Antikoagulánsok: mire valók és kinek kell szednie őket

“Az aritmia miatt véralvadásgátlót kell szednie”. “De én már szedem az Adirót, és már régóta szedem. Ez az orvos és a beteg közötti beszélgetés nem szó szerinti, de bármelyik mai spanyolországi kardiológiai rendelőből származhatna.

Ez a november 18. az antikoagulált betegek napja. Spanyolországban közel egymillió ember szed véralvadásgátlót. Sokan közülük azért szedik ezeket, mert pitvarfibrillációban szenvednek, ami különösen gyakori ritmuszavar, ahogy öregszünk (80 év felett minden ötödik ember szenved tőle). A pitvarfibrilláció ötszörösére növeli a stroke kockázatát. Ennek a kockázatnak a csökkentésére véralvadásgátló gyógyszereket használnak.

A véralvadásgátló és trombocitaellenes gyógyszerek

A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére és kezelésére használt különböző gyógyszerek között vannak egyrészt a trombocitaellenes gyógyszerek, mint például az acetilszalicilsav, minden idők legnépszerűbb aszpirinje, másrészt a véralvadásgátlók, például a heparin injekciók, amelyeket tűszúrással, általában a hasüregbe adnak be.

Nem ugyanazok, mert nem ugyanúgy viselkednek, és ezért nem használhatók ugyanarra a célra. Gyakran hallottuk, hogy “vérhígító” gyógyszereknek nevezik őket.

A vérlemezkék és az alvadás

Amikor sebet kapunk, a vérlemezkék, amelyek a vörösvértestekhez hasonlóan úsznak a vérben, de sokkal kisebbek, aktiválódnak és összetapadnak, hogy dugót képezzenek. Azokat a gyógyszereket, amelyek megakadályozzák, hogy a vérlemezkék ilyen aggregátumokat képezzenek, vérlemezke-gátlóknak nevezzük.

Ha csak vérlemezkék oldódnának fel a vérben, ezek az ideiglenes dugók nagyon könnyen letörnének, és újra véreznénk. Ezeket egyfajta hálóval kell a helyükön tartani, amely a vérlemezkékre épül, és nagyobb stabilitást ad nekik. Ez a háló alvadási fehérjékből áll. Azokat a gyógyszereket, amelyek beavatkoznak ezekbe a fehérjékbe, véralvadásgátlóknak nevezzük.

Trombózis

Amikor a vérlemezkék és az alvadási fehérjék helytelenül felhalmozódnak a keringésben, és akadályozzák a véráramlást, ezt trombózisnak nevezzük. A trombózist leegyszerűsítve két mechanizmus okozza:

• Mert az artériákban lévő ateróma plakkok megrepednek, és a vérlemezkék trombuszt képeznek a plakk tetején, mintha az egy seb lenne. Az artériás trombózisok zsírlerakódásokból alakulnak ki azoknál az embereknél, akiknek szív- és érrendszeri kockázati tényezőik vannak, például cukorbetegség, dohányzás, magas vérnyomás, magas koleszterinszint vagy veseelégtelenség. Ezek a lerakódások felszakadhatnak a vérnyomás emelkedése miatt, vagy azért, mert a cukorbetegség és a dohány összetevői miatt begyulladnak.
• Mert a vér olyan területeken kering, ahol visszaduzzad, lassan kering vagy stagnál, például a visszérbetegek tágult és duzzadt vénáiban. Ezek a trombusok letörhetnek és a vénákon keresztül visszakerülhetnek a szívbe. Ha már ott vannak, továbbhaladhatnak a tüdőartériákba, és a tüdőkeringés elzárásával tüdőembóliát okozhatnak. A vénás trombózis összefügg az elhízással, a mozgásszegény életmóddal, a rákos megbetegedésekkel vagy olyan gyógyszerekkel, mint a fogamzásgátlók.

Patriális fibrilláció

Meg kell jegyezni, hogy a pitvarfibrillációban szenvedőknél a vér megrekedhet a szívben. Ezt a szívritmuszavart elsősorban az öregedés, a magas vérnyomás és a cukorbetegség okozza, de többek között pajzsmirigyzavarok, izgató gyógyszerek vagy alkohol is okozhatja.

Ezek a trombusok a bal pitvarban keletkeznek, és ebből a szívüregből az artériákon keresztül az agyi keringésbe vándorolhatnak, stroke-ot, azaz az agyi véráramlás megszakadását okozva. Körülbelül minden harmadik agyvérzés oka a pitvarfibrilláció, és az e ritmuszavar okozta agyvérzések általában súlyosabbak és rokkantságot okoznak.

A pitvarfibrilláció antikoaguláns kezelése

A pitvarfibrillációban a trómák azért alakulnak ki, mert a vér megreked a bal pitvarban, amely a ritmuszavar miatt elveszíti ürítési képességét. A vénás trombózisokat és a pitvarfibrilláció okozta trombózisokat véralvadásgátlókkal lehet megelőzni.

A rendelkezésre álló véralvadásgátlók injekcióban adhatók, mint például a heparinok, de vannak olyanok is, amelyeket tabletta formájában lehet bevenni, mint például az acenokumarol vagy a warfarin. Ez a két gyógyszer már évek óta ismert, és Spanyolországban különösen elterjedt az acenokumarol, közismertebb kereskedelmi nevén a Sintrom használata. Vannak más új antikoagulánsok is, az úgynevezett közvetlen hatású antikoagulánsok, amelyek a rivaroxaban, a dabigatran, az apixaban és az edoxaban.

Atherotrombózis vagy az ateróma plakkok rupturája miatt kialakuló artériás trombózisokat úgy kezelik, hogy megakadályozzák, hogy a vérlemezkék trombusképződést kezdeményezzenek. Így kezdődik például az akut szívinfarktus. Ezekben az esetekben olyan trombocitaaggregáció-gátló szereket alkalmazunk, mint például az Adiro kereskedelmi néven ismert aszpirin, a klopidogrél, a prasugrel vagy a ticagrelor. A nem pitvarfibrilláció okozta stroke szintén kezelhető vérlemezke-ellenes gyógyszerekkel.

A pitvarfibrilláció okozta stroke megelőzésére azonban a vérlemezke-ellenes gyógyszerek nem bizonyultak hatékonynak. A vénás trombózis és a pitvarfibrilláció okozta trombózis egyetlen hatékony kezelése a véralvadásgátlók. Sok beteg kérdezi tőlem, hogy miért van szükségük véralvadásgátlóra, ha már szednek aszpirint, és a magyarázat a következő: az aszpirin nem véd a pitvarfibrilláció okozta stroke ellen.

Az antikoagulánsok és a vérzések

A kezelések nem kívánt hatásaként vérzéseket szenvedhetünk, mivel megváltoztatjuk szervezetünk természetes védekező mechanizmusait, hogy megvédje magát a vérzés ellen. Ha ezeket a gyógyszereket szedjük, és emésztőrendszeri fekélyünk van, akkor például emésztőszervi vérzést szenvedhetünk.

Az alkoholfogyasztás, a rosszul szabályozott vérnyomás vagy a fájdalomcsillapítók (ibuprofen, dexketoprofen stb.) túlzott mértékű szedése olyan tényezők, amelyek kedveznek a vérzésnek, és amelyeket ellenőrizhetünk. Az alkoholfogyasztásunkat nullára csökkenthetjük. A vérnyomásunk ellenőrzésének javítása a vérnyomásunk mérésén és a velünk való konzultáción múlik, hogy a kezelésünket kiigazíthassuk. Végül a fájdalomcsillapítás érdekében szedhetünk fájdalomcsillapítókat, például paracetamolt, és lehetőség szerint kerüljük a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését, különösen a háziorvosunk tudta nélkül.

A vérzések közül a magas halálozási aránya miatt messze a legsúlyosabb az agyi vagy intrakraniális vérzés. Az egyéb vérzések általában kisebbek, mint például a kisebb orrvérzések, vagy a véletlen vágásokból eredő vérzések, például borotválkozáskor vagy konyhai eszközök, szerszámok stb. használatakor.

Ez az oka annak, hogy minden esetben gondosan mérlegelni kell a kezelések kockázatait és előnyeit. Ennek érdekében az orvosok bizonyos számítási eszközökkel próbálják megbecsülni a vérzés és a trombózis kockázatát. A korábbi trombózisra, például stroke-ra vagy szívinfarktusra, vagy bizonyos kockázati tényezőkkel járó pitvarfibrilláció jelenlétére is támaszkodunk.

Közvetlen hatású antikoagulánsok kontra acenokumarol

A közvetlen hatású antikoagulánsok (rivaroxaban, dabigatran, apixaban és edoxaban) más mechanizmusúak, mint az acenokumarol, ezért számos előnyük van. Adagolásuk kényelmesebb, nem igényel rutinszerű ellenőrzést, és kevesebb kölcsönhatásuk van a gyógyszerekkel és bizonyos élelmiszerekkel, így hatásuk kiszámíthatóbbá válik. A stroke megelőzésében is hatékonyabbnak bizonyultak, kedvező biztonsági profil mellett, különösen azért, mert felére csökkentik az intrakraniális vérzés kockázatát, amely a legveszélyesebb, mert magas halálozást okoz.

Ezért pitvarfibrillációban a különböző tudományos társaságok a hagyományos Sintromot megelőzve első vonalbeli gyógyszereknek tekintik őket. Csak mechanikus billentyűprotézissel rendelkező betegeknél, reumás mitrális billentyűbetegségben és nagyon súlyos veseelégtelenség esetén ellenjavallt. Minden más esetben szinte mindig a közvetlen hatású antikoagulánsok lennének az első választás. A Spanyol Gyógyszer- és Egészségügyi Termékek Ügynökségének (Aemps) terápiás pozícionálási jelentése azonban bizonyos esetekre korlátozza alkalmazásukat.

Az egyes autonóm közösségek emellett eltérő vízumot dolgoztak ki. Egy dokumentum, amelyet ki kell tölteni, hogy bizonyos követelmények teljesülnek-e ahhoz, hogy ne írják fel a Sintromot. Ez olyan egyenlőtlenségeket okoz a régiók között, amelyeket a különböző orvosi és betegtársaságok évek óta elítélnek. Vénás tromboembóliás betegségben is választandóak; Spanyolországban azonban e célból nem támogatják alkalmazásukat.

A pitvarfibrilláció legjobb rendelkezésre álló terápiás lehetősége ezért az orális antikoaguláció, lehetőleg közvetlen hatású antikoagulánsokkal, és soha nem aszpirinnel vagy más trombocitaellenes gyógyszerekkel.