroxiklorokvin (Plaquenil), a rituximab (Rituxan) és a szteroidok (pl. prednizon). Ez a megközelítés előnyösebb lehet azoknál, akiknek másodlagos APLA-szindrómájuk van, mint például a lupusszal járó szindróma.

Az immunglobulin (IVIG) egy fehérjekészítmény, amelyet infúzió formájában közvetlenül a vénákba adnak. Ennek a kezelésnek az APLA-ban szenvedőkre gyakorolt előnyei nem bizonyítottak. Egyes, nehezen kezelhető APLA-szindrómában szenvedőknél vagy katasztrofális APLA-szindróma esetén szükség lehet az APLA-k rendszeres eltávolítására a vérből. Ezt az eljárást plazmaferezisnek nevezik.

Kutatás és források

Az APLA-val és általában a vérrögökkel kapcsolatos kutatások folyamatban vannak. Ezek a kutatások új ismereteket tárhatnak fel az APLA-ban és vérrögökben szenvedő emberek klinikai kezelésével kapcsolatban. Ezért fontos, hogy az APLA-ban szenvedő emberek, különösen azok, akik hosszú távú véralvadásgátlót szednek, rendszeresen járjanak orvoshoz, hogy megbeszéljék az új adatokat és az orvosi terápiával kapcsolatos jövőbeli terveket.

APSCORE

Az Antiphospholipid Syndrome Collaborative Registry vagy APSCORE az APLA-ban szenvedő emberek nemzeti nyilvántartása. Kétezer APLA-szindrómás embert vesznek fel 5 éven keresztül, hogy az APLA-szindróma okait és kezelését kutassák. Az APSCORE-ban való részvétel jó módja annak, hogy elősegítsük a rendellenesség kutatását. A nyilvántartásról további információ a http://www.apscore.org címen található.

Rare Thrombotic Diseases Consortium

A Ritka Betegségek Klinikai Kutatási Hálózata a National Institutes of Health (NIH) által támogatott erőfeszítés a ritka betegségek, köztük az APLA-szindróma kutatásának elősegítésére. A kutatási tevékenységekkel kapcsolatos információk és további információk az interneten a http://www.rarediseasesnetwork. org/rtdc/learnmore/index.htm#aps.

National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia (NATT)

A National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia (NATT) egy országos, nonprofit betegjogi érdekvédelmi csoport, amely a vérrögökben és véralvadási zavarokban szenvedők, köztük az APLA-szindrómában szenvedők érdekeit képviseli. A NATT küldetése, hogy foglalkozzon a legfontosabb kezelési kérdésekkel, mint például a trombózis és szövődményeinek megelőzése, valamint a trombózissal kapcsolatos halálozás és megbetegedések csökkentése. A NATT szeretné, ha a betegek is bekapcsolódnának. Honlapjuk a www.nattinfo.org.

Kifejlesztés alatt álló gyógyszerek

Bár jelenleg a kumarinok (warfarin stb.) az egyetlen szájon át szedhető vérhígító, számos szájon át szedhető vérhígító van a fejlesztés és tesztelés különböző szakaszaiban (jelenleg a warfarin az egyetlen szájon át szedhető vérhígító az Egyesült Államokban). A remény az, hogy e gyógyszerek közül néhányat biztonságosnak és hatékonynak találnak majd a vérrögök kezelésére, és elérhetővé válnak a betegek számára, beleértve az APLA-ban szenvedőket is.

Felhasznált rövidítések

• APLAs-antifoszfolipid antitestek

• DRVVT-dilute Russell viperaméreg idő

• DVT-deep vein thrombosis

• INR-International Normalized Ratio

• NATT-National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia

• PE-tüdőembólia

Footnotes

.