Az APACHE IV jobb, mint a MELD pontozási rendszer az ortotópiás májtranszplantáció utáni betegek prognózisának előrejelzésében

Abstract

A tanulmány célja az APACHE IV és a MELD pontozási rendszer hatékonyságának összehasonlítása az ortotópiás májtranszplantáció (OLT) utáni halálozási kockázat előrejelzésében. Retrospektív kohorszvizsgálatot végeztünk összesen 195, ortotópiás májtranszplantáció (OLT) után az intenzív osztályra felvett beteg alapján 2006 februárja és 2009 júliusa között Guangzhou-ban, Kínában. Az APACHE IV és a MELD pontozási rendszereket használták az OLT utáni posztoperatív halálozás előrejelzésére. Az APACHE IV és a MELD megkülönböztetésének és kalibrálásának értékelésére a vevői működési jelleggörbe alatti területet (AUC) és a Hosmer-Lemeshow C-statisztikát használták. Huszonhét beteg halt meg a kórházi kezelés alatt, a halálozási arány 13,8% volt. Az APACHE IV és a MELD átlagos pontszáma 42,32 ± 21,95, illetve 18,09 ± 10,55 volt, és az APACHE IV jobb diszkriminációt mutatott, mint a MELD; az APACHE IV és a MELD receiver operating characteristic curve alatti területe 0,937 és 0,694 volt ( mindkét modell esetében), ami azt jelezte, hogy az APACHE IV prognosztikai értéke viszonylag magas. Mindkét modell jól kalibrált volt (A Hosmer-Lemeshow C-statisztika 1,568 és 6,818 volt az APACHE IV és a MELD esetében, illetve; mindkét modell esetében). Az APACHE IV, a MELD, valamint az APACHE IV és a MELD kombinációjának Youden-indexe 0,763, 0,430 és 0,545 volt. Az APACHE IV prognosztikai értéke magas, de még mindig alulbecsüli a teljes kórházi halálozást, míg a MELD prognosztikai értéke gyenge. Az APACHE IV funkciója tehát jobb, mint a MELD-é.

1. Háttér

A májátültetés kizárólagos és megvalósítható kezeléssé vált a különböző végstádiumú májbetegségek, köztük a májcirrózis, az akut májelégtelenség és a daganatos . Bár a májátültetést széles körben végzik, a halálozás továbbra is jelentősen magas, 5%8% .

Mivel eddig nem állt rendelkezésre objektív és pontos értékelő eszköz a májátültetés kimenetelének előrejelzésére . Az akut fiziológiai és krónikus állapotfelmérés (APACHE) az egyik legszélesebb körben használt és hiteles pontozási rendszer a kritikusan beteg betegségek súlyosságának és prognózisának értékelésére, beleértve a májátültetést is, és az APACHE IV jobb előrejelző értéket mutatott az APACHE II-vel és az APACHE III-mal szemben .

A Model for End-Stage Liver Disease (MELD) mint másik fontos pontozási rendszer a kritikus állapotú betegek halálozásának előrejelzésére szolgáló túlélési modell. Ezt a modellt 2002-ben fogadták el az Egyesült Államokban a donormáj-kiosztási rendszerekhez . Emellett a MELD-et a májátültetés kimenetelének előrejelzésére is használják .

Az APACHE IV, a MELD és az APACHE IV és a MELD kombinációjának hatását kívánja tehát feltárni és összehasonlítani az ortotópiás májátültetést követő halálozási kockázat előrejelzésére.

2. Módszerek és páciensek

2.1. A módszer és a páciensek

2.1. Betegek

Retróspektív kohorszvizsgálatot végeztünk. Egy Guangzhou-i májtranszplantációs központban összesen 195 beteget vettek fel az intenzív osztályra ortotópiás májtranszplantáció (OLT) után 2006 februárja és 2009 júliusa között, amennyiben megfeleltek a befogadási kritériumoknak. A felvételi kritériumok közé tartoztak a > 18 éves kor, az első alkalommal OLT-n átesett betegek, a cadaver donor (szívhalál) és az agyhalott donor májátültetésen átesett betegek, valamint azok a betegek, akik az OLT műtét után több mint négy órát töltöttek az intenzív osztályon. Az élő donoros májátültetést, a többszerves transzplantációt és a korábbi szervátültetést kizárták.

2.2. Adatgyűjtés

Az adatokat a kutatók egymástól függetlenül gyűjtötték, és kettős ellenőrzést végeztek. Az előző nap adatait vettük fel, ha az APACHE IV pontszámok kiszámításához használt adatok hiányoztak, és az első két nap adatait vettük fel, ha az előző nap adatai hiányoztak.

Az APACHE IV pontrendszer figyelembe veszi az életkort, a krónikus egészségi állapotot és az akut fiziológiai pontszámot (APS). Az APS az intenzív osztályon töltött első 24 óra legrosszabb mérésén alapul. Az APS adatgyűjtésének részeként rögzítették a Glasgow Kóma Skála (GCS) pontszámát, azt, hogy a szedáció vagy a bénulás miatt nem lehetett-e a GCS-t értékelni, valamint a Pao2/Fio2 értéket. A következőket is rögzítették: az intenzív osztályra való felvétel diagnózisa; a felvétel forrása; az intenzív osztályra való felvétel előtti tartózkodás hossza; az, hogy a beteg az első napon gépi lélegeztetésben részesült-e, volt-e sürgősségi műtétje, vagy újra felvették-e az intenzív osztályra; és hogy az akut szívinfarktusos beteg kapott-e trombolytikus kezelést az intenzív osztályra való felvétel előtti vagy utáni 24 órában. Ezeket az adatokat az intenzív osztályra való felvétel első 24 órájában gyűjtötték, és egy számítógépes APACHE IV kalkulátorba vitték be. A kalkulátor olyan értékeket ad vissza, amelyek tartalmazzák az APACHE-pontszámot, az előre jelzett halálozási arányt és az intenzív osztályon való tartózkodás előre jelzett hosszát.

A MELD-pontszámot az OLT előtt a következő egyenlet segítségével határozták meg: ahol az INR a nemzetközi normalizált arány, a kreatinin és a bilirubin pedig mg/dl-ben van kifejezve. Az értékek 6 és 40 között mozognak, a klinikai állapotok súlyosságától függően.

2.3. Statisztikai elemzés

Az összes beteg eredményeit gyakoriságok, százalékos arányok, átlagértékek és standard eltérések segítségével mutattuk be. Az előre jelzett és a tényleges intenzív osztályos LOS közötti korrelációt Spearman-teszttel, a különbségeket pedig Wilcoxon-teszttel vizsgáltuk. Az APACHE IV és a MELD diszkriminációját és pontosságát az OLT-betegek korai halálozásának előrejelzésében receiver operating characteristic curves (ROC) és a Hosmer-Lemeshow-teszt segítségével írták le. Egy prognosztikai modell diszkriminációját úgy határozzák meg, hogy képes-e különbséget tenni a túlélők és a nem túlélők között. Az APACHE IV és a MELD kórházi halálozás előrejelzésére szolgáló diszkriminációját a vevői működési jelleggörbék alatti terület (AUC) kiszámításával elemeztük. A >0,9-es AUC-t kiválónak, a 0,7-0,9-es AUC-t elfogadhatónak, a 0,5-0,7-es AUC-t rossznak tekintették. A modell kalibrációja az előre jelzett halálozás és a tényleges halálozás közötti egyezés mértéke. A modell kalibráltságának meghatározására a Hosmer-Lemeshow C-statisztikát használták. A jó kalibrációjú modellnek olyan Hosmer-Lemeshow-statisztikával kell rendelkeznie, amelynek szabadságfoka megközelítőleg egyenlő a kategóriák számával mínusz 2, valamint a . A standardizált halálozási arányokat (SMR) úgy számították ki, hogy a tényleges arányokat elosztották az APACHE IV által előre jelzett arányokkal. A szignifikancia szintet . Minden statisztikai elemzést az SPSS 13.0.

3. Eredmények

Ez a retrospektív vizsgálat 195 felnőtt beteget foglalt magában, köztük 171 férfit és 24 nőt, akiknek az átlagéletkora összesen év volt, és akik a közvetlen OLT utáni időszakban kerültek az intenzív osztályra. Huszonheten haltak meg a kórházi kezelés alatt, a halálozási arány 13,8% volt; az APACHE IV és a MELD pontszámok teljes átlaga , illetve . A nem túlélők és a túlélők átlagos APACHE IV és MELD pontszámai versus és versus voltak. A nem túlélők és a túlélők átlagos előre jelzett kórházi halálozási aránya ()%, illetve ()% volt (). Az adatokat az 1., 2. és 3. táblázatban mutatták be.

A kórházi kezelés alatti halálozás APACHE IV és MELD előrejelzésének AUC értéke 0,937 (95%CI, 0,892-0,981), illetve 0,694 (95%CI, 0,51-0,817); mindkét modell esetében. A két modell jól kalibrált volt (a Hosmer-Lemeshow C-statisztikák 1,568 és 6,818 az APACHE IV és a MELD esetében; mindkét modell esetében). Az adatokat az 1. ábra mutatja be.

1. ábra

Az akut élettani és krónikus egészségértékelés IV (APAHCE IV) és a végstádiumú májbetegség modell (MELD) halálozási kockázatának felvételi működési jelleggörbéi az ortotópiás májátültetés (OLT) előtt. AUC, a receiver operating characteristic curve alatti terület.

A legmagasabb Youden-index 0,763 volt, amikor az APACHE IV pontszám 55,5 volt a határérték, ami 0,911-es specificitást, 0,852-es szenzitivitást, 0,605-ös pozitív prediktív értéket (PPV) és 0,975-ös negatív prediktív értéket (NPV) mutatott. A legmagasabb Youden-index 0,430 volt, amikor a MELD-pontszám 20,7 volt a határértéknél, ami 0,726-os specificitást, 0,704-es érzékenységet, 0,292-es pozitív prediktív értéket (PPV) és 0,938-as negatív prediktív értéket (NPV) mutatott. A kombinációs tesztben az előre jelzett halálozási arány pozitív eredménynek minősült, ha az APACHE IV pontszám ≥ 55,5, és a MELD pontszám ≥ 20,07 volt. Az adatokat a 4. táblázatban mutattuk be.

. Szenzitivitás Specifikusság PPV NPV Youden index Cutoff érték APACHE IV 0.852 0.911 0.605 0.975 0.763 55.5 MELD 0.704 0.726 0.292 0.938 0.430 20.07 Kombináció 0.593 0.952 0.667 0.936 0.545

4. táblázat

APACHE IV, MELD és kombinált APACHE IV és MELD score prognosztikai hasznosság.

A túlélők előrejelzett intenzív ellátási idejének mediánja 3,21 (2,39, 4,82) nap, a tényleges intenzív ellátási idő mediánja pedig 3,71 (2,38, 5,47) nap volt. Az előre jelzett ICU LOS és a tényleges ICU LOS között összefüggés volt (, ). Összehasonlítva az előre jelzett ICU LOS-t a túlélők tényleges ICU LOS-ával, azt vettük észre, hogy az előbbi rövidebb volt, mint az utóbbi (, ).

4. Megbeszélés

A vizsgálatban az APACHE IV és a MELD értékelte érvényességüket a májtranszplantáció utáni időszakban. Azt találtuk, hogy az APACHE IV AUC értéke magasabb volt, mint a MELD-é. Azt is kimutattuk, hogy a nem túlélők átlagos APACHE IV pontszáma magasabb volt, mint a túlélőké. Így eredményeink némi útmutatást nyújthatnak a májátültetés utáni betegek kimenetelének megítélésében.

A kórházi halálozás az APACHE IV pontrendszer alkalmazásával alulbecsült volt (SMR 3,68 volt, 95%CI: 2,38-4,96). A Zimmerman és munkatársai eredeti tanulmányával ellentétben ,a 0,997-es SMR kis különbséget mutatott az előre jelzett kórházi halálozás és a tényleges kórházi halálozás között. Ennek a különbségnek több oka is lehet. Először is, adataink nem biztos, hogy országosan reprezentatívak, mivel a gyűjtés az OLT után az intenzív osztályra felvett betegekre korlátozódott. Ezenkívül az OLT-betegek gyógyulási folyamatát befolyásolták a donorok jellemzői és a sebészek tapasztalata. Végül az intenzív osztályok különböző szintjei magyarázhatják ezt az eltérést.

A ROC-görbék pontozási rendszerét a halálozás érzékenységének és specificitásának előrejelzésére használják. Az APACHE IV vevői működési jelleggörbe alatti területe azonban 0,937 volt, ami magasabb, mint a Zimmerman és munkatársai eredeti tanulmányában közölt 0,88-as érték, ami arra utal, hogy az APACHE IV pontrendszer jól képes megkülönböztetni a lehetséges nem túlélőket a túlélőktől. Ennek a különbségnek az lehet az oka, hogy Zimmerman eredeti APACHE IV adatai többnyire komplex betegségekre kiválasztott integrált intenzív osztályokról származnak, míg e tanulmány alanyai specifikusan az OLT-ben szenvedő intenzív osztályos betegekre vonatkoztak. Az APACHE IV pontszám jól kalibrált volt (Hosmer-Lemeshow 1,568 volt; ). Ezzel szemben más tanulmányok rosszul kalibrált APACHE IV pontszámokról számoltak be, amelyek túlbecsülték a kórházi halálozást az integrált intenzív osztályokon . Tanulmányunk szerint az APACHE IV pontszám jobb kalibrációval rendelkezett, amikor speciális intenzív osztályokon, például OLT betegeknél alkalmazták; ez a pontozási rendszer érzékeny az esetleges nem túlélők és a túlélők megkülönböztetésére. Az integrált intenzív osztályokról származó adatokkal összehasonlítva az APACHE IV pontszám jobb prediktív érvényességet mutatott egy speciális intenzív osztályon, amit Knaus bizonyított . Ezek az eredmények azt sugallták, hogy az APACHE IV pontrendszer alkalmasabb a betegek prognózisának előrejelzésére a speciális intenzív osztályokon, mint az integrált intenzív osztályokon.

A MELD-pontszám 3 biokémiai változóra épül, amelyek objektívek és könnyen beszerezhetők, ezek a prothrombin nemzetközi normalizált aránya, a szérum kreatinin és a szérum bilirubin. A vesefunkciót gyakran a betegek túlélésének fő meghatározó tényezőjeként ismerik el, és a MELD pontozási rendszerben nagy súlyt kap. Vizsgálatunkban a MELD-pontszám értékek a nem túlélőknél () magasabbak voltak, mint a túlélőknél (), . Ez az eredmény azt mutatta, hogy a MELD-pontszám előre jelezheti a transzplantáció korai kimenetelét és – amint arról korábban beszámoltunk – a kórházi halálozást. A transzplantáció előtti MELD-pontszámok 15~25 voltak, és a halálozási arány a legalacsonyabb szinten 6,12% volt; <15 esetén a halálozási arány 8,08% volt, és >25 esetén a halálozási arány 34,04% volt, ami a legmagasabb volt a csoportok között. A megfelelő betegek és az OLT időzítésének kiválasztása összetett kérdés, és több tényezőtől függ, mint például a túlélés, a morbiditás, az erőforrás-felhasználás és az életminőség. Eredményeink arra utaltak, hogy az alacsonyabb halálozási kockázatú betegek nem alkalmasak májtranszplantációra; ilyen esetekben a túlélési idő rövid lehet. Ezért a közepes MELD-pontszámok (15~25) voltak a legalkalmasabbak a műtétre; ez megerősíti Merion és munkatársai eredményeit, miszerint az alacsony vagy magas MELD-pontszám nem a legígéretesebb mutató .

A ROC-görbék pontozási rendszerét használtuk a halálozás érzékenységének és specificitásának előrejelzésére. A MELD-re vonatkozó vevői működési jelleggörbe alatti terület 0,694 volt, ami viszonylag alacsony prognosztikai értéket jelent. A MELD pontozási rendszer jól kalibrált volt (Hosmer-Lemeshow 6,818; ). Basile-Filho és munkatársai arról számoltak be, hogy a MELD receiver operating characteristic curve alatti területe mindössze 0,5 . A műtét utáni kórházi halálozás előrejelzésére szolgáló prognosztikai értéke alacsony volt, amit más tanulmányok is kimutattak .

Mivel eddig nem állt rendelkezésre objektív és pontos értékelő eszköz a májtranszplantáció kimenetelének előrejelzésére A legmagasabb Youden-index 0 volt.430, amikor a MELD-pontszám 20,07-es határértéknél volt, ami 0,726-os specificitást, 0,704-es szenzitivitást, 0,292-es pozitív prediktív értéket (PPV) és 0,938-as negatív prediktív értéket (NPV) mutatott. Ez az eredmény azt jelezte, hogy az APACHE IV érzékenység és specificitás tekintetében magasabb volt, mint a MELD, ami elsősorban annak köszönhető, hogy az APACHE IV a felvételkori diagnózist és az objektív adatokat veszi figyelembe. Barie és munkatársai arról számoltak be, hogy a pontosabb előrejelzés érdekében jobb lenne az APACHE IV-et egy másik kritikus pontozási rendszerrel kombinálni . Ebben a vizsgálatban, bár az APACHE IV és a MELD kombinációja rendelkezett a legmagasabb specificitással és PPV-vel, a Youden-indexe csak 0,545 volt. Vincent úgy vélte, hogy a különböző kritikus pontozási rendszerek segíthetik egymást az értékelésben, ahelyett, hogy versenyeznének egymással. Az APACHE IV és a MELD kombinációja javította a posztoperatív halálozás előrejelzési pontosságát a MELD-hez képest, de csökkent a pontossága az APACHE IV-hez képest. Így a Youden-index akkor volt a legmagasabb, ha csak az APACHE IV pontszámokat használták. Ezért az APACHE IV funkciója jobb, mint a többié.

Az intenzív osztályon töltött idő előrejelzése az APACHE IV segítségével az intenzív osztály általános hatékony használatának értékelésére és összehasonlítására szolgál az egészségügyi központban. Az intenzív osztályon történő ellátás a kórházi költségek mintegy 13%-át és a nemzeti egészségügyi kiadások 4,2%-át teszi ki . Megállapítottuk, hogy az előre jelzett intenzív osztályos LOS és a tényleges intenzív osztályos LOS közötti különbség jelentős volt, de a köztük lévő korreláció gyenge volt. Az APACHE IV modell klinikailag hasznos ICU LOS előrejelzést biztosít a kritikusan beteg beteg csoportok számára, de pontossága és hasznossága még mindig korlátozott, amint azt Vasilevskis és munkatársai tanulmánya is mutatja.

Összefoglalva, az APACHE IV prognosztikai értéke magasabb, mint a MELD pontozási rendszeré; ezért azt több intenzív osztályos központban kell validálni.

A szerzők hozzájárulása

Yueyun Hu és Xianling Zhang egyenlő mértékben járultak hozzá a munkához

.