Aorta-szűkület és nem szívsebészeti műtétek

Abstract

Goldman és munkatársai 1977-ben a súlyos aorta-szűkületet a nem szívsebészeti műtétek perioperatív szívszövődményeinek kockázati tényezőjeként azonosították.1 Továbbá hangsúlyozták, hogy ezt a kockázatot jelentősen növeli az egyidejűleg fennálló szívelégtelenség és ritmuszavarok jelenléte. A National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths több közelmúltbeli jelentésben is aggodalmát fejezte ki a műtéten átesett aorta-szűkületes betegek értékelésével és kezelésével kapcsolatban. Az Egyesült Királyságban az aortaszűkület leggyakrabban degeneratív betegség, amelynek előfordulási gyakorisága a hosszabb életkorral egyre nő; gyakran fordul elő jelentős társbetegségekkel rendelkező betegeknél. Az állapotot gyakran nem ismerik fel a halál beállta előtt, és a post mortem adatok szerint az élet végi incidencia 1%. Az aortaszűkület már születéskor is jelen lehet; a veleszületett fejlődési rendellenességek nyilvántartási adatai szerint az élve születéskori incidencia ∼0,1%.

Etiológia

Az izolált aorta-szűkület, mely nem jár együtt mitrális billentyűbetegséggel, gyakoribb férfiaknál, mint nőknél, és ritkán reumás eredetű.

Degeneratív meszes aorta-szűkület

Ez ma az aorta-szűkület leggyakoribb formája az Egyesült Királyságban, és általában 70 éves kor felett fordul elő. A mechanikai terhelés idővel a korábban normális háromlevelű billentyű progresszív fibrózishoz és meszesedéséhez vezet. Ez felgyorsulhat, ha a billentyűnek egyenlőtlen méretű bütykei vannak, vagy bizonyos fokú commissurális fúzióval rendelkezik. Kezdetben ez a folyamat “szklerózisnak”, azaz a billentyűlebenyek szabálytalan megvastagodásának területeinek látszik, anélkül, hogy a bal kamrai kiáramlást akadályozná. Ez a betegség korai formája, amely szűkületig fejlődhet. A degeneratív meszes aorta-szűkület a koszorúér-betegség számos kockázati tényezőjével, például cukorbetegséggel, hiperkoleszterinémiával, dohányzással és magas vérnyomással jár együtt. A krónikus hemodializált betegeknél különösen magas az előfordulása (10%).

Kongenitális bicuspidális aortabillentyű

A bicuspidális aortabillentyű a leggyakoribb veleszületett szívfejlődési rendellenesség (∼2% az általános populációban). A rendellenes billentyűszerkezet – három helyett két levéllel – turbulens áramláshoz vezet, ami viszont fibrózist, meszesedést és a nyílás szűkülését eredményezheti másodlagos trauma következtében. Leggyakrabban az élet negyedik-hatodik évtizedében okoz tüneteket. A <70 éves korú betegek 50%-ánál, de a >70 éves korúaknak csak 25%-ánál van szükség aortabillentyűműtétre szűkület miatt.

Patofiziológia

A normális aortabillentyű-terület (AVA) 2,6-3,5 cm2 felnőtteknél. Haemodinamikailag jelentős obstrukció lép fel, amint az AVA megközelíti az 1,0 cm2 -t. A bal kamra kezdetben hipertrófiával reagál a növekvő obstrukcióra. Ez lehetővé teszi számára, hogy a billentyűn keresztüli nyomásgradienst tágulás vagy a szívteljesítmény csökkentése nélkül fenntartsa. Az obstrukció növekedésével azonban a hipertrófia káros következményei jelentkeznek. A hipertrófiás kamra egyre merevebbé válik, ami csökkent compliance mellett diasztolés diszfunkciót okoz. Következésképpen a bal kamrai töltés a pitvari összehúzódástól függővé válik, és a pitvari szisztolé a szokásos 20% helyett 40%-kal járul hozzá a bal kamrai végdiasztolés térfogathoz. A bal pitvar hipertrófiát végez a bal kamrai töltés fenntartása érdekében. A szinuszritmus megőrzése létfontosságúvá válik a szívteljesítmény fenntartásához.

A bal kamra oxigénigénye megnő a megnövekedett izomtömeg és a megnövekedett bal kamrai szisztolés nyomás (és ezáltal a bal kamrai falfeszültség) miatt. A szívizom oxigénellátása csökken a viszonylag alacsony aortanyomás és a megnövekedett bal kamrai diasztolés nyomás miatt, amely a csökkent kamrai compliance-t tükrözi. Az oxigénellátás és -igény közötti eltérés magyarázza, hogy az aorta-szűkületben szenvedő betegek miért kapnak anginát annak ellenére, hogy a koszorúerek normálisak. A kamra nagyon érzékennyé válik az előterhelés változásaira, függ a szinuszritmus fenntartásától, és fogékony az iszkémiára, különösen, ha az artériás nyomás csökken. Végül a szívteljesítmény, a lökettérfogat és így a billentyűn keresztüli nyomásgradiens csökken. A bal kamra tágulása a betegség késői szakaszában következik be.

A betegség természetes lefolyása egy hosszú tünetmentes látens időszak, amelyet a jellegzetes tünetek megjelenése követ. Ha az elzáródás nem szűnik meg, az angina vagy a syncope kialakulása után az átlagos túlélés 2-3 év, pangásos szívelégtelenség kialakulásával pedig csak 18 hónap.

Értékelés

Tünetek

Az aorta-szűkületnek három kardinális tünete van; angina, syncope és dyspnoe. A tünetek azonban nem korrelálnak jól a szűkület súlyosságával, és egyes betegek kis billentyűterülettel tünetmentesek lehetnek.

Az angina úgy alakul ki, hogy a szívizom oxigénigénye meghaladja a hipertrófiás izom ellátását. A kritikus aorta-szűkületben szenvedő betegek kétharmadánál jelen van, akiknek fele jelentős koszorúér-betegségben szenved. Az aorta-szűkületben szenvedő betegeknél a syncope pontos patofiziológiai mechanizmusa nem világos. A viszonylag állandó szívteljesítményű betegeknél azonban az állás vagy a testmozgás által támasztott fokozott kardiovaszkuláris igénybevétel az agyi perfúzió csökkenését eredményezi, ami ájulás vagy “szürkülés” formájában jelentkezik. A nyugalomban jelentkező rohamok önkorlátozó pitvari vagy kamrai ritmuszavarokhoz kapcsolódhatnak. A terheléses nehézlégzés, az ortopnoe, a paroxizmális éjszakai nehézlégzés és a tüdőödéma általában viszonylag későn alakul ki aortastenosisban, és a súlyosbodó pulmonalis vénás hipertóniát tükrözi.

Vizsgálat

Az aortastenosisban szenvedő betegek artériás pulzusa jellemzően lassan emelkedik és alacsony volumenű, súlyos esetekben pedig alacsony szisztolés és pulzusnyomással jár együtt. Enyhébb esetekben azonban, különösen a társuló aorta regurgitációval vagy nem engedékeny érágyú időseknél a szisztolés nyomás emelkedett, a pulzusnyomás pedig akár emelkedett is lehet. Jellemző lelet a karotisznyomás, és súlyos esetekben az apikális impulzus és a karotisznyomás közötti egyidejű tapintással késleltetést lehet kimutatni. Prekordialis izgalom érezhető, különösen kilégzés közbeni előrehajláskor. Jelenléte meglehetősen specifikus a súlyos aorta-szűkületre.

Az aorta-szűkület zöreje kemény, késői csúcspontú szisztolés zörej, amelyet a szív bázisánál, a második jobb bordaközi térben lehet a legjobban hallani. A karotiszokba és a szívcsúcsba sugárzik, ahol összetéveszthető a mitrális inkompetencia zörejével. A fizikai tünetek megváltoznak, ahogy a bal kamra meghibásodik, csökkentve az áramlást a szűkült billentyűn keresztül. A zörej kevésbé hallhatóvá válik, sőt eltűnik; a lassan emelkedő pulzus nehezebben észlelhető, ami a szűkület súlyosságának téves benyomásához vezethet.

Kutatások

A bal kamrai hipertrófia EKG-s bizonyítéka a súlyos aorta-szűkületben szenvedő egyének 85%-ánál jelen van. A hipertrófia előrehaladtával egyre gyakoribbá válik a T-hullám inverzió és az ST-szegment depresszió. Az egyéb EKG-leletek között szerepelhetnek az atrioventricularis és intraventricularis blokk különböző formái, amelyek az aortabillentyűből származó meszes infiltrátumoknak az interventricularis septumba és a szívvezető rendszerbe való kiterjedésének tulajdoníthatók.

A súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél a mellkasröntgenkép normális lehet, amíg a bal kamrai elégtelenség be nem következik. A szív mérete általában normális, a bal kamra határának és csúcsának lekerekítésével. Haemodinamikailag jelentős betegségben szenvedő felnőtteknél a billentyűk meszesedése jelen van, és az oldalsó felvételen látható, de legjobban fluoroszkópiával mutatható ki. Az aorta szűkület utáni tágulása nyilvánvaló lehet.

Echokardiográfiás értékelés

Az echokardiográfiát az aortabillentyű anatómiájának felmérésére, a szűkület súlyosságának osztályozására és a bal kamrai funkció értékelésére használják.2 Ennek az egyszerű, nem invazív vizsgálatnak a világos megértése megkönnyíti a pontos preoperatív értékelést.

A szűkület súlyosságának osztályozására a nyomásgradienst használó bármely technika hátránya, hogy a gradiens a billentyűn keresztüli áramlástól függ. Ennélfogva nagy áramlású állapotokban, például egyidejűleg fennálló aorta regurgitáció esetén a súlyosságot túlbecsülik. Amint a kamra a kritikus szűkület miatt kezd összeomlani, az értéket alulbecsülik. Az AVA echo segítségével történő mérésének legpontosabb módszere a kontinuitási egyenlet. Ez jól validált, és azon az elven alapul, hogy a bal kamrai kiáramlási traktusban a lökettérfogat megegyezik a szűkült billentyűnyíláson áthaladó térfogattal (további részletekért lásd a 2. ábrát).

Az aortaszűkületet leggyakrabban enyhe (AVA 1,2-1,8 cm2 , átlagos gradiens 12-25 mm Hg), mérsékelt (AVA 0,8-1,2 cm2 , átlagos gradiens 25-40 mm Hg), súlyos (AVA 0,6-0.8 cm2, átlagos gradiens 40-50 mm Hg), vagy kritikus (AVA <0,6 cm2, átlagos gradiens >50 mm Hg). Nem szabad elfelejteni, hogy a terület helyett a gradiens alapján történő osztályozás alulbecsüli a betegség súlyosságát, amint a bal kamra kezd elromlani.

A bal kamra szisztolés funkcióját a 2D-s echoképek szubjektív értékelése alapján normálisnak, illetve enyhén, közepesen vagy súlyosan károsodottnak minősítik. A bal kamra falvastagságát is mérik, a >1,0 cm-es diasztolés értékek hipertrófiát jelentenek.

A modern echokardiográfiával az aortabillentyűműtét előtt minden szükséges adatot meg lehet szerezni; így az angiográfia során nem kell az aortabillentyűt keresztezni, ami jelentős kockázatokkal járó manőver. Az angiográfia azonban >50 éves korú betegeknél még mindig javallott a koszorúér-betegség kizárása érdekében, mivel a koszorúér-bypass-graftot az aortabillentyűcsere idején lehet elvégezni.

Az aneszteziológiai kezelés alapelvei

Bár az aorta-szűkületes betegeknél fokozott a perioperatív kardiológiai események kockázata, viszonylag biztonságosan áteshetnek nem szívműtéten, feltéve, hogy az állapotot felismerik és megfelelő megfigyelést és kezelést alkalmaznak.3 A hipotenzió és a ritmuszavarok korai felismerése és kezelése alapvető fontosságú.

Preoperatív kezelés

A szűkület súlyosságának és a bal kamrai funkciónak a preoperatív echokardiográfiás értékelése rendkívül kívánatos. Hangsúlyozni kell, hogy még az ejekciós szisztolés zörejekkel rendelkező tünetmentes betegeknek is lehet jelentős aorta-szűkületük. Ezért, amennyiben lehetséges, még akkor is, ha ez a nem sürgős műtét elhalasztását jelenti, a betegeket műtét előtt echokardiográfiával kell vizsgálni. Ha ez nem lehetséges, a betegeket úgy kell kezelni, mintha legalább közepes súlyosságú elváltozásuk lenne. A korábbi echokardiográfiával rendelkező betegeknél figyelembe kell venni, hogy az aorta szklerózis a meszes szűkület korai formája, amely előrehaladhat, és hogy a szűkület jellemzően a billentyűterület ∼0,1 cm2 év-1 -es csökkenésével romlik. Ez azt jelenti, hogy a betegeknél indokolt lehet az ismételt vizsgálat, ha az utolsó echokardiogram óta >2 év telt el, vagy kevesebb, ha a tünetek előrehaladtak. Ezenkívül a gyenge balkamra-funkciójú betegek nem képesek nagy nyomásgradienst létrehozni a szűkült billentyűn keresztül.

A beteg teljes körű felmérése után megfelelő konzultációt kell folytatni az elsődleges sebészeti csapattal, a kardiológusokkal és szükség esetén a szívsebészekkel annak eldöntésére, hogy indokolt-e az aortabillentyűcsere a nem kardiológiai műtét előtt. Ha úgy döntenek, hogy a billentyűcsere nem indokolt, akkor az aneszteziológus az echokardiográfiás adatok alapján értékelheti a kockázatot. Ezt meg kell vitatni a beteggel, a családdal és az általános sebészeti csapattal, és megalapozott döntést lehet hozni a további eljárásról.

Perioperatív kezelés

Az aorta-szűkület patofiziológiája határozza meg a kezelés elveit. A gondos hemodinamikai monitorozás létfontosságú. A monitorozásnak arteriális katétert kell tartalmaznia a vérnyomás korai változásainak kimutatására. A centrális vénás hozzáférés útvonalat biztosít az érösszehúzó terápia beadásához. A tüdőartéria katéterezése azonban viszonylag ellenjavallt a ritmuszavarok előidézésének kockázata miatt. Intraoperatív transzoesophageális echokardiográfia, ha rendelkezésre áll, megfelelő lehet, és lehetővé teszi a bal kamrai töltés és kontraktilitás értékelését.

A szisztémás hipotenzió elkerülése alapvető fontosságú. A hipotenzió myocardialis ischaemiához és a csökkent kontraktilitás lefelé tartó spiráljához vezet, ami a vérnyomás és a koszorúér-perfúzió további csökkenéséhez vezet. A szisztémás érellenállást csökkentő érzéstelenítési technikákat (pl. regionális neuroaxiális technikák) rendkívül óvatosan kell alkalmazni, bár beszámoltak sikeres esetekről, amikor gondosan titrált epidurális és gerincvelői blokkokat alkalmaztak katéterek segítségével. A végtagblokkok önmagukban vagy általános érzéstelenítéssel kombinálva is hasznosak lehetnek, mivel a szimpatikus tónusra gyakorolt hatásuk korlátozottabb. Például beszámoltak a paravertebrális ágyéki plexus és a parasacralis isiászideg kombinált blokkolásának alkalmazásáról, amelyet súlyos aorta-szűkületben szenvedő beteg csípőtörésének reponálásához alkalmaztak.

A szisztémás vaszkuláris tónus fenntartására szolgáló gyógyszereknek, például noradrenalin, fenilefrin vagy metaraminol kell kéznél lenniük. A hipotenziót kezdetben ezekkel a gyógyszerekkel kell agresszíven kezelni, majd a kiváltó okot, pl. a vérzést kell kezelni. Az érösszehúzó szerek infúzióban, nem pedig bólusokban történő adagolása megkönnyíti a kardiovaszkuláris stabilitást; a cél az, hogy a vérnyomást az altatás előtti normál értékeken tartsuk.

A szinuszritmus és a megfelelő intravaszkuláris térfogat fenntartása létfontosságú a kamratöltés biztosításához. A ritmuszavarokat azonnal kezelni kell. Az újonnan fellépő pitvarfibrilláció kardioverziót igényelhet, különösen, ha a beteg már altatásban van. A sinustachycardia szintén káros lehet, mivel csökkenti a szívizom perfúziójához szükséges diasztolés időt. A plazma káliumkoncentrációját ellenőrizni kell, és a normál tartományon belül kell tartani. A hemodinamikai instabilitás lehetséges műtéti okait figyelembe kell venni és lehetőség szerint módosítani kell, pl. cementet nem igénylő csípőprotézist kell alkalmazni. Mint minden billentyűelváltozás esetén, megfelelő antibiotikum-profilaxist kell alkalmazni, és szigorú aszeptikus óvintézkedéseket kell betartani.

Szülészeti anesztézia

Az aorta-szűkületben szenvedő terhes betegek kezelésének megválasztása ellentmondásos. A szűkület súlyosságának a terület és nem a gradiens alapján történő becslése különösen fontos terhességben a megnövekedett szívteljesítmény és áramlási sebesség miatt. A regionális érzéstelenítés, különösen a császármetszéshez szükséges T4-es blokk, a jelentős hipotenzió kockázatát hordozza magában. Hagyományosan az általános érzéstelenítést javasolták ezeknek a betegeknek, és ez így is marad a súlyosabb esetekben, amelyeknél fennáll a veszélye annak, hogy sürgősségi bypassra és kombinált szívműtétre lesz szükség. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a legtöbb érzéstelenítő szer értágulatot okoz, és hogy nem a konkrét technika, hanem az érzéstelenítés kivitelezése a fontos. A gondosan titrált regionális blokkok biztonságos alkalmazásáról a hüvelyi és császármetszéses szüléseknél epidurális és gerinckatéterek alkalmazásával egyre gyakrabban számolnak be.

Posztoperatív kezelés

A műtét utáni időszakban az aorta szűkületben szenvedő betegek továbbra is fokozott kockázatnak vannak kitéve. 2001-ben a National Confidential Enquiry in Perioperative Deaths jelentése azt ajánlotta, hogy a <1 cm2 -es aortabillentyűfelülettel rendelkező betegeknél, különösen csökkent ejekciós frakcióval együtt, javallott a posztoperatív invazív monitorozás magas függőségi szinten és kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítás mellett.4 Továbbra is létfontosságú a megfelelő intravaszkuláris töltés és artériás vérnyomás fenntartása, valamint a nem megfelelő fájdalomcsillapítás miatt a szívre nehezedő további igénybevétel minimalizálása. A regionális érzéstelenítési technikáknak potenciális szerepük van ebben az időszakban, de rendszeres felülvizsgálatot igényelnek az akut fájdalommal foglalkozó csoport vagy más, az alkalmazásukban jártas személyek által. A centrális neuroaxiális blokkok káros hemodinamikai következményeinek ellensúlyozására szükség lehet egyidejűleg vazokonstriktor infúzióra. A nem-szteroid gyulladáscsökkentőket lehetőség szerint kerülni kell, mivel ezeknél a betegeknél fennáll a posztoperatív vesediszfunkció kockázata.