Appendicitis

Author: Wieters, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Szerkesztő: Dr. Matthew Fannell, Dr. John Solms, Dr: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Legutóbbi frissítés: 2019

Elkészítő: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine: November, 2019

Egy esettanulmány

19 éves férfi jelentkezik 2 napja fennálló, intermittáló hasi fájdalommal a jobb alsó kvadránsban. Arról számol be, hogy a fájdalom fokozatosan rosszabbodott, és lassan a köldöke alá került, és most intenzívebben a jobb alsó kvadránsban jelentkezik. Arról is beszámol, hogy a fájdalom rosszabbodik a gyaloglás és a kocsival való utazás során. Panaszkodik egy hányási epizódra és időszakos hányingerre. Egyéb jelentős kórelőzmény nincs. A VS vizsgálaton a hőmérséklet 100,4, a szívritmus 95, az RR 18, a vérnyomás 110/73, a SpO2 99% a RA-nál. A beteg kényelmetlenül érzi magát, és nyugodtan ül a hordágyon. A vizsgálat során a has jobb alsó kvadránsban érzékenységet észlelünk, visszahatással járó érzékenységgel. Egyéb kóros lelet nincs a vizsgálat során.

Célkitűzések

A modul elvégzése után a hallgató képes lesz a következőkre:

1. Az appendicitisre gyanús betegek azonosítása
2. Az appendicitis klasszikus anamnézisének és fizikális vizsgálati leleteinek leírása, valamint az atipikus megjelenési formákat
3. Tárgyalja a laboratóriumi vizsgálatok és a képalkotó eljárások szerepét az appendicitis diagnózisában
4. Írd le az appendicitis kezelési lehetőségeit

Bevezetés

Az akut appendicitis az egyik leggyakoribb atraumatikus sebészeti vészhelyzet. Bármely életkorban érintheti a betegeket, az előfordulása azonban az élet második és harmadik évtizede körül tetőzik. A férfiak és nők közötti túlsúlyról szóló jelentések ellentmondásosak, egyes források mindkét nemet enyhe többségben említik. Terhességben a vakbélgyulladás a leggyakoribb nem szülészeti sebészeti sürgősségi eset. Bár az előfordulási csúcspont az élet korábbi szakaszában van, a vakbélgyulladás az élet bármely szakaszában jelentkezhet. Ezért a diagnózist minden életkorú, atraumatikus hasi fájdalomban szenvedő betegnél mérlegelni kell.

Első lépések és elsődleges felmérés

Mint minden, a sürgősségi osztályra érkező beteg esetében, az elsődleges felmérésnek meg kell előznie minden más kezelést. A végül vakbélgyulladással diagnosztizált betegek túlnyomó többsége stabil életjelekkel és ép légutakkal, légzéssel és keringéssel jelentkezik. Azonban az ezeken a területeken fennálló bármilyen veszélyeztetettséget először kezelni kell. Szükség esetén az újraélesztést intravénás folyadékpótlással kell kezdeni a hipotenzió és lázcsillapítókkal a láz kezelésére. A fájdalmat is megfelelően kezelni kell

Bemutatkozás

A vakbélgyulladás klasszikus megjelenési formája a következőképpen alakul:

• Egyértelmű epigasztrikus vagy periumbilicalis fájdalom.
• Émelygés, hányás és étvágytalanság.
• A hasi érzékenység, amely vándorol, majd a jobb alsó kvadránsba lokalizálódik.
• Láz
• Leukocitózis

Ez a klasszikus megjelenés azonban igen változatos, különösen a szélsőséges életkorban és a vakbél elhelyezkedésének anatómiai variációja miatt. A retrocecális appendicitis sokféleképpen jelentkezhet, beleértve a deréktáji fájdalmat, a bal oldali fájdalmat és még a jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalmat is.

A jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom és az őrzés általában nagy érzékenységgel (81%) rendelkezik az appendicitisre, de kevéssé specifikus (53%). A hasi merevség szintén igen specifikus (83%), de alacsony az érzékenysége (27%). A klasszikus Psoas-, Obturator- és Rosving-jelek mind viszonylag rossz előrejelzői az appendicitisnek. Egyetlen vizsgálati lelet sem használható a betegség kizárására vagy kizárására.

Atipikus megjelenés bármely betegnél előfordulhat, de szélsőséges életkorban és terhes betegeknél nagyobb a valószínűsége. A gyermekek a kommunikációs akadályok és a homályos tünetek miatt nagyobb diagnosztikai kihívást jelenthetnek. A négyévesnél fiatalabb gyermekeknél a perforációs arány elérheti a 90%-ot.

A másik magas kockázatú populációba tartoznak a finom tünetekkel és jelentős társbetegségekkel jelentkező idős betegek. Ők is gyakran későn jelentkeznek. Az immunszupprimált betegeknél valószínűleg csökkent a gyulladásos válasz, és az idősebb populációhoz hasonlóan finomabb tünetekkel járhatnak.

A vakbélgyulladás magas szintű gyanújának fenntartása fontos. Létfontosságú azonban a széles körű differenciáldiagnózis mérlegelése is. A genitális vizsgálat mindkét nemnél kiemelkedően fontos. Férfiaknál herevizsgálatot kell végezni az esetleges torzió vagy más, RLQ hasi fájdalommal jelentkező hímvesszőt kiváltó GU etiológia felmérése érdekében. A szülőképes korú nőknél különös figyelmet kell fordítani a nőgyógyászati vagy szülészeti patológia kizárására, amelyet vakbélgyulladásként tévesen diagnosztizálhatnak. Ezek közé a betegségek közé tartozik a méhen kívüli terhesség, a petefészek torzió és a tubo-ovariális tályog. A terhes betegnek a gravid méh miatt atipikus panaszai is lehetnek.

Diagnosztikai vizsgálatok

Laborvizsgálatok

Nincs egyetlen, az appendicitis diagnózisára specifikus laborvizsgálat. Sok vakbélgyulladásos betegnek leukocitózisa van, azonban a betegek 10-20%-ánál a fehérvérsejtszám normális. Ez fordítva is igaz. Sok leukocitózisos betegnek nem lesz vakbélgyulladása, mivel sok más kórkép is okozhat emelkedett VBC értéket. Egy másik gyulladásos marker, a C-reaktív fehérje a WBC-vel együtt használható a vakbélgyulladás alátámasztására vagy kizárására A CRP önmagában nem használható a betegség kizárására vagy kizárására1. Az emelkedett CRP és a WBC együttes érzékenysége 98%, és ha mindkét laboratóriumi érték a normális határértékeken belül van, a diagnózis kevésbé valószínű.

Húgyúti vizsgálatokat kell végezni. Hasznosak a terhesség megállapítására, valamint a fertőzés és a hematuria értékelésére. A baktériumok jelenléte nélküli pyuriát okozhatja a húgyvezeték vagy a húgyhólyag közvetlen közelében lévő gyulladt vakbél. Az egyéb leletek nélküli hematuria a fájdalom okaként húgycsőkőre utalhat. Ismétlem, az UA önmagában nem zárhatja ki az appendicitist.

Ultrahang

Az ultrahang gyorsan egyre népszerűbb diagnosztikai eszközzé válik a sürgősségi osztályon. A sugárzásmentesség miatt ez az előnyben részesített képalkotó eljárás gyermekeknél és terhes betegeknél vakbélgyulladás gyanúja esetén. Egy multicentrikus kohorszvizsgálat szerint az ultrahang 72,5-86%-ban szenzitív és 96%-ban specifikus a gyermekkori vakbélgyulladás kimutatására. A diagnosztikai pontosság a szonográfus képzettségétől és a beteg méretétől függően változó. Az ultrahang jellemzően sokkal kevésbé érzékeny felnőtteknél, mint gyermekeknél. A normális vakbél ultrahangon jellemzően 6 mm-nél kisebb és összenyomható. A 6-7 mm-nél nagyobb átmérőjű és nem összenyomható vakbél vakbélgyulladásra utal. A diagnózist alátámasztó egyéb leletek a falvastagság növekedése, a széklet és a megnövekedett érhálózat. Doppler-áramlással kimutatható a gyulladt vakbél fokozott érhálózatossága. E készség elsajátításához kiváló forrás az Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Computertomográfia

A CT jelenleg az előnyben részesített képalkotó vizsgálat az akut vakbélgyulladás értékelésére felnőtt férfiaknál és nem terhes nőknél. A has/medence CT-je hasznosabb az alternatív diagnózisok értékelésére és az appendicitis szövődményeinek (perforáció, tályog stb.) diagnosztizálására is. Az ultrahangvizsgálathoz hasonlóan a 6-7 mm-nél nagyobb vakbélmegnagyobbodás, a megnövekedett falvastagság, a székletkő és a peri-appendicealis szálak alátámaszthatják a diagnózist. Az iv. kontrasztanyaggal megerősített CT általános érzékenysége 95-100% között mozog, ami lényegesen jobb, mint az ultrahangé. Hasonlóképpen, a specificitás 96% körüli. Egy vizsgálat kimutatta, hogy a kontraszt nélküli CT (90%-os érzékenység és 86%-os specificitás) rosszabb volt, mint a csak rektálisan beadott kontrasztanyaggal végzett CT (93%-os érzékenység és 95%-os specificitás) és az iv. és orális kontrasztanyaggal végzett CT (100%-os érzékenység és 89%-os specificitás). Tekintettel azonban a szájon át és végbélbe adott kontrasztanyaggal járó enyhe morbiditásnövekedésre, valamint az újabb CT-berendezések jobb felbontóképességére, a legtöbb klinikus csak az intravénás kontrasztanyagot használja. Bár a vakbélgyulladás gyanújának értékeléséhez ajánlott az intravénás kontrasztanyag, a kontrasztanyag nélküli CT még mindig kiváló érzékenységgel rendelkezik, amely a tanulmánytól függően 89,5-96% között mozog. A kontraszt nélküli CT-vizsgálatok pontos alkalmazásának képessége hasznos a relatív ellenjavallattal rendelkező betegeknél, mint például a veseelégtelenség és a kontrasztanyag-allergia. A nem kontrasztos CT-vizsgálatok elvégzése is gyorsabb.

1. kép. Vakbélgyulladás CT-felvétele, amely tágult vakbelet mutat periappendicealis szálazódással. Az eredeti képet Dr. J. Scott Wieters bocsátotta rendelkezésre. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Mágneses rezonancia képalkotás

Az MRI alkalmazása a vakbélgyulladás diagnosztizálására általában terhes betegek számára van fenntartva, miután az ultrahang nem diagnosztizált. Az MRI hasonló diagnosztikai pontossággal rendelkezik, mint a CT, azonban a sürgősségi MRI gyakran korlátozottan elérhető, drága és időigényesebb. Az ultrahanghoz hasonlóan az MRI-vel is elkerülhető a sugárterhelés, azonban a vizsgálatban használt kontrasztanyag, az iv. gadolínium potenciális teratogén. Hasonlóan a CT-nél alkalmazott IV kontrasztanyaghoz, az IV gadolíniumot hagyományosan nem alkalmazzák veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Hogyan kell felállítani a diagnózist?

Amint fentebb említettük, a legtöbb vakbélgyulladás gyanúja esetén laborvizsgálatra és képalkotásra van szükség.

• Felnőtteknél a teljes vérkép, az alapvető metabolikus panel, a CRP és a vizeletvizsgálat jó kiindulási pontot jelent. Minden szülőképes korú nőnél vizeletet kell venni.
• Ha a beteg férfi vagy nem terhes nő, a CT-vizsgálat lenne a választás képalkotó módszere, lehetőleg intravénás kontrasztanyaggal.
• Ha a beteg gyermekkorú, terhes, vagy nagy a gyanúja nőgyógyászati betegségre, akkor az ultrahang lenne a megfelelőbb kezdeti képalkotó modalitás.
• A kis kockázatú, bizonytalan ultrahanggal rendelkező gyermekbetegek esetében a sorozatvizsgálatok megfigyelése indokolt a sugárzás és/vagy a kontrasztanyag elkerülése érdekében. Egy másik ésszerű lehetőség egy alacsony kockázatú beteg esetében az lenne, ha 12-24 óra múlva visszatérne a sürgősségi osztályra egy ismételt vizsgálatra. Ez a visszatérési lehetőség a negatív CT-vizsgálattal és tartós tünetekkel rendelkező betegek esetében is alkalmazható.

A negatív vizsgálat után hazabocsátott valamennyi beteget nagyon specifikus visszatérési óvintézkedésekről kell tájékoztatni. Egyetlen diagnosztikai vizsgálat sem tökéletes.

A klinikai döntési eszközök, például az Alvarado score hasznosak lehetnek a vakbélgyulladás diagnózisának mérlegelésekor. Az Alvarado pontszám kalkulátora itt található. Az alacsony pontszám, <1-4, körülbelül 96%-os érzékenységgel zárja ki az appendicitist. Egy metaanalízisben az Alvarado pontszám gyermekeknél nem volt következetes, nőknél hajlamos volt a vakbélgyulladás túlzott előrejelzésére, de felnőtt férfiaknál jól kalibrálható volt.

Kezelés

A heveny vakbélgyulladást hagyományosan sebészi úton kezelik. Az azonnali vakbélműtét évtizedek óta a standard kezelés. Ennek ellenére a közelmúltban megjelentek olyan tanulmányok, amelyek megkérdőjelezik a szövődménymentes vakbélgyulladás műtétre való hagyatkozását, tekintettel a nyitott vakbélműtéthez kapcsolódó morbiditásra. Azokban a körülmények között, ahol létezik laparoszkópos technológia, mint például az Egyesült Államok túlnyomó többségében, továbbra is egyetértés van abban, hogy a sebészeti beavatkozás jobb; azonban a korlátozott erőforrásokkal rendelkező körülmények között vannak olyan meggyőző tanulmányok, amelyek azt sugallják, hogy az intravénás antibiotikumok, sőt egyes esetekben a szájon át szedhető antibiotikumok elegendő sikerrel járhatnak a kezelésben ahhoz, hogy legyőzzék a nyitott vakbélműtéttel járó kockázatot. Jelenleg nagyobb teljesítményű vizsgálatokra van szükség az antibiotikumos megközelítés széles körű alkalmazásához. Az appendicitis RebelEM nem operatív kezelése. Szkeptikusok útmutatója a gyermekkori vakbélgyulladás EM nem operatív kezeléséhez. Megjegyzendő, hogy bizonyos bonyolult esetekben, mint például a perforáció falazott tályoggal, szükség lehet beavatkozó radiológiával történő drenázsra. Az ilyen esetekben a döntéshozatalt interdiszciplináris csapattal kell megvitatni az ellátás koordinálása érdekében.

A diagnózis megerősítése után a beteget NPO-ba kell helyezni, és a sürgősségi osztályon el kell kezdeni az intravénás antibiotikumok adását. A szövődménymentes vakbélgyulladás megfelelő antibiotikumai közé tartozik például az ampicillin-sulbactam vagy a cefoxtin, illetve a metronidazol és ciprofloxacin kombinációja.

A szövődményes vakbélgyulladás (perforáció, tályog, immunhiányos állapot stb.) karbapenem, például meropenem vagy imipenem alkalmazható, vagy kiterjesztett spektrumú penicillin béta-laktamáz gátlóval, például piperacillin/tazobaktam.

Ne feledkezzünk meg az infúziós folyadékpótlásról, a fájdalomcsillapításról és az antiemetikumról. Az ésszerű dózisú opioidokkal történő fájdalomcsillapítás nem változtatja meg a hasi vizsgálatot.

Sürgősségi osztályon történő elhelyezés

• Vagy vakbélműtétre
• Intervenciós radiológia a tályog perkután drénezésére
• Kórházi megfigyelés sorozatvizsgálatokra
• visszatérés a 12-.24 órán belül ismételt vizsgálatra

Az eset megoldása

A beteget intravénás morfiummal kezelik, ondansetronnal és 1 liter laktated Ringers bólusszal kezelik. A laboratóriumi eredmények 13,9 k-ra emelkedett WBC értéket mutatnak. A hasi/medencei CT gyulladt vakbelet mutat a jobb alsó kvadránsban lévő, a szövődménymentes vakbélgyulladásnak megfelelő szálakkal. Perforációra utaló jel nincs. Egyszeri adag cefoxitint adtak, és konzultáltak az ügyeletes sebésszel a műtéti eltávolításról. A beteg műtéti lefolyása nem volt említésre méltó, és még aznap este hazaengedték.

Gyöngyök és buktatók

• Terjedt differenciáldiagnosztika
• Egy láztalan beteg normális WBC-vel nem zárja ki az appendicitist
• Nincs egyetlen jel, tünet vagy laboratóriumi vizsgálat, amely teljesen kizárja az appendicitist
• A pyuriával vagy hematuriával járó vizenyő lehet appendicitis a húgyhólyag melletti gyulladt vakbél miatt, a hematuria pedig nephrolithiasist jelenthet. .
• A fájdalom lokalizációja a vakbél anatómiai helyzete és a referált fájdalom miatt atipikus lehet.
• Az ultrahangot kell használni első képalkotó vizsgálatként gyermekeknél és terhes nőknél
• Az életkori szélsőségek atipikus megjelenése magas gyanúindexet igényel
• A RLQ fájdalommal és érzékenységgel jelentkező nőknél győződjön meg arról, hogy a nőgyógyászati betegségeket megfelelően figyelembe vették, beleértve a méhen kívüli terhességet, a petefészek torziót vagy a tubo-ovariális tályogot.
• Vizsgálja meg a heréket! Ne hagyja ki a torziót.
• Minden negatív kivizsgálás után hazabocsátott betegnek megfelelő visszatérési óvintézkedéseket kell kapnia. Egyetlen vizsgálat sem tökéletes.
• Kérjük, további gyöngyszemek és buktatók itt

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Fehérvérsejtszám és C-reaktív fehérje mérése lehetséges vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. A systematic review of whether oral contrast is necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. 67 – 104. o.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Hatékonyan végezhető-e komputertomográfiás vizsgálat az akut vakbélgyulladás diagnosztikájában a rektális kontrasztanyag okozta járulékos morbiditás nélkül? The American surgeon. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Akut vakbélgyulladás. 84. fejezet. In: Tintinalli J, szerk. Sürgősségi orvostudomány: A Comprehensive Study Guide. 7. kiadás. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. A nem kontrasztos komputertomográfia diagnosztikus pontossága felnőttek vakbélgyulladásában: szisztematikus áttekintés.
6. Humes, D és Simpson, J. Clinical review: Akut vakbélgyulladás. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A és Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. 124. fejezet. In: Tintinalli J, szerk. Sürgősségi orvostudomány: A Comprehensive Study Guide. 7. kiadás. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. “Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain-suspected appendicitis. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. “Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.e9.