Aorta merevsége független prediktora a teljes okozati és kardiovaszkuláris halálozásnak hipertóniás betegeknél

A szív- és érrendszeri betegségek, amelyek továbbra is a vezető halálok a fejlett országokban, nem teljesen a klasszikus kockázati tényezőkkel jelennek meg. A fokozott artériás merevség növelheti a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást a szisztolés vérnyomás (SBP) emelkedése miatt, ami növeli a bal kamrai utóterhelést, és a diasztolés vérnyomás (DBP) csökkenése miatt, ami megváltoztatja a koszorúérperfúziót.12 A legtöbb epidemiológiai vizsgálat az SBP-t a stroke és a koszorúér-betegség erősebb kockázati tényezőjeként emelte ki, mint a DBP-t.345678910 A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az átlagos vérnyomástól (MBP) függetlenül a brachiális pulzusnyomás (PP) a koszorúér-betegség,5678910 a stroke,4 és a kardiovaszkuláris események erős meghatározója volt hipertóniás betegeknél és az általános populációban.5678910 . A brachiális PP szintén erős független meghatározója a myocardialis infarktus utáni ismétlődő eseményeknek csökkent bal kamrai funkciójú betegeknél,11 a szívelégtelenség kockázatának időseknél,12 és a teljes halálozásnak az általános populációban891013 . Továbbá egy keresztmetszeti vizsgálatban14 kimutatták, hogy az aorta pulzushullámsebessége (PWV) összefügg a Framingham-egyenletek alapján számított kardiovaszkuláris kockázattal.

Ezek ellenére még nem bizonyított, hogy az artériás merevségnek, amely a PP egyik fő meghatározója, van-e független prognosztikai jelentősége a teljes és kardiovaszkuláris halálozás szempontjából.15 Legjobb tudomásunk szerint mindössze 3 vizsgálat161718 tett kísérletet arra, hogy meghatározza az artériás merevség hatását a túlélésre. De Simone és munkatársai16 arról számoltak be, hogy 294 hipertóniás betegnél a stroke volume/PP arány, a teljes artériás compliance indexe, a kardiovaszkuláris események független előrejelzője volt, de a kardiovaszkuláris halálozásé nem, miután a klasszikus rizikófaktorokat korrigálták. Blacher és munkatársai1718 független kapcsolatot figyeltek meg az artériás merevség (amelyet vagy a karotisz inkrementális rugalmassági modulusából, vagy az aorta PWV-ből becsültek) és a teljes és kardiovaszkuláris halálozás között végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Az utóbbi vizsgálatok1718 azonban egy speciális, magas halálozási kockázatú populációra vonatkoztak, és az artériás merevség és az össz- és kardiovaszkuláris halálozás közötti közvetlen kapcsolat megállapítása alacsonyabb kockázatú hipertóniás betegeknél még váratott magára.

Az artériás merevség nagy populációkban noninvazív módon értékelhető a PWV mérésével, amely egyszerű és reprodukálható módszer.19202122 A Moens-Korteweg-egyenlet119 szerint a PWV, amely a rugalmassági modulus négyzetgyökével függ össze, a merevebb artériákban emelkedik. Az aorta és a centrális artériák rugalmas tulajdonságai a szisztémás artériás impedancia fő meghatározói, és az aorta és az aortoiliák mentén mért PWV a klinikailag leginkább releváns. Jelen tanulmányban azt a hipotézist vizsgáltuk, hogy az aorta merevsége a kardiovaszkuláris és összhalálozás előrejelzője hipertóniás betegeknél, miután a klasszikus kardiovaszkuláris kockázati tényezőket kontrolláltuk.

Módszerek

Alanyok és a vizsgálat felépítése

A kohorszba azok az 1980 egymást követő beteg tartozott, akik 1980 áprilisa és 1996 decembere között a Hôpital Broussais hipertónia ambulanciáján jelentek meg, és akiknél az artériás merevséget PWV-vel határozták meg. Közülük 483 beteget kezeltek legalább 1 vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel a PWV-mérés időpontjában. A többieket a kezelés előtt klinikai és biológiai vizsgálatra utalták. A demográfiai adatokat a kardiovaszkuláris rizikófaktorok és a korábbi események részleteivel együtt a PWV-mérés napján gyűjtötték be. A cukorbetegséget és a hiperkoleszterinémiát korábbi diagnózis, illetve orális hipoglikémiás szer vagy koleszterinszint-csökkentő szer alkalmazása jelezte. A dohányzási státuszt úgy határozták meg, hogy jelenleg vagy korábban dohányzott, illetve soha nem dohányzott.

A nővér kézi vérnyomásmérővel mérte a jobb karon fekve a vérnyomást. A 10 perces pihenőidő után háromszor mértek nyomást, és az utolsó két mérés átlagát számították ki. Az SBP és DBP meghatározásához az első és az ötödik Korotkoff-fázist használták. Az átlagos BP-t a DBP + .

PWV mérése

A PWV-t a leszálló thoracoabdominális aorta mentén mértük a korábban közzétett és validált lábtól lábig sebesség módszerrel.2022 Röviden, a hullámformákat transzkután nyertük az arteria carotis communis és a jobb combartéria felett, és a két hullámforma lábai között mértük az időkésést (t). A hullámok által megtett távolságot (D) a 2 felvételi hely között mért távolsághoz hasonlítottuk. A PWV-t a PWV=D (méter)/t (másodperc) képletben számították ki.2022 A PWV éves átlagértékei nem változtak a vizsgálati időszak alatt, ami kizárta, hogy a kapott értékekre jelentős idő- vagy populációs rekrutációs hatás lenne.

Mortalitás

A követéses vizsgálati időszak 1996. december 31-én ért véget (átlagos követési idő 9,3 év). Az elhunyt alanyokat az Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiques által rendelkezésre bocsátott francia halálozási nyilvántartásokból azonosították. A kohorsz tagját akkor tekintették elhunytnak, ha a személy keresztneve, vezetékneve, neme, születési helye és ideje megegyezett az Institut National d’Etudes Economiques halálozási nyilvántartásában a követési időszak alatt szereplő személlyel. Ezt a halotti bizonyítványok megerősítették. A nem teljes egyezéssel rendelkező személyekkel (n=42) telefonos interjú vagy a háziorvosukon keresztül vettük fel a kapcsolatot, és egyikük sem halt meg. Az összes többi alany a követési időszak végén élőnek minősült. Ezen eljárás alapján kohorszunk 107 alanya halt meg a követési időszak alatt. A halál okát ezután az INSERM SC8 által megadott halotti bizonyítványokból kódoltuk. A halál okait a betegségek nemzetközi osztályozása (kilencedik revízió) szerint kódoltuk.

Adatok elemzése

A PWV-vel összefüggő teljes és kardiovaszkuláris halálozás relatív kockázatának becslésére logisztikus regressziós elemzést használtunk.23 A PWV (önkényesen 5 m/s-ban rögzített) növekedése esetén a követés során bekövetkező kimeneti esemény bekövetkezésének korrigált relatív kockázatát esélyhányadosként (OR) becsültük. A korrigált OR-t a kimeneti események logisztikus regressziójának β-koefficiensének antilogaritmusaként számították ki. A korrigált VAG becslések körüli 95%-os konfidenciaintervallumot (CI) az antilogaritmus (β±1,96 SE) képlettel kaptuk, ahol az SE a β standard hibája. A VAG-ok hasonló számításait végeztük el az életkor 10 éves növekedése, a vérnyomás 10 mm Hg-os növekedése és a szívfrekvencia (HR) 10 bpm-es növekedése esetén. Annak biztosítására, hogy a PWV és egy adott kimenetel között megfigyelt összefüggést ne zavarja meg a klasszikus kockázati tényezők jelenléte, többváltozós logisztikus regressziós modellt használtunk, amely magában foglalta az összes olyan kardiovaszkuláris kockázati tényezőt, amely az egyváltozós elemzésben szignifikánsan összefüggött a halálozással. Mivel az artériás merevség a PP (és az SBP) egyik fő meghatározója, a PWV-t is tartalmazó többváltozós modellt összehasonlítottuk a PP-t vagy az SBP-t is tartalmazó modellekkel.

Eredmények

Minden okból bekövetkező halálozás

A populáció jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A teljes populációban 107 halálos kimenetelű esemény fordult elő. A PWV szignifikánsan összefüggött a teljes halálozással a logisztikus regressziós elemzés egyváltozós modelljében (2. táblázat). A PWV kiigazítására szolgáló klasszikus kockázati tényezők kiválasztása a logisztikus regresszióelemzés egyváltozós modelljével ebben a kohorszban a teljes halálozásra gyakorolt hatásuk alapján történt. A korábbi kardiovaszkuláris betegség, az életkor, a PP, az SBP, a HR és a cukorbetegség szignifikánsan összefüggött a teljes halálozással (2. táblázat), míg a nem, az MBP, a DBP, a dohányzás és a hiperkoleszterinémia nem.

A logisztikus regresszióelemzés többváltozós modelljében a PWV szignifikánsan összefüggött a teljes halálozással, függetlenül a korábbi kardiovaszkuláris betegségtől, az életkortól, a HR-től és a cukorbetegségtől (1. modell, 3. táblázat). Ezzel szemben a PP (vagy SBP) nem állt szignifikánsan és függetlenül kapcsolatban a halálozással (2. és 3. modell, 3. táblázat). Hasonló eredményeket figyeltek meg, amikor külön elemzést végeztek csak a férfiak esetében. A nők esetében az alacsony halálozási arány miatt az elemzés nem volt lehetséges.

A PWV szignifikánsan magasabb volt a kiinduláskor vérnyomáscsökkentőt szedő betegeknél, mint a kezeletlen betegeknél (11,79±3,64 versus 11,39±3,27 m/s, P=0,02). Ez a különbség azonban csak marginális volt (+3,5%), és nem befolyásolta a PWV és a teljes halálozás közötti kapcsolatot. Valójában, amikor az eredeti szűréskor alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezelést (igen/nem) bevonták a logisztikus regressziós elemzés többváltozós modelljébe, a korábbi kardiovaszkuláris betegség, az életkor és a HR mellett, a PWV 5 m/s-os növekedésének OR értéke 1,39 (95% CI, 1,07-1,81; P=0,02) volt a teljes halálozás tekintetében. Ez az érték hasonló a 3. táblázatban szereplő értékhez, amelyet a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adásának figyelembevétele nélkül kaptunk.

A belépésekor korábbi kardiovaszkuláris eseményekkel nem rendelkező 1798 betegnél a PWV szignifikánsan előre jelezte a teljes halálozást. Valóban, az egyváltozós elemzésben a PWV 5 m/s-os növekedésének OR értéke 1,79 (95% CI, 1,45-2,14; P<0,001) volt ebben az alcsoportban.

Kardiovaszkuláris halálozás

A 107 halálos kimenetelű esemény közül 46 volt kardiovaszkuláris eredetű, beleértve 19 koszorúér-betegségből eredő halálesetet és 17 halálos kimenetelű stroke-ot. A 10 egyéb halálos kardiovaszkuláris eseményt a következőképpen kódolták a halotti bizonyítványokban: pangásos szívelégtelenség (n=3), tüdőembólia (n=2), magas vérnyomás (n=1), mikrovaszkuláris betegséggel járó cukorbetegség (n=1), hipotenzió (n=1) és vírusos myocarditis (n=1).

A PWV a logisztikus regressziós elemzés egyváltozós modelljében jelentősen összefüggött a kardiovaszkuláris halálozással (4. táblázat). A klasszikus rizikófaktorok kiválasztása a PWV kiigazításához a kardiovaszkuláris halálozásra gyakorolt hatásuk alapján történt ebben a kohorszban, a logisztikus regressziós elemzés egyváltozós modelljeiben. A korábbi szív- és érrendszeri betegség, az életkor, a PP, az SBP és a cukorbetegség szignifikánsan összefüggött a teljes halálozással (4. táblázat), míg a nem, az MBP, a DBP, a HR, a dohányzás és a hiperkoleszterinémia nem.

A logisztikus regresszióelemzés többváltozós modelljében a PWV szignifikánsan összefüggött a szív- és érrendszeri halálozással, függetlenül a korábbi szív- és érrendszeri betegségtől, az életkortól és a cukorbetegségtől (1. modell, 5. táblázat). Ezzel szemben a PP csak marginálisan (P=0,06) volt kapcsolatban a kardiovaszkuláris mortalitással (2. modell, 5. táblázat). Az SBP szignifikáns és független összefüggést mutatott a kardiovaszkuláris halálozással (3. modell, 5. táblázat). Hasonló eredményeket figyeltek meg, amikor külön elemzést végeztek csak a férfiak esetében. A nőknél az alacsony halálozási arány miatt az elemzés nem volt lehetséges.

Amikor az eredeti szűréskor alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezelést (igen/nem) bevonták a logisztikus regressziós elemzés többváltozós modelljébe, a korábbi kardiovaszkuláris betegség és az életkor mellett a PWV 5 m/s-os növekedésének OR értéke 1,40 (955 CI, 1,08-1,80; P=0,01) volt a kardiovaszkuláris halálozásra. Ez az érték hasonló az 5. táblázatban szereplő értékhez, amelyet a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adásának figyelembevétele nélkül kaptunk.

A belépésekor korábbi kardiovaszkuláris eseményekkel nem rendelkező 1798 betegnél a PWV szignifikánsan előre jelezte a kardiovaszkuláris halálozást. Sőt, az egyváltozós elemzésben a PWV 5 m/s-os növekedésének OR értéke 1,60 volt (95% CI, 1,12-2,13; P=0,011).

Diszkusszió

A jelen tanulmány az első, amely közvetlen kapcsolatot mutat ki az aorta merevsége és a mortalitás között egy nagy hipertóniás betegcsoportban. A PWV ugyanis a korábbi kardiovaszkuláris betegség, az életkor és a cukorbetegség korrekcióját követően független összefüggést mutatott a teljes és kardiovaszkuláris halálozással.

A mi csoportunk489 és mások5671011 korábban már beszámoltak a brachiális PP, az artériás merevség indirekt indexe és a teljes vagy kardiovaszkuláris halálozás közötti pozitív független összefüggésről. Ezek a vizsgálatok azonban csak közvetett érveket szolgáltattak az artériás merevségnek a halálozásra gyakorolt hatására. A PP-t ugyanis az SBP és a DBP alapján számították ki, mindkettőt vérnyomásmérővel mérték az arteria brachialis helyén. A centrális és perifériás artériák közötti fiziológiás PP-erősítés miatt113242525262728 a brachiális PP nem feltétlenül tükrözi az aorta PP-jét, amely befolyásolja a bal kamrai utóterhelést és a koszorúér perfúziót. Ezenkívül az artériás merevségtől eltérő tényezők is befolyásolhatják a PP értékét, mint például a HR, a szív kontraktilitása és a vénás nyomás.11326 Így a brachiális PP csak az artériás merevség helyettesítő indexe.

A magas vérnyomás kezelésére vonatkozó nemzetközi irányelvek15 szerint hasznos lenne kimutatni, hogy az artériás merevségnek van-e független prognosztikai jelentősége a mortalitás szempontjából. Az elmúlt 20 évben a technológiai fejlődés lehetővé tette, hogy az artériás merevséget egyszerű, nem invazív módszerekkel meghatározzák és epidemiológiai vizsgálatokban használják. A közelmúltban kimutatták az artériás merevség független hatását a túlélésre a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél,1718 egy nagyon specifikus, magas halálozási kockázatú populációban. Ezt nem mutatták ki alacsonyabb kockázatú hipertóniás betegeknél,16 valószínűleg az ebbe a kohorszba bevont betegek kis száma miatt. Így az artériás merevség és az össz- és kardiovaszkuláris halálozás közötti közvetlen összefüggést még nem sikerült meghatározni a hipertóniás betegek nagy populációjában.

A jelen vizsgálat egyértelműen azt mutatja, hogy az artériás merevség segíthet az egyéni kockázat értékelésében az egyetemi kórház járóbeteg-rendelőjében rendszeresen jelentkező hipertóniás betegeknél. Mivel a populációs csoport az eredeti szűréskor csak enyhén hipertóniás volt, és a kisebbség ekkor antihipertenzív kezelésben részesült, joggal feltételezhetjük, hogy az eredmények a populáció egészére vonatkozhatnak. Az aorta merevségének független előrejelezhetősége számszerűsíthető a vizsgált populációban: a PWV 5 m/s-os növekedésének OR értéke 1,34 az összmortalitásra (3. táblázat) és 1,51 a kardiovaszkuláris mortalitásra (5. táblázat). A logisztikus regressziós elemzés egyváltozós modelljeiben a PWV 5 m/s-os növekedése miatti megnövekedett halálozási kockázat megegyezik a 10 éves öregedés kockázatával (2. és 4. táblázat).

A megnövekedett PWV és a kardiovaszkuláris mortalitás közötti összefüggést több mechanizmus is magyarázhatja.123456789101112 Az artériás merevség a késői szisztoléban a visszavert hullámok korai visszatérésének oka, ami növeli a centrális pulzusnyomást és a kamra terhelését, csökkenti az ejekciós frakciót és növeli a szívizom oxigénigényét.1 Az artériás merevség normotenzív és hipertóniás betegeknél összefügg a bal kamrai hipertrófiával.429 A bal kamrai hipertrófia a pangásos szívelégtelenség és a kardiovaszkuláris események ismert kockázati tényezője.30 Az SBP emelkedése, amely növeli a bal kamrai utóterhelést és a szívizommunkát, valamint a DBP csökkenése, amely csökkenti a koszorúérperfúziót, szubendocardialis ischaemiát eredményez.131 Az artériás merevség korrelál az ateroszklerózissal,3233 valószínűleg a ciklikus stressznek az artériás falvastagságra gyakorolt hatásán keresztül.2834

Mivel az 1980-asok közül 483 beteget a PWV-mérés idején vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kezeltek, a betegek vérnyomása és PWV-szintje alacsonyabb lehetett, mint kezelés nélkül. Így a PWV-nek a teljes populációban megfigyelt prediktív értéke nem feltétlenül érvényes erre az alcsoportra. Amikor azonban a 3. táblázat logisztikus regressziós elemzésének többváltozós modelljéhez hozzáadták a vérnyomáscsökkentő kezelést, a PWV 5 m/s-os növekedésére vonatkozó független OR szignifikáns maradt, és hasonló értékű, mint az eredeti modellben mind az összes okból bekövetkező, mind a kardiovaszkuláris halálozás tekintetében.

A 182 betegből álló alcsoport az 1980-asok között, akiknek a PWV kiindulási vizsgálatakor kardiovaszkuláris betegségük volt, torzítást okozhatott a PWV prediktív erejének meghatározásában a teljes populációban, különösen a belépésekor korábbi kardiovaszkuláris betegséggel nem rendelkező betegek esetében, még a korábbi kardiovaszkuláris betegségre való kiigazítás után is a többváltozós elemzésben. Ezért újraelemeztük az 1798 betegből álló, a belépéskor korábbi kardiovaszkuláris betegséggel nem rendelkező alcsoportot. Ezeknek a betegeknek az egyváltozós elemzései azt mutatták, hogy az aorta PWV továbbra is szignifikánsan előrejelzi a kardiovaszkuláris és az összes okból bekövetkező halálozást.

Amint az várható volt, szignifikáns egyváltozós összefüggéseket figyeltünk meg a kardiovaszkuláris halálozás és a korábbi kardiovaszkuláris betegség, életkor, PP, SBP és cukorbetegség között, a korábbi kardiovaszkuláris betegség prediktív erejének túlsúlya mellett.35 Az MBP és a kardiovaszkuláris halálozások közötti egyváltozós összefüggés hiánya nem volt váratlan, mivel a jelen kohorszba csak a magas vérnyomás miatt beutalt betegek tartoztak, így csökkentve az MBP-értékek tartományát. A DBP kardiovaszkuláris halálozásra vonatkozó prognosztikai értékének hiánya szintén nem volt váratlan a jelen kohorszban. Korábbi tanulmányok1035 ugyanis pozitív összefüggésről számoltak be a kardiovaszkuláris halálozás és a DBP között 60 éves kor előtt, ezt követően pedig negatív összefüggésről. Így a jelen vizsgálat eredményei aláhúzzák a PP domináns szerepét az MBP-vel szemben, ahogyan azt korábban publikálták.89

A jelen kohorszban az artériás merevség független előrejelző erővel rendelkezett a teljes és a kardiovaszkuláris halálozás tekintetében, míg a PP nem volt szignifikáns és független kapcsolatban a teljes halálozással (3. táblázat), és csak marginálisan volt kapcsolatban a kardiovaszkuláris halálozással (5. táblázat). A PWV erősebb független prediktív értéke patofiziológiai megfontolásokkal magyarázható (PP felerősödése, a PP meghatározó tényezőinek sokasága), amint azt fentebb láttuk. Ezenkívül a PP független prediktív értékének hiánya a jelen kohorsznak a korábban publikáltakhoz képest kisebb méretével4891036 és/vagy a mi hipertóniás populációnk alacsonyabb mortalitási arányával magyarázható, mint a károsodott bal kamrai funkciójú betegek11 vagy az idős betegek esetében36 . Mindazonáltal a jelen tanulmány azt mutatja, hogy a merevség közvetlen mérése nagyobb segítséget nyújthat az egyéni kockázat megítélésében, mint egy közvetett index (PP) egy egyetemi kórház ambulanciáján rendszeresen részt vevő hipertóniás betegek kohorszában.

Azt a következtetést vontuk le, hogy az aorta merevsége szignifikánsan összefügg az összes okból bekövetkező és a kardiovaszkuláris halálozás kockázatával esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél. Az aorta merevségének mérése még a klasszikus rizikófaktorok figyelembevétele után is megőrzi előrejelző erejét a teljes és a kardiovaszkuláris halálozás tekintetében.

Lábjegyzetek