Az akut vakbélgyulladás szövődményeivel kapcsolatos kockázati tényezők
Megbeszélés
Tanulmányok kimutatták, hogy az akut vakbélgyulladás legrosszabb prognózisa az idős betegeknél fordul elő, akiknél társuló társbetegségek, valamint a betegség hosszabb ideig tartó fejlődése és a vakbélperforáció előfordulása is előfordul11. A vakbélműtéten átesett betegeknél észlelt szövődmények általában a betegség diagnosztizálásának és kezelésének stádiumához kapcsolódnak. Petroianu és munkatársai6 tanulmányai a vakbélgyulladás morfológiai osztályozásával kapcsolatban azt mutatták, hogy a 170 vizsgált beteg közül 23 katarrális fázisban, 99 fibrinopurulens fázisban, 31 gangrénás fázisban, 17 pedig perforációs fázisban volt. Ez a vizsgálat megerősítette a szövődmények és az appendicitis fázisa közötti kapcsolatot, mivel a szövődményes csoportba tartozó betegek 45%-ának volt appendicitis perforációja. A kontrollcsoportban (komplikációk nélkül) pedig a flegmás fázis volt túlsúlyban (38%). Ahogyan az várható volt, a vizsgált csoportban a kontrollcsoportnál lényegesen hosszabb, 13,2 napos kórházi tartózkodás volt a mi esetünkben is megfigyelhető.
Fischer és munkatársai12 szerint összesen 272 appendectomiát értékeltek, amelyek közül 88 (32,3%) katarrális, 79 (29%) flegmonosus, 70 (25,3%) gennyes és 35 (12,8%) gangrénás fázisban történt, a kórházi tartózkodás átlagos ideje 4,3 nap (2-36 nap) volt. Reis és munkatársai7 300 akut vakbélgyulladásos eset anatómiai fejlődését elemezték, és megfigyelték, hogy a flegmonózus forma dominált (71,3%). A gangrénás formára jellemző perforáció 63 esetben fordult elő.
Mendoza és mtsi.13 113 vakbélműtétnek alávetett beteget vizsgált, 55,8% férfi és 44,2% nő, átlagéletkoruk 28,2 év (6 és 86 év között). A tünetek időtartama 22,1%-ban 12 óra, 31,8%-ban 12-24 óra, 33,6%-ban 24-48 óra, 10,6%-ban 48-72 óra és 1,7%-ban 72 óránál hosszabb volt. Ödémás stádiumban 19 beteget, flegmás stádiumban 41 beteget, gangrénás stádiumban 22 beteget, perforált stádiumban négyet, perforált stádiumban 6 beteget figyeltek meg peritonitisszel. A fennmaradó 21 betegnél a vakbél normális volt.
Petroianu és munkatársai6 megállapították, hogy a 170 akut vakbélgyulladásban szenvedő beteg közül 165-nél volt jelen a széklet felhalmozódásának radiológiai jele a cecumban. A radiográfiás jel érzékenysége az akut appendicitisre 97%, specificitása pedig 85,3% volt. E jel pozitív prediktív értéke az akut appendicitisre vonatkozóan 78,9% volt, míg negatív prediktív értéke 98%-kal emelkedett ki. Egy másik tanulmány azonban kimutatta, hogy a has egyszerű röntgenfelvételére nem lenne szükség, mivel annak alacsony a specificitása és az érzékenysége, míg az US 75-90%-os érzékenységgel és 86-100%-os specificitással rendelkezik, de ez a képzett kezelőtől függ1. Az USA-val végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az érzékenysége 68 és 96% között, a specificitása 46,7 és 95,9% között, a PPV 82,2 és 94% között, a pontosság pedig 65,7 és 87% között van14-17 . A CT érzékenysége és specificitása 90-100%, illetve 91-99%. A vizsgálatok szerint az érzékenység 91,2 és 98,5% között, a specificitás 62,5 és 98% között, a pozitív prediktív érték (PPV) 92,1 és 98% között, a pontosság pedig 90%-os16-20 . A CT-leleteket a vakbél lumenének tágulása, a fal megvastagodása, székletkövek és gyulladás jelenléte alkotja1. Mintánkban a vizsgálati csoportban a betegek 72%-a, a kontrollcsoportban pedig a betegek 68%-a nem került CT-re, mivel a diagnózist más módszerekkel, például egyszerű röntgenfelvétellel és US-vizsgálattal is meg lehetett erősíteni, amelyek pozitív eredményük esetén komplikációkkal járó rizikófaktornak számítottak. Bár a szakirodalom kiemeli a CT-t, mint a vakbélgyulladás diagnózisának egyik legmegfelelőbb módszerét, ez az eszköz nem mindig áll rendelkezésre.
Lima és munkatársai14 a vakbélgyulladás nagyobb gyakoriságát figyelték meg fiatal felnőtteknél (60%), a férfiak túlsúlyával. A kórházi tartózkodás átlagos hossza hét nap volt, a nemek között nem volt jelentős különbség. A leggyakoribb fejlődési fázis a II. fázis volt 34,3%-kal. A IV. stádiumban diagnosztizált betegek 65,8%-a férfi volt. A kórházi tartózkodási idő ebben a fázisban magasabb volt, átlagosan 12,4 nap, szignifikáns különbséggel az I. és a IV. fázis között (p=0,001). Nyolcvanegy beteg átlagosan 4,8 napig használt dréneket, és a kórházi tartózkodás átlagos hossza 10,4 nap volt. A vizsgált betegek közül 196 betegnél csak az esetek 64,3%-ában alkalmaztak amoxicillin/klavulanát antibiotikum-profilaxist. Ezeknél a betegeknél rövidebb volt a kórházi tartózkodási idő, mint azoknál, akiknél nem alkalmaztak profilaxist. Harmincnyolc betegnél (5,9%) alakultak ki posztoperatív szövődmények, amelyek közül a sebfertőzés (52,6%) és a sebdehiszcencia (26,3%) volt a leggyakoribb. Voltak intraabdominális tályog, szepszis és fisztula miatti szövődmények is. Tizenhét beteg meghalt (2,7%). Közülük a többségük férfi volt, az átlagéletkor 38,4 év, 70,6%-uknak komplikált AA-ja volt, 47%-uknál a IV. stádiumban diagnosztizálták, és közvetlen összefüggés volt az evolúciós stádium és a halálozás között. Ami a halál okát illeti, 53%-uk szeptikus sokk, 47%-uk pedig ismeretlen vagy meghatározatlan okok miatt halt meg.
Az új és jobb antibiotikumok, a képalkotás és a szupportív ellátás fejlődése ellenére az akut appendicitisben szenvedő betegek nagy részénél súlyos szövődmények alakulnak ki, és a felépülésük kóros és elhúzódó8. Silva és munkatársai2 a műtéti sebfertőzéseket és az intraabdominális tályogokat tekintették a fő morbiditási tényezőknek, és a perforált fázis hozzájárult az ilyen szövődmények számának növekedéséhez. A vakbélműtétek utáni szövődmények fő kockázati tényezői a következők voltak: női nem, nekrotikus vagy perforált vakbélgyulladás és üregdrenázs. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint az appendicitisben szenvedő betegek perforációs aránya 16% volt. A tünetek jelentkezésétől a kórházi felvételig átlagosan 4,4 nap telt el. A vakbélperforációhoz hozzájáruló tényezők között szerepelt a diagnosztikai hiba és a beteg kezdeti megközelítése (56%), a késői kórházi felvétel (11%) és a fájdalomcsillapítók használata (9%)21.
Vizsgálatunkban összefüggést figyeltünk meg a szövődmények és a vakbélgyulladás fázisa között. Összefüggést találtunk a tünetek időtartama és a szövődmények kialakulása között is. Ismert, hogy minél hosszabb a tünetek időtartama, annál nagyobb a vakbélperforáció és következésképpen a posztoperatív szövődmények kockázata2. Ezek az eredmények megerősítik az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a kiegészítő módszerek fontosságát az akut vakbélgyulladás diagnózisában, különösen a szövődmények kockázati tényezőinek jelenlétében: 12 év alatti betegek, láz, PD+, hasmenés, képalkotó vizsgálatok változásai, valamint a tünetek hosszú időtartama.
.