Atipikus arcfájdalom

• Migraine
• Fogászati betegségek
• Neoplasia
• Infekció

AFP és AO nehezen diagnosztizálható, és gyakran tévesen diagnosztizálják, ami nem megfelelő kezelési kísérleteket eredményez, pl. gyökérkezelés, amely a legjobb esetben is csak átmeneti előnyökkel jár, vagy legrosszabb esetben a fájdalom fokozódásához vezet. A fájdalom organikus okának kizárása a diagnózis legfontosabb része. Különösen az odontogén fájdalmat kell kizárni, mivel ez az orofaciális fájdalom eseteinek több mint 95%-át teszi ki.

Az atipikus arcfájdalom és a temporomandibuláris ízületi diszfunkció között jelentős tüneti átfedés van.

Az arcfájdalom diagnózisa általában gyakran multidiszciplináris.

BesorolásSzerkesztés

AzAFP-t orvosilag megmagyarázhatatlan tünetként is leírták, amelyeket egyesek nagyrészt pszichogén jellegűnek tartanak. A valódi pszichogén fájdalom azonban ritkának tekinthető. Egyes források az AFP-t az Amerikai Pszichiátriai Társaság Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvében meghatározott szomatoform zavar pszichoszomatikus megnyilvánulásaként rendelték vagy kategorizálták. Meg kell különböztetni a szomatoform zavarokat, ahol az érintett egyének nem találják ki a tünetet valamilyen haszon érdekében, és más állapotokat, mint például a fiktív zavar vagy a színlelés.

A krónikus arcfájdalom kutatásának újabb bizonyítékai arra látszanak utalni, hogy az AFP-vel diagnosztizált egyének egy részének neuropátiás fájdalma van,

Az AFP-t a krónikus arcfájdalom 4 felismerhető tünetegyüttesének egyikeként írják le, az égő száj szindrómával, a temporomandibuláris ízületi diszfunkcióval (TMD) és az atípusos odontalgiával együtt. E diagnózisok jellemzői között azonban bizonyos fokú átfedés van, pl. az AFP és a TMD, valamint az égő száj szindróma között.

Atipikus odontalgia hasonló jellegű, mint az AFP, de az utóbbi kifejezést általában akkor használják, ha a fájdalom a fogakra vagy az ínyre korlátozódik, az AFP-t pedig akkor, ha a fájdalom az arc más részeit is érinti. Más források az atípusos odontalgiát és az AFP-t szinonimaként használják, vagy az atípusos odontalgiát az AFP altípusaként, változataként vagy intraorális megfelelőjeként írják le. Néha a “fantomfogfájdalom” az AO szinonimájaként szerepel, néha pedig olyan fogfájásként definiálják, amely egy fog kihúzása után is fennáll. Felvetődött, hogy valószínűleg ezek a kifejezések nem egyetlen, különálló állapotot jelentenek, hanem inkább tévesen diagnosztizált és még nem azonosított okok gyűjteményét. Ez a fájdalom gyakran hasonlít az organikus fogászati betegségek, például a periapikális parodontitis vagy a pulpitis (fogfájás) okozta fájdalomhoz, de a normál fogászati fájdalomtól eltérően nem enyhül hosszú távon a fogászati kezelések, például az endodontiai kezelés (gyökérkezelés) vagy a foghúzás hatására, sőt, a fogászati kezelést követően súlyosbodhat, hamarosan visszatérhet, vagy egyszerűen a száj más területeire vándorolhat.

DefiníciókSzerkesztés

Atipikus arcfájdalomSzerkesztés

Az AFP-nek nincs általánosan elfogadott definíciója, és kevésbé az határozza meg, hogy mi az, mint az, hogy mi nem az. Az AFP különböző definíciói közé tartozik:

• “olyan nem izom- vagy ízületi fájdalom, amelynek nincs kimutatható neurológiai oka”.
• “olyan állapot, amelyet más diagnózisok hiánya jellemez, és amely folyamatos, változó intenzitású, vándorló, nyűgös, mély és diffúz fájdalmat okoz”.
• “folyamatos, egyoldali, mély, fájdalmas fájdalom, néha égő komponenssel”.
• “egyéb kritériumoknak nem megfelelő arcfájdalom” (korábbi IHS definíció, amely most a “tartós idiopátiás arcfájdalom” kifejezést használja, lásd alább).
• “állandósult fájdalom a maxillofaciális régióban, amely nem felel meg semmilyen más orofaciális fájdalom diagnosztikai kritériumainak, és amelynek nincs azonosítható oka”. (Neville et al.)

Atípusos odontalgiaSzerkesztés

Az AO-nak nincsenek globálisan elfogadott definíciói, de néhány javasolt definíciót az alábbiakban felsorolunk:

• “folyamatos fájdalom a fogakban vagy a foghéjban foghúzás után, azonosítható fogászati ok hiányában”, (International headache society, az ICHD-2-ben a “tartós idiopátiás arcfájdalom” mellékszavaként szereplő leírás, i. sz.azaz nincs külön diagnózis az atípusos odontalgiára).
• “Súlyos lüktető fájdalom a fogban, nagyobb patológia nélkül” (IASP definíciója a “Krónikus fájdalom osztályozásában”, az AO-t “lézióval nem társuló fogfájásként” felsorolva).
• “fájdalom és túlérzékeny fogak kimutatható patológia hiányában”.
• “nem azonosítható okú fájdalom, amelyről úgy vélik, hogy a fogból vagy fogakból ered”.

Elnevezési vita és javasolt helyettesítő kifejezésekSzerkesztés

Az “atipikus arcfájdalom” kifejezést kritika érte. Az AFP eredetileg az egyének azon csoportját volt hivatott leírni, akiknek az idegsebészeti beavatkozásokra adott válasza nem volt tipikus. Az arcfájdalom néhány szakértője azt javasolta, hogy az AFP kifejezést el kellene vetni, mivel az gyűjtőfogalomként szolgálhat akár olyan egyének leírására, akik nem részesültek megfelelő diagnosztikai értékelésben, akár olyan egyének leírására, akiknek fájdalma tisztán pszichogén. Az AFP-t nem megfelelő kifejezésnek is nevezték, mivel sok ebbe a kategóriába tartozó eset megfelel egy felismerhető mintának. Az AFP kifejezés használatának megszüntetése mellett szól az is, hogy egyes esetek az arcot, a fogakat és az ínyt érintő műtétek vagy sérülések után jelentkeznek, ami esetleg fertőző vagy traumás kiváltó okokra utalhat. Az arcfájdalom egyes osztályozásai kerülik a kifejezést más hasonló kifejezések javára.

Az IHS most az ICHD-2-ben a “tartós idiopátiás arcfájdalom” kifejezést használja, és ezt a következőképpen definiálja: “tartós arcfájdalom, amely nem rendelkezik a koponyaűri neuralgiák jellemzőivel … és nem tulajdonítható más rendellenességnek”. Az IASP krónikus fájdalom osztályozása nem tartalmaz az AFP-nek megfelelő diagnózist, bár a “Glossodynia és szájfájdalom” (Burning mouth syndrome) differenciáldiagnózisában szerepel. Egy másik, 2011-es IASP-kiadványban azonban a PIFP kifejezést a fentiekkel szinte azonos módon használják és definiálják. A kifejezés használata körüli viták ellenére a kifejezésnek hosszú története van, és a klinikusok még mindig gyakran használják olyan krónikus arcfájdalomra, amely nem felel meg semmilyen diagnosztikus kritériumnak, és nem reagál a legtöbb kezelésre.

A trigeminalis neuralgia újbóli besorolásaSzerkesztés

A trigeminalis neuralgia (TN) és a kapcsolódó arcfájdalom-szindrómák besorolási sémája.

Típus	leírás
TN1	Klasszikus vagy tipikus TN. Idiopátiás, spontán kialakuló, túlnyomórészt epizodikus jellegű arcfájdalom
TN2	Atipikus TN, vagy 2. típusú TN. Idiopátiás, spontán, túlnyomórészt állandó jellegű arcfájdalom
TN3	Trigeminális neuropátiás fájdalom. A trigeminus ideg nem szándékos sérüléséből ered, trauma vagy műtét következtében.
TN4	Trigeminális deafferentációs fájdalom. Az ideg szándékos sérülésének eredménye, amely a TN vagy más kapcsolódó arcfájdalom kezelésére irányul.
TN5	Tünetmentes TN. Sclerosis multiplexből származó eredmények
TN6	Postherpeszes TN. A trigeminalis eloszlásban kialakult bőrherpes zoster kitörést követi.
TN7	“Atípusos arcfájdalom”. Szomatoform fájdalomzavarhoz másodlagos arcfájdalom, melynek megerősítéséhez pszichológiai vizsgálat szükséges.

Trigeminális neuralgia egy másik példa az arcfájdalom okára. A neuralgia egy ideg (vagy idegek) eloszlásában jelentkező fájdalomra utal, és általában paroxizmális (hirtelen) fájdalmat jelent, bár az IASP elfogadott definíciója szerint a fogalom nem korlátozódik paroxizmális fájdalomra. A klasszikus trigeminális neuralgia az arcon hirtelen fellépő, nyilalló fájdalomra utal, amely általában rövid ideig tart, és amelyet az arcon lévő triggerpontok véletlen ingerlése vált ki, például mosakodáskor. A trigeminális neuralgiát a lehető legfájdalmasabb állapotok egyikeként írják le. A trigeminus neuralgiát és az AFP-t hagyományosan különállónak tekintik, mivel az AFP jellemzően állandó, gyakran égő fájdalommal jár, míg a trigeminus neuralgia klasszikusan paroxizmális, nyilalló fájdalmat mutat, de a valóságban némi átfedés van a jellemzőikben. A kutatók 2005-ben a trigeminális neuralgia új osztályozását javasolták, amely a trigeminális neuralgia egy olyan típusát írta le, ahol a fájdalom állandó és égő. Elméletük szerint ez a típus a kezeletlen klasszikus trigeminalis neuralgia progressziója, és súlyosbodó idegi károsodást jelent. Ebben az osztályozásban a trigeminalis neuralgiának (TN) hét javasolt altípusa volt (lásd a táblázatot), és az utolsó kategóriát a szomatoform rendellenesség okozta arcfájdalomnak tartották fenn. Ezt az utolsó kategóriát (TN7) atipikus arcfájdalomnak nevezték el, bár sok olyan eset, amelyet egyébként hagyományosan AFP-nek bélyegeznének, ebben az osztályozásban más csoportokba, különösen a második csoportba esne. A Trigeminalis Neuralgia Társaság (TNA) egyik kiadványában a következőket írták erről az új osztályozásról és az AFP-ről:

“Az atipikus arcneuralgia vagy fájdalom kifejezés egy korábbi korszak egyik komoly közreműködője által egy általa nem értett betegcsoportra alkalmazott szemétkosár kifejezés volt. E betegek közül sokan a mi 2-es típusú trigeminalis neuralgiás betegeink voltak. Sajnálatos, hogy sokukról azt mondták, hogy pszichológiai problémáik vannak. Sokuknál utólag alakultak ki pszichológiai problémák, amikor mindenki azt mondta, hogy ilyen a problémájuk. Az évek során a tudatlanságunk területei fokozatosan szűkültek. … Egy nem pejoratív és remélhetőleg ésszerű kifejezés a nem diagnosztizált arcfájdalmak problémáinak egyre szűkülő csoportjára: Facepain of Obscure Etiology (FOE vagy POE) az atipikus arcfájdalom helyettesítésére a Burchiel-osztályozásban.”

Az AFP szinonimájaként egyes forrásokban az “atipikus trigeminalis neuralgia”, “trigeminalis neuropathic pain” és “atipikus arcneuralgia” kifejezések szerepelnek.

ICHD-2 diagnosztikai kritériumokSzerkesztés

Az ICHD-2 felsorolja a “tartós idiopátiás arcfájdalom” (az AFP-t helyettesítő kifejezés ebben az osztályozásban) diagnosztikai kritériumait:

A. Naponta jelentkező és a nap egészén vagy nagy részében fennálló fájdalom az arcon, amely megfelel a B. és C. kritériumnak, B. A fájdalom a kezdetben az arc egyik oldalán lévő korlátozott területre korlátozódik, mély és rosszul lokalizált, C. A fájdalom nem társul érzékszervi veszteséggel vagy egyéb fizikai tünetekkel, D. A vizsgálatok, beleértve az arc és az állkapocs röntgenfelvételét, nem mutatnak semmilyen releváns eltérést.

Jelenleg nincsenek olyan elfogadott orvosi vizsgálatok, amelyek következetesen megkülönböztetik az arcfájdalom szindrómákat, vagy megkülönböztetik az atipikus arcfájdalmat más szindrómáktól. A normális röntgenfelvétel, CT és MRI azonban segíthet kizárni más patológiát, mint például az arterio-veinosus malformáció, tumor, temporomandibularis ízületi rendellenesség vagy MS.