Az antifoszfatidil-szerin antitestek és a klinikai eredmények akut iszkémiás stroke-ban szenvedő betegeknél

Bevezetés

A stroke a vezető halálozási és fogyatékossági ok világszerte.1 A rossz klinikai eredmények szempontjából magas kockázatú betegek azonosítására szolgáló biomarkerek segítenék a betegek kiválasztását agresszív megfigyelés és terápiás beavatkozások céljából. Az antifoszfolipid antitestek (aPL) a foszfolipidekkel és foszfolipidkötő fehérjékkel szembeni antitestek heterogén családja.2 Ezen antitestek jelenléte az antifoszfolipid szindróma laboratóriumi jellemzője, amely autoimmun betegséget az érrendszeri tromboembóliára vagy magzati veszteségre való hajlam jellemzi.3 Az antikardiolipin antitestek (aCL) és a lupus antikoaguláns antitestek voltak a leggyakrabban vizsgált tagok, és néhány, de nem minden vizsgálatban összefüggésbe hozták őket a stroke-ot követő ismétlődő trombo-occlusiv események és halálozás fokozott kockázatával.4-8 A közelmúltban végzett vizsgálatok szerint a foszfatidil-szerin ellen irányuló antitestek (antifoszfatidil-szerin antitestek ) a szindróma hasznos markere lehetnek.9-12 Népességen alapuló vizsgálatok az aPS és az ischaemiás stroke független összefüggését mutatták ki.13 Továbbra sem világos azonban, hogy az aPS befolyásolja-e a stroke kimenetelét. Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk az aPS és a klinikai kimenetel összefüggését egy nagy, akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegekből álló kohorszban.

Módszerek

Tagok

Ez a vizsgálat a CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), egy randomizált klinikai vizsgálatból származik, amelyet Kína 26 kórházában végeztek 2009 augusztusa és 2013 májusa között. A CATIS felépítését máshol részletesen leírták.14 Röviden: összesen 4071, ≥22 éves beteget vontak be, akiknél a tünetek megjelenésétől számított 48 órán belül az agy komputertomográfiával vagy mágneses rezonanciás képalkotással igazolt első iszkémiás stroke-ot észleltek, és a szisztolés vérnyomásuk 140 és <220 mmHg között volt. A betegeket véletlenszerűen osztották be a vérnyomáscsökkentő kezelésbe (amelynek célja a szisztolés vérnyomás 10%-25%-os csökkentése a randomizálást követő 24 órán belül, a vérnyomás <140\90 mm Hg 7 napon belül történő elérése és ennek a szintnek a fenntartása a kórházi kezelés alatt) vagy a kontrollcsoportba (a kórházi kezelés alatt nem kaptak vérnyomáscsökkentő gyógyszereket). Kizárták azokat a betegeket, akiknél a szisztolés vérnyomás ≥220 vagy a diasztolés vérnyomás ≥120 mm Hg, súlyos szívelégtelenség, akut szívinfarktus vagy instabil angina pectoris, pitvarfibrilláció, aorta disszekció, cerebrovaszkuláris szűkület vagy rezisztens hipertónia volt; akik mély kómában voltak; és akiket intravénás trombolítikus terápiával kezeltek.14 Jelen vizsgálatból 1058 résztvevőt kizártak, mert nem adtak vérmintát, vagy a levett minták a tárolás vagy a szállítás során hemolizálódtak, vagy nem sikerült aPL-t mérni. Végül 3013 résztvevőt vontak be az elemzésbe.

A vizsgálatot a kínai Soochow Egyetem és az egyesült államokbeli Tulane Egyetem intézményi felülvizsgálati bizottságai hagyták jóvá. A vizsgálatban résztvevők mindegyikétől írásbeli beleegyezést szereztek be.

Mérések

A demográfiai jellemzőket és a kórtörténetet gyűjtötték össze. A stroke súlyosságát a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) segítségével képzett neurológusok értékelték a vizsgálat kezdetén.15 Az iszkémiás stroke-ot a tünetek és a képalkotó adatok alapján nagy artériás ateroszklerózis (embólia/trombózis), szívembólia (embólia) és kis artériás elzáródás lacunae (lacunar) kategóriába sorolták.16 Három vérnyomásmérést végeztek képzett ápolók a kiinduláskor az American Heart Association által ajánlott eljárásokból adaptált közös protokoll szerint.17

A felvételt követő 24 órán belül legalább 8 órás koplalás után vették az éhgyomri vérmintákat. Minden vérmintát -80°C-on tároltak a vizsgálatig. A mintákat a következő ELISA-készletekkel vizsgálták aPS és aCL tekintetében: QUANTA Lite ACA IgG III (harmadik generációs) és QUANTA Lite foszfatidil-szerin IgG. Minden ELISA-tesztet az INOVA Diagnostics (San Diego, Kalifornia) gyártott. Az eredményeket standard egységekben (GPL az IgG-aCL és GPS az IgG-aPS esetében) adtuk meg. Egy GPL vagy GPS egység 1 ug/ml-nek felel meg. A pozitív határérték az IgG-aPS ≥11 GPS volt.

Eredményértékelés

A résztvevőket a 3. hónapban személyesen követték nyomon képzett neurológusok és ápolók, akik nem tudtak a kezelésbeosztásról. Az elsődleges kimeneti eredmény a halál és a súlyos rokkantság kombinációja volt (módosított Rankin skála pontszáma, 3-6).18 A másodlagos kimeneti eredmények a halál, a súlyos rokkantság, a visszatérő halálos és nem halálos stroke, valamint az érrendszeri események (pl. érrendszeri halálesetek, nem halálos stroke, nem halálos szívinfarktus, kórházi és kezelt angina pectoris, kórházi és kezelt pangásos szívelégtelenség, valamint kórházi és kezelt perifériás artériás betegség) voltak. Minden halálesetet halotti anyakönyvi kivonattal igazoltak. A kórházi adatokat a visszatérő stroke és az érrendszeri események tekintetében kivonatolták. Az eredményt értékelő bizottság, amely a kezeléshez való hozzárendelés szempontjából vak volt, az ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Antihipertenzív és lipidcsökkentő kezelés a szívinfarktus megelőzésére című vizsgálatban) megállapított kritériumok alapján felülvizsgálta és elbírálta az ismétlődő stroke és érrendszeri eseményeket.

Statisztikai elemzés

A résztvevőket 2 csoportba sorolták: aPS pozitív és aPS negatív. Az alapjellemzőket a 2 csoport között χ2-tesztekkel, Student t-tesztekkel vagy Wilcoxon rank-sum tesztekkel hasonlították össze. Adott esetben logisztikus regressziós és Cox-féle arányos veszélyességi modelleket alkalmaztunk az aPS és a vizsgálati eredmények közötti kapcsolat elemzésére. Ordinális logisztikus regressziót használtunk az aPS és az 1-U magasabb módosított Rankin skála pontszám közötti összefüggés becslésére. A kezelés és az aPS közötti interakciók bizonyítékait az egyes kimenetelek esetében úgy vizsgálták, hogy a statisztikai modellekbe interakciós kifejezést (aPS×kezelés) adtak hozzá. Spline-regressziós modelleket használtak az aPS és a kimenetelek közötti összefüggés alakjának vizsgálatára egy 4 csomóponttal (5., 35., 65. és 95. percentilis) ellátott korlátozott köbös spline-függvény illesztésével.19 A többváltozós modellekben kiigazítottuk az életkort, a nemet, a kiindulási NIHSS-pontszámot (>4 versus ≤4, az enyhe vagy kisebb stroke hagyományos küszöbértéke15,20 vagy folyamatos változóként), a stroke kezdetétől a kórházi kezelésig eltelt időt, a szisztolés vérnyomás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a diabetes mellitus, az ischaemiás stroke altípusai, az antihipertenzív beavatkozás és a kiindulási aCL-szinteket. A nettó átminősítési indexet és az integrált diszkriminációs javulást számították ki, hogy értékeljék az aPS hagyományos kockázati tényezőkhöz való hozzáadásának előrejelző értékét.21 Minden elemzést a SAS statisztikai szoftverrel (9.3. verzió; Cary, NC) végeztek. A kétoldali P<0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

Eredmények

A legtöbb kiindulási jellemző kiegyensúlyozott volt az aPS-t vizsgált és a nem vizsgált résztvevők között (I. táblázat az online-only Data Supplementben). A 3013 vizsgált beteg közül 651 (21,6%) aPS-pozitívnak és 2362 (78,4%) aPS-negatívnak minősült (1. táblázat). Az aPS-negatív betegekhez képest az aPS-pozitív betegek általában idősebbek, dohányosok és alkoholisták voltak, magasabb volt az aPS és az aCL szintjük, és magasabb volt az NIHSS >4 gyakorisága. A többi változó hasonló volt a két összehasonlító csoport között (mindegyik P>0,05).

3 hónapon belül 15 beteg veszett el a követésből, 751 betegnél az összetett kimenetel halál vagy súlyos rokkantság volt (83 meghalt), 53 betegnél alakult ki ismétlődő stroke, és 84 betegnél történt vaszkuláris esemény (2. táblázat). A pozitív aPS-t mutató betegeknél magasabb volt a halál vagy súlyos rokkantság, a halál és a súlyos rokkantság összetett kimenetelének kockázata. A lehetséges zavaró tényezőkre és a kiindulási aCL-re való korrekciót követően a pozitív aPS-hez kapcsolódó esélyhányadosok vagy kockázati arányok (95%-os konfidenciaintervallum ) 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) és 1,25 (0,98-1,59) voltak a halál vagy súlyos fogyatékosság, a halál és a súlyos fogyatékosság összetett kimenetelére vonatkozóan (2. táblázat, 2. többváltozós modell). Az ordinális logisztikus regressziós elemzések nem találtak független összefüggést az aPS-pozitivitás és az 1-U magasabb módosított Rankin skála pontszám esélye között (2. táblázat). Nem volt szignifikáns összefüggés az aPS-státusz és az ismétlődő stroke és vaszkuláris események között. Az eredmények hasonlóak maradtak, amikor az NIHSS-t mint folytonos változót tovább korrigálták (2. táblázat, 3. többváltozós modell). Az alcsoport-elemzések nem találtak szignifikáns heterogenitást az elsődleges kimenetel tekintetében a vizsgálati karok és a stroke patogén altípusai között (II. táblázat az Online-only Supplement Data-ban). Az aPS-státusz és a vérnyomáscsökkentő kezelés közötti interakciókra vonatkozó statisztikai tesztek az egyes vizsgálati kimenetelek tekintetében nem voltak szignifikánsak (mindegyik P>0,05).

A folyamatos elemzések során az aPS 1 interkvartilis tartománybeli növekedése a halál vagy súlyos fogyatékosság (korrigált esélyhányados, 1,10 ) és a halál (korrigált veszélyhányados, 1,19 ; 2. táblázat, 2. többváltozós modell) összetett kimenetelének 10%-os és 19%-os kockázatnövekedésével járt együtt. Az eredmények statisztikailag szignifikánsak maradtak a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetele tekintetében, amikor az NIHSS-t folyamatos változóként kiigazították (2. táblázat, 3. többváltozós modell). Nem találtunk bizonyítékot az aPS és a vérnyomáscsökkentő beavatkozás közötti kölcsönhatásra az összes vizsgálati kimenetelre vonatkozóan (mindegyik P>0,05).

A többváltozós spline regressziós modellek lineáris összefüggést mutattak az aPS-titerek és a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelének kockázata (P a linearitásért=0,03) és a halál (P a linearitásért=0,02; ábra) között. A szérum aPS nem mutatott összefüggést a súlyos fogyatékossággal, a recidiváló stroke-kal és az érrendszeri eseményekkel (ábra; I. ábra az online-only Supplement Data-ban).

Az aPS hozzáadása a hagyományos rizikófaktorokból és az aCL-ből álló logisztikus regressziós modellhez szignifikánsan javította a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelének kockázati előrejelzését (3. táblázat). Az aPS-státusz (pozitív versus negatív) hozzáadása a hagyományos modellhez 10,9%-kal (P=0,002) javította a kategóriamentes nettó átminősítési indexet és 0,2%-kal (P=0,04) az integrált diszkrimináció javulását a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelére vonatkozóan. Amikor az aPS-titereket folytonos változóként adták hozzá a modellhez, a kategóriamentes nettó átminősítési index 11,3% (P=0,006) és az integrált diszkrimináció javulása 0,2% (P=0,06) volt.

Az aCL és a klinikai kimenetel közötti összefüggést is megvizsgáltuk akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél (III. táblázat az online-only Data Supplementben). Sem a pozitív aCL (≥20 GPL), sem az aCL interkvartilis tartománya nem növelte a halál vagy súlyos fogyatékosság, halál, súlyos fogyatékosság, ismétlődő stroke és vaszkuláris események összetett kimenetelének kockázatát (mindegyik P>0,10).

Diszkusszió

Vizsgálatunkban szignifikáns összefüggést találtunk a kiindulási pozitív aPS és az akut ischaemiás stroke-ot követő 3 hónapon belüli halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelének kockázatával. Ez az összefüggés független volt a stroke prognózisának megállapított kockázati tényezőitől és a kiindulási aCL-szintektől. Az aPS-titerek és a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelének kockázata között is lineáris összefüggést figyeltünk meg. Továbbá az aPS hozzáadása a hagyományos kockázati tényezőkhöz javította az elsődleges kimenetel kockázatának előrejelzését. Ezek az eredmények azt jelezték, hogy az aPS értékes marker lehet a stroke kimenetelének előrejelzésében akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél.

Az aPS-nek a stroke utáni halállal és rokkantsággal való összefüggésére vonatkozó kohorszvizsgálatokból származó adatok ritkák. Egy 410 ischaemiás stroke-beteggel végzett kis prospektív kohorszvizsgálat szignifikáns összefüggésről számolt be a pozitív aPS és a 90 napon belüli halálozás között, 1,77-es esélyhányaddal (95% CI, 1,34-16,97), de nem az aCL és a vizsgálati eredmények között.22 Egy másik retrospektív kohorszvizsgálat, amelyet 167 TIA-s beteg bevonásával végeztek, azt találta, hogy az aPS szignifikánsan társult a 90 napon belüli stroke vagy halál összetett kimenetelével (esélyhányados, 16,3 ), és az összefüggés a kovariánsok korrigálása után is fennmaradt.23

Az aPL és az ismétlődő stroke közötti kapcsolat továbbra is vitatható. A korai vizsgálatok kimutatták az aPL-hez kapcsolódó megnövekedett recidiváló stroke kockázatát,24,25 de a későbbi, nagyobb betegszámot bevonó vizsgálatok nem találtak ilyen összefüggést.8,26 Az Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770), egy prospektív kohorszvizsgálat, arról számolt be, hogy az aCL vagy a lupus antikoaguláns antitestekkel szembeni immunreaktivitás az első ischaemiás stroke idején nem befolyásolta a későbbi thrombo-occlusive események kockázatát a következő 2 év során.8 Tanulmányunk az aPS és az aCL, nem pedig a lupus antikoaguláns antitesteket vizsgálta. Sem az aPS, sem az aCL nem növelte az ismétlődő stroke vagy érrendszeri események kockázatát.

A jelen vizsgálatban a pozitív aPS és a halál vagy súlyos fogyatékosság összetett kimenetelének szignifikáns összefüggését találtuk, és úgy tűnik, hogy az összefüggés erősebb a halál, mint a többi kimenetel esetében. Mivel ebben a vizsgálatban a legtöbb halálesetet (67,5%) az index stroke okozta, a pozitív aPS ronthatja a stroke halálhoz vezető progresszióját. Az aPS-szintek és a halál vagy súlyos rokkantság összetett kimenetele között is lineáris összefüggést találtunk, ami arra utal, hogy az aPS-titerek és a stroke rossz kimenetele között dózisfüggő kapcsolat állhat fenn. Az aPS-nek a stroke kimenetelét befolyásoló pontos mechanizmusa nem világos. Számos lehetséges patofiziológiai mechanizmust javasoltak, beleértve a neurológiai toxicitást, az endotheldiszfunkciót, a hiperkoagulábilis állapotot, a komplementaktivációt, a trombotikus állapotot és a gyorsított ateroszklerózist.27-30

Eredményeinket nem befolyásolta lényegesen a kiindulási aCL kiigazítása, ami arra utal, hogy az aPL és a stroke kimenetelének összefüggése alábecsült lehet, ha az aPS-t nem vettük figyelembe.31 Bár más nem-kardiolipin aPL-ek, köztük az aPS klinikai jelentőségét még nem sikerült meggyőzően bizonyítani, ha ezek a nem-kardiolipin antitestek fokozott stroke-kockázattal és rossz stroke-prognózissal járnak együtt,13,32 az aPL-ek jelentősége a stroke-ban még nagyobb lehet. Az antifoszfolipid-szindrómás betegek esetében a konszenzus szerint azokat, akiknél trombózis alakul ki, hosszú távú orális antikoagulációs kezeléssel kell kezelni, és a szülészeti manifesztációkat aszpirin és heparin alkalmazásával kell megelőzni.33,34 Nem találtuk, hogy a pozitív aPS növelte volna a stroke kiújulásának és az érrendszeri események kockázatát, de az aPS és a halál vagy súlyos fogyatékosság között jelentős összefüggést találtunk. Ezért megfontolandó, hogy speciálisan tervezett megfigyeléses vizsgálatokkal vagy klinikai kísérletekkel vizsgálják, hogy a stroke-ot követő antikoagulációs kezelés csökkenti-e a halál vagy a súlyos fogyatékosság kockázatát a pozitív aPS-szel rendelkező betegeknél.

Vizsgálatunknak van néhány erőssége. Először is, ez egy nagy megfigyeléses vizsgálat egy randomizált klinikai vizsgálatból, szigorú minőségellenőrzéssel az adatgyűjtés és a kimenetelértékelés során. Másodszor, kiigazítottuk a kiindulási aCL-t és más fontos kockázati tényezőket az aPS és a vizsgálati kimenetelek kapcsolatának elemzése során. Néhány korlátozást itt kell megvitatni. Először is, ez a tanulmány a CATIS poszt hoc elemzése; ezért elkerülhetetlenül jelen lehet a szelekciós torzítás. A vizsgálatban résztvevők alapjellemzői azonban hasonlóak voltak a Kínai Nemzeti Stroke Regiszter35 résztvevőihez, ami azt jelzi, hogy a szelekciós torzítás minimális lehet. Másodszor, az aPS-t csak a kiinduláskor vizsgálták, nem tudtuk megvizsgálni az aPS-változások és a stroke kimenetele közötti összefüggést az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél, bár az aPS nem emelkedett az idő múlásával a stroke-ot követő első héten36. Végül, a foszfolipid-függő véralvadás funkcionális vizsgálatát nem végeztük el a vizsgálat részeként, hogy megkülönböztessük az antifoszfolipid szindrómát az ischaemiás stroke-os betegek között.

Következtetések

Azt találtuk, hogy a pozitív aPS növelte a halál vagy a súlyos fogyatékosság kockázatát az akut ischaemiás stroke-ot követő 3 hónapban. Az aPS hozzáadása a hagyományos kockázati tényezőkhöz enyhén javította a halál vagy súlyos fogyatékosság kockázatának előrejelzését akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél.

Köszönet

Köszönjük a vizsgálatban résztvevőknek és hozzátartozóiknak, valamint az összes résztvevő kórház klinikai személyzetének a támogatást és a projekthez való hozzájárulást.

Lábjegyzetek

.