Aortagyökér-tályog | Szív

Sebészet

Ha aortagyökér-tályogot észlelnek, sürgős műtétre van szükség, mivel az antibiotikumok önmagukban nem tudják megfékezni a fertőzést, és a műtét gyógyító hatású lehet. Figyelemre méltó, hogy a műtét pozitív vér- és billentyűtenyészet ellenére is sikerülhet, de sikerül, és nem szabad halogatni, amíg egy “kúra” antibiotikumot adnak. Irányelvünk az, hogy 24 órán keresztül megfelelő és megfelelő antibiotikum-ellátást biztosítunk, majd ezt követően megoperáljuk. A késlekedés nem csak nem hasznos, de általában bonyolultabb műtétet eredményez. Az összes műbillentyű-endokarditis műtéti mortalitása egyes sorozatok szerint magas, 20-50%, és az aortagyökér-tályogban szenvedő betegeknél a legmagasabb.18-21Az összes fertőzött és devitalizált szövet eltávolítása az aortagyökér-tályog műtéti kezelésének fő pillére. Számos különböző műtéti technikát javasoltak, beleértve a defektus foltokkal történő lezárását,22223 kompozit műbillentyűvezeték beültetését,324 a tályogüreg és a környező szövetek agresszív eltávolítását a bal kamrai kiáramlási traktus autológ perikardiummal történő rekonstrukciójával,25 az aortabillentyű áthelyezését,42627 és az aorta gyökér extraanatómiai bypassát.28 Mindezen műtétek közös jellemzője a szintetikus anyag használata.

A biológiai anyag használatának egyértelmű előnyei vannak. Az aortabillentyű-homograftok több okból is különösen hasznosak: lehetővé teszik a tályogüreg teljes kizárását a keringésből; elkerülhető velük a protézisanyag használata; és ellenállóbbak a fertőzéssel szemben, mint bármely más billentyűpótló anyag.17 Végül a homograft használata lehetővé teszi a műtét rugalmas megközelítését, ami lehetővé teszi – például – a mitrális billentyű teljes elülső billentyűjének cseréjét az aortabillentyűvel folytonosságban.

A mechanikus és bioprotézis billentyűk esetében a korai posztoperatív fertőzés kockázata magasabb, mint a homograftok esetében.29-31A háromféle billentyűpótló típus esetében a visszatérő endocarditis veszélyfüggvényében fennálló minőségi különbségek alapján a homograft a natív és a protézis billentyű endocarditis esetén egyaránt a homograftot választják. Yacoub és munkatársai 23 év alatt 48 betegnél alkalmaztak homograftot aortaprotézis endocarditis kezelésére, akik közül 28 betegnél aortagyökér-tályog alakult ki32; a műtéti mortalitás 8,3% volt. Az aktuáriusi túlélés öt év múlva 97% volt (konfidenciahatárok 84% és 100% között), és az endokarditiszmentesség 10 év múlva 97% volt. Kiváló hosszú távú eredményeket lehet elérni a tályog radikális reszekciójával és a szív perikardiummal történő rekonstrukciójával is.33 Egy 70 betegből álló, akut fertőző endocarditisben és paravalvari tályogban szenvedő konzekvens sorozatban kilenc műtéti haláleset történt. Csak egy betegnél állandósult a fertőzés, és újbóli műtétre volt szükség. Az aktuáriusi túlélés a műtéti halálesetekkel együtt nyolc év alatt 64 (8)% volt, a visszatérő endocarditistől való mentesség nyolc év alatt 76 (10)% volt.

A konkrét homograft-technika kiválasztása nagyban függ a tályog anatómiai részleteinek pontos képalkotásától. A műtéti technika fontos és aprólékos figyelmet igényel. A bal kamrai kiáramlási traktus izomzatában proximálisan a normál szövetbe helyezett megszakított varratok biztosítják a homograft billentyű biztonságos elhelyezkedését. Az intraoperatív transzoesophageális echokardiográfia segíthet meggyőződni a koszorúér-anasztomózis épségéről és a torzulásra utaló turbulencia hiányáról. Fontos, hogy kerülni kell az idegen anyagok, például a pledgetek vagy a dacron szövetből készült mandzsetták használatát. A homograft billentyű beültetésére kétféle megközelítés alkalmazható: az első az aortabillentyű és a gyökér együttes használata úgy, hogy a proximális és distalis varratvonalakat úgy helyezzük el, hogy a normális, nem érintett bal kamrai izmot és az aortafalat beépítsük. Az aortabillentyűt így hatékonyan kizárják a keringésből. A második lehetőség a tályog üregének feltárása és a homograft billentyű beültetése a gyökér pótlása nélkül, két varratvonalas technikával az üreg lezárására. Ez úgy érhető el, hogy a proximális varratvonalat jóval a tályog ürege alá helyezzük, megszakított finom varratokat használva, feszítés nélkül. Egyes szerzők a pulmonális autograftok használatát javasolják élő graft biztosítására,34 de ez ellentmondásos, mivel a kockázatok és az előnyök finoman egyensúlyban vannak. Egy kritikusan beteg betegnél nem feltétlenül kívánatos egy nagyszabású, sok új szöveti sík megnyitásával járó műtét. Az élő billentyűszövet nagyobb valószínűséggel ellenáll a fertőzésnek, de egy kevésbé életképes billentyűt (homovitális vagy kriokonzervált pulmonális homograft) még mindig be kell helyezni a jobb kamrai kiáramlási traktusba. Nem valószínű, hogy valaha is rendelkezésre fognak állni olyan adatok egy randomizált vizsgálatból, amelyek eldöntik ezt a kérdést, és a döntés a sebész egyéni tapasztalatától és preferenciáitól függ.

Az aorta gyökér tályoggal kapcsolatos műtétek magas kockázatú eljárások, és összehangolt megközelítést igényelnek. A protamin pontos titrálását biztosító heparinmenedzsment rendszer aprotinin és sejtmentő alkalmazásával rutinszerűvé válik. Ha aorta homograft nem áll rendelkezésre, pulmonális homograft vagy szabadon álló, gluteraldehiddel tartósított stentless billentyű használható. Mindkét billentyű lehetőség hosszú távú sorsa ismeretlen, ezért óvatosan kell alkalmazni őket. Aneurizmássá válhatnak, és a szoros megfigyelés rendszeres echokardiográfiás vizsgálattal, szív- és mellkassebész felügyelete mellett kötelező. A posztoperatív antibiotikum-kezelést össze kell hangolni a mikrobiológus, a sebész és a kardiológus között. Ha a billentyű a kimetszéskor steril, az antibiotikum szükségessége egy héten túl kérdéses, és ha a kimetszett billentyűből baktériumok kerülnek ki, két hét intravénás antibiotikum adása elegendő. A sebész és a kardiológus ebben a tekintetben talán nem olyan bátor, mint a mikrobiológus, de ha a fertőzött szövetet nem sikerült kiirtani, akkor az antibiotikumok nem fogják megakadályozni a fertőzés elkerülhetetlen kiújulását.