Az agyi amiloid angiopátiával összefüggő gyulladás:

Abstract

Háttérinformációk. Az agyi amiloid angiopátiával kapcsolatos gyulladás (CAA-ri) az agyi erekben lévő béta-amiloid lerakódásokra adott autoimmun válaszból ered. Klinikai lefolyását és szövődményeit ritkán írták le az irodalomban. Esetjelentés. Egy delíriummal és bal oldali hemiparézissel jelentkező betegnél a CAA-ri diagnózisát alátámasztotta a cerebrospinalis folyadékban (CSF) talált emelkedett antiamyloid autoantitestek kimutatása. A szteroidterápia jelentős javulást eredményezett a klinikai és vizsgálati értékelésekben, de két hónap elteltével akut légzési distressz szindrómát okozott. A szteroidterápia abbahagyása után a betegnél gyorsan progrediáló demencia, Guillain-Barré-szindróma, új agyi ischaemiás elváltozások, valamint a jobb fej- és kulcscsont alatti vénák trombózisa jelentkezett, amelyet szubkután heparinnal kezeltek. Egy hét múlva a beteg agyvérzés miatt meghalt. Következtetés. Ez az eset óvatosságra int a szteroidterápia megszakításával és az antitrombotikus terápia adásával kapcsolatban CAA-ri-ben szenvedő betegeknél. Az antiamyloid autoantitestek CSF-keresése hasznos lehet a diagnózis alátámasztásában.

1. Bevezetés

Az agyi amiloid angiopátiával kapcsolatos gyulladás (CAA-ri) az agyi amiloid angiopátia (CAA) és a gyulladás együttes előfordulását jelenti, és feltételezhetően a béta-amyloid lerakódásokra adott autoimmun válaszra vezethető vissza . A közelmúltban kimutatták, hogy a CAA-ri akut fázisában az agyi gerincvelői folyadék (CSF) antiamyloid-β autoantitestjei emelkednek, majd a klinikai és radiológiai remissziót követően kontrollszintre térnek vissza. Férfiak és nők egyformán érintettek, és a betegség általában a hetedik évtizedben kezdődik. A kognitív és viselkedésbeli változások a leggyakoribb tünetek, amelyeket a fokális neurológiai tünetek, a fejfájás és a rohamok követnek . Ezek a klinikai megnyilvánulások aszimmetrikus fehérállományi elváltozásokkal és többszörös kortikális-szubkortikális mikrovérzésekkel járnak együtt. A CAA-ri a progresszív demencia reverzibilis oka, de a kortikális és szubkortikális tünetek mintázatát, súlyosságát és progresszióját a rendelkezésre álló jelentésekben nem értékelték széles körben. A követés során fellépő lehetséges szövődményekről, beleértve más autoimmun betegségeket is, ritkán számoltak be. Egy CAA-ri-ben szenvedő beteget írunk le, akinél súlyos kortikális-szubkortikális demencia és súlyos szövődmények alakultak ki, amelyek befolyásolták klinikai lefolyását.

2. Esetleírás

Egy idős férfi 2013 májusában került intenzív neurológiai osztályunkra baloldali hemiparézis és delírium hirtelen fellépése miatt. A neurológiai vizsgálat bal hemiparézist, bal homonim hemianopiát, dysarthria, térbeli és időbeli dezorientáltságot, szenzoros afáziát és pszichomotoros lassúságot mutatott.

A CT-vizsgálat hipodenzitást mutatott a bal occipitalis régióban és a jobb oldali középső agyi artéria területén, a jobb oldali kamra kompressziójával együtt. A vérvizsgálatok csak megnövekedett eritrocita-süllyedési sebességet (66 mm/h) mutattak ki. Az elektroenkefalogram (EEG) szubkontinuus 1-2 Hz-es deltahullámok és éles hullámok jelenlétét mutatta, amelyek a jobb oldalon szembetűnőbbek voltak (1. ábra). Az MRI a T2-súlyozott és a FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) képeken a jobb féltekén és a bal occipitális lebenyben nagy fehérállományi elváltozásokat mutatott, ami vazogén ödémára utalt. A gradiens visszhangos (GRE) felvételek kortikális és szubkortikális mikrovérzéseket mutattak ki a jobb oldali temporális, parietális és occipitális lebeny fehérállományában, valamint a bal félteke occipitális és parietális lebenyében (2. ábra). Az agy-gerincvelői folyadék (liquor) vizsgálata enyhén emelkedett fehérjeszintet és sejtszámot, valamint fertőzésre utaló jelet nem mutatott. CAA-ri gyanúja merült fel, és az APO-E ε4/ε4 genotípusának megállapítása alátámasztotta a diagnózist. Az antiamyloid β autoantitest-koncentráció a liquorban 55,9 ng/ml volt. Fizioterápiát és 24 mg/nap Dexamethasone 24 mg/nap kortikoszteroid-terápiát kezdtek. Néhány nap múlva a betegnél baloldali fokális motoros roham jelentkezett, és antiepileptikus terápiát kezdtek. Egy hónap elteltével az EEG javult és normális alfa-ritmust mutatott (1. ábra), míg az MRI a vasogén ödéma drámai javulását mutatta, kevésbé kiterjedt és kevésbé határozott mikrovérzéses jelekkel együtt (2. ábra). Az antiamyloid β autoantitest-koncentráció 49,9 ng/ml-re csökkent a liquorban.

(a)

(b)

(a)
(b)

1. ábra

Elektroenkefalográfiás leletek a szteroidterápia előtt (a) és után (b).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Húsz nap múlva a beteget szteroidterápia mellett hazaengedték. Két hét múlva a beteget felvették az újraélesztési osztályra, mert akut légzési szindróma (ARDS) alakult ki nála. A szteroidterápiát abbahagyták. Egy hét múlva a beteget átszállították a neurológiai osztályra. A kognitív teljesítmény jelentősen romlott. Az MRI és az EEG változatlan volt. A beteg distalis izomgyengeséget, hiányzó ínreflexeket és progresszív izomsorvadást mutatott. Az elektromiográfia megerősítette a Guillain-Barré-szindróma (GBS) diagnózisát. Öt napon át intravénás immunglobulin adását (0,6 g/kg) kezdték el, ami a beteg klinikai állapotának enyhe javulását eredményezte.

A tünetek megjelenésétől számított 2 hónap elteltével végzett kognitív vizsgálat a Mental Deterioration Battery (MDB) segítségével időbeli dezorientációt, a rövid távú memória, a vizuális-térbeli és végrehajtó funkciók súlyos károsodását, valamint figyelemhiányt mutatott. Emellett kifejezettek voltak a szókeresési nehézségek, a nyelvi tartalom pedig homályossá és értelmetlenné vált. A nyelvi kimenet szintaxisa gyenge volt (1. táblázat). Negyven nappal a felvétel után a beteget elbocsátották. Tíz nappal később a beteg a bal felső végtagján akut erőveszteséget, valamint a kognitív állapot és a funkcionális készségek romlását mutatta. Az MDB a tájékozódás, a figyelem, a vizuális-térbeli feladatok és a végrehajtó funkciók romlását mutatta ki (1. táblázat). Fogaskerékmerevséget, bradikinéziát és amímiát is azonosítottak, ami a kezdődő parkinsonizmusra utalt. Az új MRI új kortikális-szubkortikális ischaemiás léziót mutatott ki a jobb parietális és occipitális régiókban, míg az EEG 1-2 Hz-es deltahullámok és éles hullámok jelenlétét mutatta ki a jobb oldalon.

A szteroidterápiát újra kezdtük napi kétszer 4 mg Dexamethasonnal, miközben a trombocitaellenes szereket kerültük. Néhány nap múlva azonban a betegnél a jobb fej- és kulcscsont alatti vénák trombózisa jelentkezett. Ezért szubkután Enoxaparin 4000 UI-t kezdtek naponta kétszer.

Egy hét múlva a betegnél jobb oldali féloldali féllábszélesség és kóma alakult ki. A CT-vizsgálat nagy intracerebrális hematómát mutatott (8 × 6 cm átmérőjű), társuló perilesionalis ödémával, 2 cm-es középvonal-eltolódással és subfalcalis herniációval. A beteg még aznap meghalt.

3. Megbeszélés

A CAA-ri súlyos cerebrovaszkuláris rendellenesség, amely idős betegeket érint . A diagnózis felállítható a klinikai adatok (szubakut kognitív hanyatlás vagy rohamok, fejfájás és encephalopathia), az Apo-E ε4/ε4 genotípus jelenléte, a szteroidterápiára adott válasz és az MRI megjelenés (aszimmetrikus vasogén ödéma a T2 képeken és többszörös mikrovérzések a GRE képeken) alapján . Mindazonáltal a CAA-ri ritka előfordulása miatt valószínűleg aluldiagnosztizált . Tapasztalataink szerint a stroke-szerű tünetekkel járó delírium jelenlétében, amelyre a CT-vizsgálat nem ad megfelelő magyarázatot, GRE-szekvenciás MRI-t kell végezni. A T2-súlyozott képeken aszimmetrikus fehérállományi hiperintenzív jel és a GRE-képeken többszörös elszórt kortikális vagy szubkortikális mikrovérzés észlelése erősen prediktív a CAA-ri-re.

A differenciáldiagnózis számos klinikai állapotot tartalmaz. A hátsó reverzibilis encephalopathia szindrómát (PRES) kizárták a beteg életkora és klinikai megjelenése, valamint a hajlamosító körülmények hiánya miatt . Azt is megfigyelték, hogy a PRES-ben és a nem gyulladásos CAA-ban szenvedő betegek szimmetrikus elváltozásokkal rendelkeznek, míg a CAA-ri-ben szenvedő betegek aszimmetrikus gyulladásos elváltozásokkal rendelkeznek, mint a mi betegünk esetében. A mitokondriális encephalopathiát, a tejsavas acidózist és a stroke-szerű szindrómát a klinikai megjelenés és a beteg életkora miatt kizártuk.

A beteg klinikai megjelenése, a vérvizsgálatok és a lumbálpunkció lehetővé tette számunkra a meningoencephalitis és a vasculitis kizárását . A szteroidterápiára adott válasz és az APO-E ε4/ε4 genotípus kimutatása segített a diagnózis tisztázásában. Ezenkívül a liquorban kimutatott emelkedett béta-amiloid-ellenes autoantitestek azonosítása tovább erősítette a diagnózist. A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy a béta-amiloid-ellenes antitestek CSF-szintje érvényes eszköz lehet a CAA-ri diagnózisában. Ezen autoantitestek magas titerének (32 ng/ml feletti) jelenléte a liquorban a cerebrovascularis béta-amiloid lerakódásokkal szembeni szelektív autoimmun reakció patofiziológiai mechanizmusára utal .

Az ok, ami miatt ez az autoimmun válasz kialakul, nem jól ismert, bár gyakrabban fordul elő az APO-E ε4/ε4 genotípusú betegeknél .

A CAA-ri legtöbb esete klinikailag monofázisosnak tűnik, ha kezelik. Mindazonáltal előfordulhatnak visszaesések . Esetünkben a visszaesést a szteroidterápia korai, egy hónap utáni abbahagyásának tulajdonították, ami az ARDS kialakulása miatt következett be, bár a jó klinikai válasz a szteroidterápia szűkítésére is utalhatott volna.

Betegünknél a CAA-ri hozzájárult a gyorsan progrediáló demencia kialakulásához, amelyet mind a kortikális, mind a szubkortikális funkciók súlyos károsodása jellemez. Bár a közelmúltbeli jelentések kimutatták az Alzheimer-kórral való összefüggést , a CAA-ri a demencia reverzibilis oka, ezért a korai diagnózis alapvető fontosságú. Amint arról a szakirodalomban már beszámoltak , betegünknél a szteroidterápia hatására lényeges javulás, majd a kezelés abbahagyása után további károsodás következett be, ami a terápia hatékonyságára utal.

A CAA-ri szövődményeként fellépő parkinsonizmusról nem számoltak be a szakirodalomban. A parkinsonizmus kialakulását a bazális ganglionokban elterjedt lacunaris infarktusok okozhatták. Érdekes módon a mi betegünknél a dopamin-agonista kezelést a vizuális hallucinációk megjelenése miatt kellett abbahagyni.

A stroke-szerű tünetek, a parkinsonizmus és a gyorsan progrediáló demencia megjelenése szintén új kortikális-szubkortikális ischaemiás lézióknak volt köszönhető, valószínűleg az amiloiddal terhelt erek elzáródása miatt . Bár az iszkémiás elváltozások és az immobilizációval kapcsolatos szövődmények elkerülése érdekében figyelembe kell venni az antitrombotikus terápiát, az intracerebrális vérzés nagy kockázata általában megakadályozza annak alkalmazását.

A vérlemezkeellenes szereket betegünknél a vérzésveszély miatt kerültük, még azután is, hogy az MRI kimutatta az új iszkémiás elváltozások megjelenését. A fizioterápia ellenére azonban a beteg az ARDS, a GBS, a stroke, a parkinsonizmus és a demencia kialakulása után végleg ágyhoz kötött lett. Ezek a rendellenességek kedveztek a subclavia vénás trombózis kialakulásának.

A kockázat és az előnyök arányának alapos megvitatása után, az irodalmi javaslatok ellenére, kollegiális döntés született a szubkután Enoxaparin-terápia megkezdéséről.

Sajnos néhány nap múlva a betegnél nagyon nagy intracerebrális vérzés alakult ki és meghalt. Véleményünk szerint az amyloid angiopathia és az autoimmun vasculitis együttes fennállása igen fokozott vérzésveszélyt eredményez. Bár nem ismerjük a kockázat és az előnyök pontos egyensúlyát az egyes esetekben, véleményünk szerint ezeket a terápiákat még trombotikus szövődmények jelenlétében is óvatosan kell alkalmazni.”

4. Következtetés

A jelen esetben, amelyben a klinikai diagnózist a liquorban talált béta-amiloid-ellenes antitestek megerősítették, a gondos utánkövetés kimutatta, hogy a CAA-ri gyorsan előrehaladó, bár reverzibilis demenciát és Parkinsonizmust okozhat. A szteroidterápiát nem szabad túl korán abbahagyni a visszaesések megelőzése érdekében. Az antitrombotikus terápiát a vérzés nagy kockázata miatt lehetőség szerint kerülni kell. A mi betegünknél azonban a tüdő-, autoimmun- és trombotikus szövődmények fellépése nagyon nehéz kezelési döntéseket igényelt, és halálhoz vezetett.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.

Köszönet

Köszönjük az Élet-, Egészség- és Környezettudományi Tanszéknek a finanszírozást.