Apikális sebészet – Megcsinálni vagy nem megcsinálni

Ezzel a bejegyzéssel egyszerűen csak át akartam tekinteni néhány fogalmat az apikális sebészetről, és megosztani a gondolatmenetemet, amikor ilyen beavatkozásokat fontolgatok.

Miért nem sikerül néhány gyökérkezelés?

1. Gyökéren belüli fertőzés.

2. Gyökéren kívüli fertőzés.

3. Valódi periapikális ciszta.

A gyökérkezelés sikertelensége a legtöbb esetben a fent felsorolt három ok közül legalább egyre vezethető vissza. Amikor gyökérkezeléssel sikertelenül kezelt pácienshez jutok, lehetőség szerint a nem sebészeti újrakezelést részesítem előnyben, hogy megmentsem a természetes fogat. Néha azonban ez a lehetőség nem lehetséges vagy nem praktikus. Ebben az esetben el kell dönteni, hogy az endodontiai műtét járható út-e vagy sem.

Az apikális műtét indikációi:

1. A hagyományos újrakezelés nem lehetséges vagy célszerű.

2. Az újrakezelés már megtörtént.

3. Biopszia szükséges.

A kezeléstervezési algoritmusnak ezen a pontján tehát a klinikusnak értékelnie kell a szóban forgó fogat, és a pácienssel együtt kell kiválasztania a kezelés menetét.

Egyszerűen jobb-e kihúzni a fogat és implantátumot beültetni? Sok esetben igen.

Az esetválasztás és a sebészeti készségek!!!!! Ez a kettő a legfontosabb, amikor az apikális műtétet fontolgatjuk!

Az esetválasztás szerintem egyszerűen magában foglalja a páciens tényezőit (kórtörténet stb.) és a “fog” tényezőit. Én a “fogászati” tényezőkre fogok koncentrálni.

Itt van néhány dolog, amit a lehetséges apikális műtét értékelése során megvizsgálok:

1. Az apikális elváltozás közelsége a létfontosságú anatómiai struktúrákhoz. Például, ha a 29-es fog csúcsa egy mentális foramenre “ül”, az apikális műtét ellenjavallt, és implantátum, híd vagy szándékos replantáció (amelyet a következő bejegyzésekben tárgyalunk) megfontolandó.

2. Ha mély zsebek vagy törések vannak – implantátum! A jobb prognózis érdekében crestal csontra van szükség a fog körül.

3. Milyen mély a vestibulum? Mondjuk egy alsó zápfognál, tipikusan az alsó második molárisoknál, ha vastag bukkális lemez és sekély vestibulum van, akkor általában foghúzást és implantátumot javaslok, mert az apikális műtét sok jó csontot fog elpusztítani, és egy ilyen esetben az implantátum kevésbé traumatikus. Ezzel szemben, ha a vestibulum mély, a sebészi hozzáférés könnyebb, és nagyobb valószínűséggel választom az apikális műtéti lehetőséget.

4. Az elváltozás mérete – minél nagyobb, annál rosszabb! Itt nincs “vágott és száraz” szabály. Azt azonban tudjuk, hogy az 5 mm-nél nagyobb átmérőjű elváltozáson végzett apikális műtéteknek általában kisebb az esélye a gyógyulásra.

5. Figyelembe kell venni a meglévő restaurációt és az intangibilis dolgokat is.

Sebészeti készségek:

A nyilvánvaló dolgokon kívül, mint például a lebeny kialakításának és a szövetkezelés alapelvei, az apikális műtét során a következőket kell elvégezni:

1. A periapikális granulómát/cisztát el kell távolítani.

2. El kell távolítani a gyökér(ek)et, amit a legjobb az apextől 3 mm-re elvégezni.

3. Gyökérvégtömés(ek)et kell elhelyezni, és a kutatások szerint erre a legjobb anyagnak az MTA tűnik. Kívánatos, hogy a gyökérvég-preparáció és így a gyökérvég-tömés is a lehető leghosszabb legyen, hogy megelőzzük az apikális szivárgást.

4. Ha a gyökérvég-tömés nem kerül elhelyezésre, kudarc fog következni!

5. A gyökérvég-tömés elhelyezése a lehető leghosszabb. A gyökérvég-preparáció során – a csatornák közötti isthmuszt (ha van) be kell építeni a preparátumba és le kell zárni. Gyakran előfordul, hogy az isthmus jelen van a felső moláris MB gyökerén (az MB1 és MB2 között), az alsó elülső, a felső premolárisok és az alsó molárisok (a bukkális és a lingvális csatornák között)

6. A lehető legjobb eredmény elérése érdekében sebészeti műtéti mikroszkópot és ultrahangos műszereket kell használni.

1. ESET

30 éves egészséges férfi a #13 körüli duzzanattal jelentkezett. A röntgenfelvételen periapikális terület van jelen. Diagnózis: #13-as sikertelen gyökércsatorna akut periapikális tályoggal.

A lehetőségek: újbóli kezelés az oszlop eltávolításával és új koronával, implantátummal támogatott korona vagy apikális műtét.

Páciensem ebben az esetben az apikális műtétet választotta.

Teljes periosteális lebenyt emeltünk, és a periapikális léziót kikurretáltuk. A gyökereket ezután reszekálták. Ebben az esetben kezeletlen palatális gyökeret fedeztek fel.

Mindkét 2 éves követéses röntgenfelvétel teljes periapikális gyógyulást mutat, a fog tünetmentes és funkcionális.

2. ESET

50 éves nő, kontrollált magas vérnyomással, a 7. foghoz kapcsolódóan periapikális területen tartós kellemetlenségről számolt be, a korábbi gyökérkezelést endodontológus végezte. Diagnózis #7 Korábban kezelt gyökérkezelés krónikus periapikális periodontitisszel.

A 3 éves követéskor a fog tünetmentes és funkcionális, a röntgenfelvétel teljes gyógyulást mutat, a periapikális heg klasszikus “star burst” megjelenésével.

3. ESET

34 éves egészséges férfi “buborékot” jelentett az ínyén.

Diagnózis: #30 korábban kezelt gyökérkezelés krónikus periapikális tályoggal.

Separált műszer “kukucskál” ki a mesialis gyökérből. Nagy periapikális lézió.

Nincs 3 mm feletti perioszondázás, 3 hete új korona került fel.

Mesialis és distalis gyökereket reszekálták és MTA gyökérvégtömést helyeztek el. Az MB és ML csatornák között az iszthmust is előkészítettük és lezártuk.

A 30-as fog egy év múlva tünetmentes és funkcionális. A röntgenfelvétel teljes periapikális gyógyulást mutat.