Az aorta sztent beültetése utáni szövődmények felismerése

Az elmúlt évtizedekben az aorta aneurizmák endovaszkuláris helyreállítása (EVAR) forradalmasította a mellkasi és hasi aorta aneurizmák kezelését. 1991 óta, amikor Parodi és munkatársai1 beszámoltak az első sikeres endovaszkuláris hasi aneurizma-javításról embereken, óriási fejlődés történt a technikák, az anyagok és a berendezések terén. A finomabb technikák és a kifinomultabb anyagok lehetővé tették a legnehezebb esetek kezelését (rövid proximális nyaki anatómia, a fő artériás ágak eredetét érintő aneurizmazsák és az aorta elgörbülése).

A nyílt műtéttel való randomizált összehasonlítások kimutatták, hogy az EVAR alacsonyabb perioperatív halálozást (3,1-es relatív kockázatcsökkenés), kevesebb perioperatív komplikációt és tartósan alacsonyabb aneurizmával kapcsolatos halálozást eredményez négy év alatt (4% az EVAR esetében, 7% a nyílt műtét esetében).2,3 Az EVAR-nak azonban megvannak a maga korlátai, amelyek közül a legfontosabb az újbóli beavatkozás szükségessége, mivel a szövődmények aránya elérheti a 41%-ot.2 Az újbóli beavatkozást igénylő késői szövődmények sokkal ritkábbak, aránya körülbelül 2,1-2,8%.4 A legsúlyosabb szövődmények közé tartozik az endoleak, a fertőzés, a graft migrációja és a repedés.

Az EVAR-ban rejlő potenciális problémák miatt jelenleg az élethosszig tartó felügyelet javasolt különböző képalkotó módszerek alkalmazásával. A képalkotásnak a következő paraméterekre kell összpontosítania: az aortaburok átmérőjének mérése, az endoleakek kimutatása és osztályozása, valamint az endograft szerkezeti integritásának esetleges meghibásodásának kimutatása5. Az ideális követési módszernek olcsónak, széles körben elérhetőnek, reprodukálhatónak és pontosnak kell lennie, sugárterhelés nélkül.

Aorta stent grafting utáni szövődmények

Ruptúra

A repedés a legrettegettebb szövődmény, amely EVAR után előfordulhat;6 bár nem fordul elő gyakran (évente 1%),7 magas halálozási aránya miatt mindig szem előtt kell tartani. A szakadásra hajlamosító tényezők közé tartoznak az endoleakek (általában I. és III. típusúak), a stent-graft migrációja, a dezintegráció és a fertőzés. Az aneurizma megrepedése hosszú idővel a beavatkozás után is bekövetkezhet, és még olyan esetekben is előfordult, amikor a zsák bizonyítottan zsugorodott. Úgy vélik, hogy egy olyan nemkívánatos esemény, mint a III. vagy I. típusú endoleak, a stent-graft dezintegrációja vagy az eszköz migrációja az endoszaknyomás hirtelen megnövekedését eredményezi, és így vezet az aneurizma megrepedéséhez.

Az EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic aneurysm Repair (EUROSTAR) tanulmány7 közzétett eredményei óta, amely az évi 1% körüli kumulatív repedési arányról számolt be, a legújabb sztent-graftokkal és technikákkal/követési protokollokkal az arány évi 0,5% körülire csökkent.8 A szakadással összefüggő halálozási arány magas (60%), függetlenül a kezelési lehetőségtől (endovaszkuláris vagy nyílt sebészeti helyreállítás).8

Endoleak

Az endoleak a sztent-grafton kívüli és az aneurizmazsákon belüli véráramlást jelenti. Az endoleakeket néha nehéz diagnosztizálni és kezelni. Az endoleak öt típusát írták le.9 Az I. típusú endoleak-et az endograft és az artéria fala közötti tömítés hiánya okozza; a véráramlás a stent-graft rögzítési helyéről (proximális vagy disztális) ered. Az azonnali I. típusú endoleakeket a beültetés után azonnal észlelik a digitális szubtrakciós angiográfián (DSA), ahol az endograft behelyezése ellenére az aneurizmazsák átlátszatlansága látható. Az azonnali I. típusú endoleak leggyakoribb okai közé tartozik a proximalis vagy distalis nyak szögelése, a muralis trombus vagy meszesedés jelenléte, illetve a hibás endograftméretek. A késleltetett I. típusú endoleakeket okozhatja a proximális vagy disztális landolási zóna megnagyobbodása és/vagy az endograft testének vagy végtagjának migrációja (lásd az 1. ábrát). A II. típusú endoleakeket ágról-ágra történő áramlásnak tulajdonítják, ami retrográd áramlást okoz az aorta ágain keresztül (például az inferior mesenterialis és az ágyéki artériákon) az aneurizmaburokba. A II. típusú endoleakek a leggyakrabban előforduló endoleakek. A szabad ágak száma korrelál az endoleak kialakulásának kockázatával10 (lásd a 2. ábrát). III. típusú endoleakek akkor fordulnak elő, ha a stent-graft szerkezeti meghibásodása következik be (stent-graft törés, lyukak, moduláris eszközöknél megfigyelhető csomóponti szétválások)9 (lásd a 3. ábrát). A IV. típusú endoleakeket a stent-graft porozitása okozza, míg az V. típusú endoleakeket (más néven endotension) akkor diagnosztizálják, ha a zsák folyamatos tágulása tapasztalható, bár a képalkotó vizsgálatok nem mutatnak látható zsákperfúziót. Az I. és III. típusú endoleakek azonnali kezelést igényelnek, míg a II. típusúak általában jóindulatúak, és csak tartós zsáknövekedés esetén igényelnek kezelést.9

Graftfertőzés

A graftfertőzés az EVAR során meglehetősen ritka, előfordulási gyakorisága 0,4% körül van11,12 szemben a nyitott javítás során tapasztalt 1,3%-kal.13 A graftfertőzés általában a graft beültetését követő első négy hónapon belül jelentkezik. A fertőzés fő okának az eljárás során bekövetkező fertőzést (Staphylococcus aureus) tekintik.

A betegek általában aorto-enterikus vagy aorto-bronchialis sipollyal jelentkeznek hasi, illetve mellkasi aneurizma esetén, hasi tályoggal, lágyéki sipollyal és szeptikus embolizációval. A betegek körülbelül egyharmadánál a fertőzés kezdetben homályos tünetekkel (rossz közérzet, láz, fogyás) jelentkezik. A komputertomográfia (CT) a graftfertőzés jeleit mutatja: különböző súlyosságú periaorta- és retroperitoneális gyulladás, a környező zsírszövetek ödémája és folyadékgyülemek. A légbuborékok jelenléte az aortaburokban a stentgraft-fertőzés erős indikátora. Az endograft-fertőzés kezelési lehetőségei közé tartozik a konzervatív terápia (antibiotikumok, CT-vezetett drenázs) és a protézis műtéti eltávolítása (amelyet extraanatómiai bypass vagy in situ protézisrekonstrukció követ). Az általános mortalitás magas (kb. 27%).12,14

Migráció

A graft migrációjának előfordulási aránya a tanulmányok között jelentősen eltér, a tartomány 5 és 45% között mozog, és az endovaszkuláris javítás után átlagosan 20 hónappal jelentkezik.8,15-18 A migráció ritkább a legújabb sztent-graft technológiánál, és gyakoribb az első generációs és a kampó nélküli graftoknál. Ritkábban a migráció magában foglalhatja a végtag fejenkénti vándorlását.

Stent-graft elgörbülése és a hozzáféréssel kapcsolatos szövődmények

A súlyosan beteg, szűkült vagy szögletes aorta/csípőartéria és a szűkült aorta bifurkáció (<20 mm) hajlamosító tényezők a stent-graft elgörbülésére, a graft késői trombózisára és elzáródására (a graft elgörbülése vagy a korlátozott kiáramlás miatt).8,19 Ezenkívül, ha a hozzáférési artériák (comb- és csípőartériák) szűkültek és súlyosan betegesek, a disszekció, pszeudoaneurizma kialakulásának és akár a ruptúrának a kockázata magas.

Ezért gondos betegkiválasztásra van szükség. A súlyosan beteg vagy szögletes artériákkal rendelkező betegek esetében a nyílt helyreállítást kell előnyben részesíteni. Azokban az esetekben, amikor a nyílt műtét nem végezhető el, intraoperatív kiegészítések (arteria iliacalis angioplasztika, aorto-mono-iliacalis endograftrendszerek alkalmazása femoro-femoro bypass-szal) javasolhatók.8 Ha a graft súlyos angulációja jelentkezik a beültetés után, a ballonfúvás vagy a ballonnal tágítható stentek behelyezése segíthet a görbült endoprotézis újramodellezésében.

Imaging Techniques for the Detection of Complications After Endovascular Aortic Aneurysm Repair

Radiography

A fejlett képalkotó eljárások ellenére sok orvos még mindig a sima röntgenfelvételt tartja az aorta endograft felügyeletének sarokkövének. Az eszköz integritása, a graft migrációja és konformációja több röntgenfelvétellel is tanulmányozható. Az antero-poszterior és laterális vetületeket a stent-graft esetleges migrációjának és a komponensek szétválásának értékelésére, valamint a görcsök kimutatására használják. A ferde röntgenfelvételeket a dróttörések keresésekor is használják.

A sima röntgenfelvételeken az endograftot mindig a röntgenfelvétel közepére kell helyezni a geometriai torzulás minimalizálása érdekében,20,21 és az eszköz migrációjának értékelésénél óvatosan kell eljárni, mivel az eszköz helyzete parallaxishibának van kitéve. Továbbá a valódi migrációt nehéz lehet diagnosztizálni az összehasonlító röntgenfelvételeken, ha a csigolya magasságában változások történtek, például zúzódástörés vagy porckorongtérvesztés. A stent-graft helyzetének legmegbízhatóbb összehasonlítási pontja maga az artériás fal, amelyet a meszesedés területei képviselnek.21

A stent átfedésének csökkenése az összehasonlító röntgenfelvételeken az eszköz moduláris részeinek elmozdulása miatt következhet be, és végtageltolódáshoz vezethet. A proximális rögzítéssel rendelkező endograftoknál, amelyeket egy fedetlen, szúrós proximalis, a vese feletti aortába nyúló sztenttel kaptak, előfordulhat a felső horgonyzó sztent és a graftanyag felső végének szétválása. Ez a röntgenfelvételen könnyen kimutatható.21

A CT-felvételekkel összehasonlítva a röntgenfelvételeken nincsenek jelen a képet rontó és a strut-törések kimutatását megnehezítő fémes artefaktumok.9,21 Nyilvánvaló, hogy a sima röntgenfelvétel nem nyújt információt az aneurizma átmérőjéről és az endoleakek jelenlétéről; ezért nem használható önálló modalitásként az EVAR követésére.21 Kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat esetén a röntgenfelvételeknek mindig meg kell előznie a CT-angiográfiát (CTA), hogy elkerülhető legyen az endograft elfedése a gyűjtőrendszerekből kivont kontrasztanyag által.9

Multidektortomputertomográfiás angiográfia

A kontrasztanyaggal megerősített multidektortomputertomográfiás angiográfia (MDCTA) az EVAR legelterjedtebb követési módszere.

A maximális aneurizmaátmérő megbízhatóan, következetesen és reprodukálhatóan, közel 100%-os érzékenységgel és specificitással mérhető. A többsíkú rekonstrukciók és az aneurizma méretének az ér középvonalára merőleges szinten történő mérése segít elkerülni a kifejezett aorta-tortuozitás okozta hibákat.22 Egyes vizsgálók az aneurizma maximális átmérőjének mérése helyett az aneurizma térfogatának mérését javasolták követési paraméterként.23 Az aneurizma méretének növekedése általában endoleakkal jár együtt.

A MDCTA 92%-os érzékenységgel és 90%-os specificitással rendelkezik az endoleak kimutatására.24 Néhány esetben az endoleakek elkerülhetik a CTA felismerését, és zsákmegnagyobbodást okozhatnak.25 Az endoleakek osztályozása nem mindig pontos az MDCTA-val; a hagyományos DSA-val összehasonlítva 14%-os hibás osztályozási arányról számoltak be, míg az endoleak típusának DSA-val történő újraosztályozása a betegek 11%-ánál a kezelés megváltoztatását eredményezte.26

Az endoleakek felismerése az MDCTA protokolljától függ. A fel nem erősített és a felerősített (artériás vagy késleltetett fázisú) képek különböző kombinációit javasolták: egyetlen artériás fázis, kétfázisú (beleértve az artériás és a késleltetett, vagy a kontraszt nélküli és az artériás képet) vagy háromfázisú (beleértve a kontraszt nélküli, az artériás és a késleltetett képet). A cél a lehető legnagyobb érzékenység és pontosság fenntartása a lehető legkisebb elérhető sugárterhelés mellett; az ideális protokollról azonban egyelőre nincs konszenzus. Általában az egyfázisú artériás protokoll kevésbé pontos, mint a kétfázisú,27 míg a háromfázisú protokoll nyilvánvalóan a legnagyobb sugárterheléssel jár. Ezért a kétfázisú CTA a legelterjedtebb technika az endoleak kimutatására, de nincs általános egyetértés abban, hogy az artériás és a késleltetett fázist vagy a kontrasztanyag nélküli vizsgálatot és az artériás fázist kell-e bevonni a pontos adatok megszerzéséhez. Egyes szerzők úgy találták, hogy az alacsony áramlású, II. típusú endoleak gyakrabban maradhat ki, ha a késleltetett szkennelés helyett artériás felvételeket használnak, de úgy tűnik, hogy az alacsony áramlású, II. típusú endoleak jelenléte, amelyhez nem társul aneurizmazsák-megnagyobbodás, nem jár együtt a ruptúra összességében megnövekedett kockázatával, és ezért nem igényel kezelést28.-30 Az embolizációs tekercsekből származó csík-artefaktumok ronthatják a képet, és megnehezíthetik az endoleakek kimutatását.

A legtöbb központban a nyomonkövetési protokollok egy, három, hat és 12 hónapos MDCTA-ellenőrzést tartalmaznak, majd ezt követően évente. A teljes effektív dózis a fenti protokollok mellett körülbelül 145-204mSv öt év alatt. A 204mSv összdózis esetén a rák kialakulásának kockázata 70 és 50 éves beteg esetében 0,60, illetve 1,03 (170 betegből egy, illetve 100 betegből egy).16 Így az MDCTA sugárzási dózisa valóban aggodalomra ad okot, ha hosszú távú felügyeletre van szükség.

A CTA azon képességét tekintve, hogy az endograft strukturális változásait kimutassa, ez a jelenleg rendelkezésre álló MDCT-vel elérhető, bár a finom, nem elmozdult törések nem azonosíthatók.31,32

El nem erősített színes Doppler és erősített ultrahang

A színes Doppler ultrahangot (CDUS) sikeresen alkalmazták a hasi aorta aneurizma lakossági szűrésében, és ideális lenne az EVAR nyomon követésére (nem invazív, széles körben elérhető és olcsó, és nem jár sugárzási kockázattal vagy nefrotoxicitással). Az aorta átmérőjének mérése megbízhatóan elvégezhető CDUS-szal, bár megjegyezték, hogy az US a CTA-hoz képest a maximális átmérő alulbecslését eredményezheti.33 A CDUS azonban rosszul teljesít az endoleak kimutatásában,34,35 és két szisztematikus áttekintő tanulmány szerint az összevont érzékenységi és specificitási arány 66-69%, illetve 91-93%36,37 volt (lásd a 4. ábrát). A CDUS sajátos előnye az áramlás irányának kimutatása, ami fontos az endoleakek osztályozásában és kezelésében.

A közelmúltban számos kutató a kontrasztanyaggal megerősített US (CEUS) szerepére összpontosított az EVAR utáni betegek felügyeletében és az endoleakek kimutatásában. Az US kontrasztanyagok gázbuborékokból állnak, amelyek intenzíven echogének és kiváló biztonsági profillal rendelkeznek. Az endoleak nyilvánvaló jelei az aneurizma zsákján belüli kontrasztanyag-erősödés jelenléte az eredet vagy a beáramló és kiáramló mellékerek azonosításával vagy anélkül. Az injekció beadása és a tágulás közötti késleltetés ideje, valamint a tágulás morfológiája (diffúz vagy a trombózisos tágulatban lévő pszeudo-üregre koncentrálódik) potenciális szerepet játszhat az endoleak eredetének meghatározásában. A közelmúltban kifejlesztett szerek és a szöveti harmonikus képalkotás használata javította a CEUS érzékenységét. Bár Napoli és munkatársai25 és Benedick és munkatársai38 kiváló eredményekről számoltak be a CEUS érzékenységét illetően az endoleak kimutatásával kapcsolatban még olyan esetekben is, amikor a többi modalitás (CECT) kudarcot vallott, más kutatók eredményei nem ilyen biztatóak.

McWilliams és munkatársai.39 a CEUS 50%-os érzékenységéről és viszonylag magas hamis-pozitív arányáról számolt be, a CECT-et használva arany standard összehasonlító technikaként. AbuRahma és munkatársai35 a CEUS általános érzékenységét 68%-osnak találták az endoleakek kimutatására. A II. típusú endoleakek kimutatása lényegesen alacsonyabb volt (a II. típusúak esetében 50%-os érzékenység, míg az I. típusúak esetében 88%-os).

A közelmúltban Chaer és munkatársai40 érdekes megközelítést publikáltak az EVAR felügyeletének és az ultrahangvizsgálat szerepének területén. A szerzők a színes duplex US-vizsgálat biztonságosságát értékelték az EVAR utáni betegek egy meghatározott kategóriáján, konkrétan azokon, akiknél az aneurizma stabil vagy zsugorodik, és arra a következtetésre jutottak, hogy az EVAR utáni, kizárólag US-alapú megfigyelés biztonságos ebben a populációban, és a kezelést követően korán megkezdhető.

Az US-képalkotásnak általában vannak sajátos előnyei és korlátai. Egyrészt a technika kényelmes és biztonságos (nincs sugárterhelés) és olcsó, az US-anyagok pedig nem okoznak allergiát vagy nefrotoxicitást (ellentétben a radioopak kontrasztanyagokkal). Másrészt operátortól és betegtől függ (az elhízás és a bélgázok zavarhatják az US-szkennelést, és mindig szükség van a beteg együttműködésére), és nem nyújt információt az endograft integritásáról és az aneurizma morfológiai változásairól (kinking).25 Továbbá, míg a CE-képalkotás az aneurizmaszakasz egy előre meghatározott területének elemzésére végezhető, ha nincs bizonyíték az endoleak helyére, a képalkotó terület kiválasztása problémás lehet.25

Mágneses rezonancia angiográfia

A MRA-t az EVAR után követési módszerként alkalmazzák, leggyakrabban olyan betegeknél, akiknek a vesefunkciója károsodott vagy ismert allergia a jódozott kontrasztanyagokra. Bebizonyosodott, hogy az MRI biztonságosan alkalmazható nem ferromágneses sztent-graftok esetén a sztent elhajlása és felmelegedése szempontjából.41 A nitinol alapú sztentek MR-kompatibilisek, és nincsenek olyan jelentős artefaktumok, amelyek a kép romlását okozhatnák.

A legtöbb vizsgálatban dinamikus gadolíniummal felerősített 3D és késleltetett 2D gradiens-echo szekvenciákat használnak. Új technikákat (időfelbontású szekvenciák) alkalmaztak jó eredményekkel az endoleak típusának jobb jellemzésére42 (lásd az 5. ábrát). Egyes vélemények szerint az MRA és az MDCTA azonos érzékenységgel képes az endoleakek kimutatására.43-45 Egyes szerzők43,46 arról számoltak be, hogy az MRA még a mono- vagy bifázisos MDCTA-hoz képest is nagyobb érzékenységgel képes a II. típusú endoleakek kimutatására. Cohen és munkatársai42 nagyon magas szintű (akár 97%-os) egyezést találtak az MRA és a DSA között az endoleak osztályozása tekintetében. Az MRA-angiográfia biztonságosan alkalmazható a mellkasi aorta stent-beültetést követő betegek követésére is.45

Az MRA általában nem rendelkezik a CTA hátrányaival, mint például a kontrasztanyaggal járó nefrotoxicitás, a lehetséges anafilaxiás reakció és az ionizáló sugárterhelés. Másrészt a gadolínium alapú kontrasztanyagokat kapcsolatba hozták a nefrogén szisztémás fibrózis (NSF) vagy nefrogén fibrózisos dermopátia (NFD) kialakulásával. Ez a betegség közepes vagy végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél fordult elő gadolínium alapú kontrasztanyagok beadása után.47 A pacemakerrel és más fémbetétes implantátumokkal rendelkező betegek nem alkalmasak MR-megfigyelésre.

Digitális szubtrakciós angiográfia

A DSA-t tekintik az arany standardnak az endoleakek kimutatására és osztályozására.26 Invazív jellege miatt általában a már bizonyított (MDCTA-val vagy MRA-val) endoleak jobb körülhatárolására használják, vagy olyan esetekben, amikor a sac aneurysma megnagyobbodott, és az MDCTA-n, MRA-n vagy CEUS-on nem látszik endoleak. A DSA fő előnye, hogy képes meghatározni a véráramlás irányát, és így megkülönböztetni az I. és III. típusú endoleakeket a II. típusúaktól. A DSA-t mindig el kell végezni, mielőtt az endoleak V. típusúnak (endotension) minősül, és mielőtt a beteget az endotension nyílt sebészeti helyreállítására utalják. Végül a DSA nagy előnye a bizonyított endoleakek terápiás kezelése.

Következtetés

Az EVAR után kötelező az élethosszig tartó felügyelet az esetleges szövődmények felismerése érdekében. A betegek EVAR utáni követésének jelenlegi stratégiái és módszerei korántsem kielégítőek. Az orvostársadalom még mindig keresi az ideális követési módszert. Az MDCTA-t tekintik az EVAR után a betegek követésének arany standardjának, de a sugárterhelés kockázata aggodalomra ad okot, és sürgősen szükség van alternatív képalkotó eljárásokra,48 alacsony dózisú CT-felvételi protokollokra49 és megfelelően beállított követésre. Egyes szerzők szerint a stabil vagy zsugorodó aneurizma-megfigyelésben részesülő betegek esetében javasolható az amerikai képalkotás.40 Az MRA az endoleakek kimutatásában az MDCTA-hoz hasonló érzékenységi aránnyal rendelkezik, és nincs sugárterhelési kockázata. A DSA-t az endoleak jobb körülhatárolására és esetleges kezelésére kell használni, miután azt észlelték.