Az auskultációs rés gyakorisága és klinikai összefüggései szisztémás szklerózisos betegeknél

Abstract

Bevezetés. A pontos vérnyomásmérés (BP) alapvető fontosságú a szisztémás szklerózisban (SSc) szenvedő betegek magas vérnyomásának diagnosztizálásában és kezelésében a vese- és kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése érdekében. A manuális vérnyomásmérés során fellépő auskultációs rés – a Korotkoff-hangok átmeneti eltűnése a mandzsetta leeresztése során – a szisztolés vérnyomás potenciálisan jelentős alulbecsléséhez vezet, ha nem észlelik. Célkitűzések. Mivel az auskultációs rés jelenléte gyakran összefügg a megnövekedett érrendszeri merevséggel, 50 egymást követő SSc-betegnél vizsgáltuk annak jelenlétét és összefüggéseit. Módszerek. Minden beteg esetében a vérnyomást szekvenciálisan mértük három különböző megközelítéssel, azonos sorrendben. Eredmények. Az 50 beteg közül 16 betegnél (32%) volt auskultációs rés, amely, ha nem fedezték volna fel, 4 betegnél klinikailag fontos szisztolés vérnyomás-alulbecslést eredményezett volna. Az auskultációs rés jelenléte statisztikailag összefüggött az RNS-polimeráz III elleni antitestek jelenlétével () és az SSc diagnózis típusával (). Következtetések. Vizsgálatunk azt mutatja, hogy az auskultációs hézagok viszonylag gyakoriak SSc-ben, és korrelálnak az SSc-vaszkulopátia markereivel. Ha nem észlelik az auskultációs hézagokat, az a BP klinikailag fontos alulbecsléséhez vezethet. Ezért az elektronikus oszcillometriás vérnyomásmérés előnyösebb lehet SSc-betegeknél.

1. Bevezetés

A vérnyomást (BP) leggyakrabban manuálisan, aneroid vagy higanyos vérnyomásmérővel mérték, bár az elektronikus oszcillometrikus BP-mérést egyre gyakrabban alkalmazzák számos rendelőben . A pontos vérnyomásmérés alapvető fontosságú a szisztémás szklerózisban (SSc) szenvedő betegek magas vérnyomásának megfelelő diagnosztizálásához és kezeléséhez a vese- és kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése érdekében. A jelenlegi vérnyomás-ellenőrzési irányelvek SSc-ben szakértői véleményen alapulnak. Ezen irányelvek célja nemcsak a kardiovaszkuláris szövődmények, hanem a szklerodermás vesekrízis (SRC) megelőzése is, amelyet fokozott érpermeabilitás, a véralvadási kaszkád aktiválódása és fokozott reninszekréció jellemez, és amely rosszindulatú magas vérnyomáshoz, akut veseelégtelenséghez és halálhoz vezethet. Míg a legtöbb SRC-betegnél a vérnyomás ≥140/90 mmHg értékű, nyílt hipertóniában szenved, egy részcsoportnál normotenzív SRC fordul elő, amelyet a vérnyomás fokozatos emelkedése jelez a 120-139/80-89 mmHg közötti prehipertenzív tartományban. Akár manuálisan, akár elektronikusan végzik, a pontos vérnyomásmérés mind a rendelőben, mind az otthoni környezetben kiemelkedő fontosságú az SSc kezelése szempontjából .

A manuális vérnyomásmérés egyik különleges hibája, az auskultációs rés jelenlétének nem észlelése, a szisztolés vérnyomás tévesen alacsony becslését eredményezi . Az auskultációs rés esetén a Korotkoff-hangok a 2. és a 3. fázis között átmenetileg hallhatatlanná válnak néhány-20 mmHg-ig, mielőtt újra megjelennének. Ha a kézi vérnyomásmérést kizárólag auskultációval végezzük, az auskultációs rés nem feltétlenül észlelhető, és a valódi szisztolés vérnyomás súlyosan alulbecsült lehet. Az auskultációs rés elkerüléséhez az arteria radialis tapintását kell elvégezni, miközben a mandzsetta nyomását gyorsan, a pulzus eltűnése fölött 30 mmHg-ra emeljük, majd a mandzsetta nyomásának lassú, 2-3 mmHg/másodperc sebességgel történő leeresztése közben a Korotkoff-hangok auskultációját végezzük. A nem megfelelően képzett egészségügyi személyzet gyakran nem alkalmazza ezt a technikát, és előfordulhat, hogy nem észleli a fontos auskultációs hiányosságokat. Egy vizsgálatban egy alapellátási klinikán a magas vérnyomásban szenvedő betegek 21%-ának volt auskultációs hézaga a manuális vérnyomásmérés során . Az auskultációs rés nem zavarja az elektronikus oszcillometriás készülékkel végzett vérnyomásmérést, amely az artériás vérnyomás átlagát méri, és ezt követően automatikusan kiszámítja a becsült szisztolés és diasztolés vérnyomást.

Az auskultációs rés mechanizmusa bizonytalan, de részben az artériás fal fokozott merevségéhez kapcsolódhat . A kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél megnövekedhet az artériák merevsége, és ezért fokozottan fennállhat az auskultációs rés kockázata, amely, ha nem észlelik, a szisztolés vérnyomás súlyos alulbecslését eredményezheti. A fel nem fedezett auskultációs rés jelenléte különösen aggasztó lenne a küszöbön álló SRC-ben szenvedő betegek esetében, és veszélyes késedelmet okozhatna kezelésükben.

Vizsgálatot terveztünk, hogy meghatározzuk az auskultációs hézagok gyakoriságát és klinikai összefüggéseit a Utah Egyetem SSc-központjában látott SSc-s betegeknél.

2. Anyagok és módszerek

A vizsgálatot a Utah Egyetem Intézeti Felülvizsgálati Bizottsága (IRB-szám 00038705) elfogadta. A felvételi kritériumok közé felnőtt (≥18 éves) betegek tartoztak, akiknél az Amerikai Reumatológiai Kollégium által elfogadott SSc diagnózist állítottak fel. Ötven egymást követő SSc-beteget toboroztak a Utah Egyetem SSc-központjából, akik 2011 januárja és 2011 szeptembere között egy rutin klinikai látogatás alkalmával adták beleegyezésüket. Minden egyes beteg esetében a vérnyomást szekvenciálisan, három különböző módszerrel, azonos sorrendben mértük. A mérések előtt minden beteg kiürítette a hólyagját, és öt percig pihent egy székben ülve, a hátát megtámasztva, a lábát nem keresztbe téve, a bal karját a mandzsettával a szegycsont magasságában tartva. A mandzsetta méretét megfelelően választottuk ki a kar középső kerületének megfelelően úgy, hogy a hólyag közepe közvetlenül az arteria brachialis fölött legyen a csupasz karon. A mérések során sem a beteg, sem a vizsgáló nem beszélhetett.

Először ugyanaz a klinikai egészségügyi asszisztens végzett egyszeri kézi auskultációs mérést egy kalibrált aneroid manométer és egy kiváló minőségű, rövid csővel ellátott Littmann, Cardiology III sztetoszkóp segítségével. Az artéria radialis tapintása nélkül a mandzsettát 160-180 mmHg-re felfújták, majd 2-3 mmHg/másodperc sebességgel leeresztették. A szisztolés vérnyomás a két diszkrét, kopogó Korotkoff-hang közül az elsőt, a diasztolés vérnyomás pedig a Korotkoff-hangok eltűnését jelentette.

Öt perc elteltével a vérnyomásmérést az orvosi asszisztens megismételte az Omron HEM-907 készülékkel, egy validált elektronikus oszcillometriás készülékkel, amely automatikusan három egymást követő vérnyomásmérést végez egyperces időközönként és átlagolja azokat. Egy újabb ötperces intervallumot követően a szerző (T. M. Frech) egyetlen kézi vérnyomásmérést végzett, ugyanazt az aneroid manométert és sztetoszkópot használva, mint az orvosi asszisztens; a TF vak volt a két korábbi vérnyomásmérés eredményeit illetően. TF kitapintotta az artéria radialis artériát, 30 mmHg-rel felfújta a mandzsettát a radiális pulzus eltűnése után, majd 2 mmHg/másodperc sebességgel leeresztette a mandzsettát. A szisztolés vérnyomást ismét a két diszkrét, kopogó Korotkoff-hang közül az elsőként jegyeztük fel. Minden auskultációs rés jelenlétét és nagyságát feljegyezték és rögzítették.

A megfigyelők közötti egyezés értékelése érdekében egy másik szerző (J. Penord) tíz SSc-beteget értékelt. JP vak volt a TF eredményeit illetően. TF és JP tizenkét egymást követő, a belgyógyászati klinikán jelentkező beteget is értékeltek az auskultációs rés gyakoriságának összehasonlítása céljából.

Az SSc-betegeknél az érrendszeri merevség következő klinikai kockázati tényezőinek jelenlétét jegyezték fel: életkor, BMI, proteinuria jelenléte (nyom vagy annál nagyobb a vizeletmintán), becsült glomeruláris szűrési sebesség (MDRD-képlet), dohányzás és diabetes mellitus. Emellett dokumentálták az SRC kockázati tényezőit és a szervkárosodás bizonyítékát, beleértve az RNS-polimeráz III antitestek jelenlétét, a prednizon használatát, a pulmonális artériás hipertóniát (PAH) és az intersticiális tüdőbetegséget (ILD). A BP-t befolyásoló gyógyszereket, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), vérnyomáscsökkentők és immunszuppresszív gyógyszerek aktuális használatát is feljegyezték.

A Kruskal-Wallis-tesztet alkalmazó nemparametrikus elemzést használták, hogy statisztikai kapcsolatot keressenek a kategorikus adatok, például az auskultációs rés jelenléte és az artériás merevség lehetséges változói között: életkor, diabetes mellitus, dohányzás és BP-gyógyszerhasználat. Ezenkívül a súlyosabb SSc vaszkulopátia lehetséges markereit – immunszuppresszánsok, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), RNS-polimeráz III antitest, pulmonális artériás hipertónia (PAH) és intersticiális tüdőbetegség (ILD) – is megvizsgálták az auskultációs rés jelenlétével való statisztikai kapcsolat szempontjából. A Bonferroni-módszerrel végzett korrekciót alkalmazták az értékek kiigazítására az elvégzett többszörös összehasonlításokhoz.

Varianciaanalíziseket (ANOVA) alkalmaztak a módosított Rodnan-bőrpontszám (mRSS) mint folyamatos változó és az artériás merevség azonos változókkal való kapcsolatának vizsgálatára. Ezeket az elemzéseket az R .

A belgyógyászati klinikán és az SS-klinikán a prevalencia értékeléséhez szükséges betegszám kiszámításához a megfigyelőkön belüli egyezést használtuk.

3. Eredmények

SSc-vizsgálati populációnkban az alanyok 92%-a nő, 87%-a fehér és 13%-a spanyolajkú volt. A korcsoport 27 és 80 év között volt. Az mRSS 4 és 28 között mozgott, a betegek 85%-a a korlátozott bőrre korlátozódó SSc alcsoportba tartozott. Az SSc okozta végszervi károsodás (PAH és/vagy ILD) a betegek 65%-ánál volt kimutatható. Ebben a vizsgálatban a betegek 89%-a szedett egy vagy több vérnyomáscsökkentőt, leggyakrabban kalciumcsatorna-blokkolót a Raynaud-jelenség kezelésére. 16 betegnél hallottak auskultációs hézagot, ami 32%-os prevalenciát jelent a vizsgált populációban. Az átlagos auskultációs rés e 16 betegnél 6,1 mmHg volt, és 4 mmHg és 12 mmHg között mozgott. Két betegnél e rés felismerése miatt kerültek át a hipertóniás tartományba (SBP ≥ 140 mmHg). E két beteg közül az egyik később kórházi kezelésre szorult szklerodermás vesekrízis miatt. Két másik betegnél az auskultációs rés a betegeket a prehipertenzív tartomány felső részébe sorolta át (130-139 mmHg szisztolés vérnyomás). Így négy betegnél a valódi vérnyomásuk pontosabb felismerése alapján szükség lett volna a gyógyszeres kezelés módosítására.

Az 1. táblázatban bemutatottak szerint az auskultációs rés jelenléte statisztikailag összefüggött az RNS-polimeráz III antitestek jelenlétével () és a diagnózis típusával, a korlátozott vagy diffúz bőrbetegség kategóriájába sorolva (). Más potenciális artériás merevség vagy SSc-vaszkulopátia változók – életkor, dohányzás, cukorbetegség, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása, NSAID-használat, immunszuppresszió alkalmazása, PAH és ILD – nem voltak kapcsolatban az auskultációs réssel. Egyetlen betegnél sem volt proteinuria.

Az artériás merevség változók és a bőrvastagság (mRSS) kapcsolatának ANOVA-val történő értékelésénél azt találtuk, hogy az életkor (), az ILD (), az RNS-polimeráz III antitest jelenléte () és a diagnózis típusa () szignifikánsan összefüggött. Ez arra utal, hogy az auskultációs rés keresése különösen fontos lehet idősebb SSc-betegeknél, akiknél a bőr pontszáma növekszik, vagy ahol RNS-polimeráz III antitest van jelen (1. ábra).

1. ábra

Amikor az auskultációs rés jelenlétét 10 SSc-betegnél egy második orvos értékelte, a megfigyelők közötti egyezés 0,8 volt. A rés 4-6 mmHg volt azoknál a betegeknél, akiknél a vizsgálók között eltérés volt. Ezenkívül, amikor tizenkét belgyógyászati betegnél értékelték az auskultációs rés jelenlétét, azt az esetek 10-25%-ában találták. A belgyógyászati betegeknél az auskultációs rés klinikai összefüggéseit nem rögzítették, és ez a vizsgálat korlátját képezi. A megfigyelők közötti egyezés 0,83 volt. A rés 4 mmHg volt azoknál a betegeknél, akiknél a vizsgálók között eltérés volt.

4. Következtetések

A radiális pulzus tapintásával, majd az arteria brachialis auskultációjával mértük a szisztolés vérnyomást, és klinikánkon 50 egymást követően vizsgált SSc-betegből 16-nál (32%) észleltünk auskultációs rést. A tizenhat beteg közül négynél az auskultációs rés nagysága a szisztolés vérnyomás klinikailag fontos alulbecslését eredményezte volna, ha nem fedezték volna fel. Az auskultációs rés észlelése két beteget 144 mmHg és 148 mmHg szisztolés vérnyomással hipertóniásnak minősített át, két másik beteget pedig 132 mmHg és 136 mmHg szisztolés vérnyomással a prehipertenzív tartomány felső részébe soroltak át (2. táblázat). Ha nem észleltük volna ezeket az auskultációs hiányosságokat, akkor súlyosan alábecsülhettük volna ezeknek a betegeknek a SRC kialakulásának kockázatát . Ha az SSc-betegeknél manuálisan vérnyomásmérést végző egészségügyi személyzetet nem képzik ki arra, hogy a szisztolés vérnyomást először tapintással, majd auskultációval mérje, előfordulhat, hogy a klinikailag fontos auskultációs hiányosságokat nem észlelik, és a szisztolés vérnyomást az SSc-betegek jelentős kisebbségénél súlyosan alábecsülik. Mivel az egészségügyi személyzet képzése a kézi vérnyomás pontos mérésére munkaigényes és nem mindig sikeres, azt javasoljuk, hogy SSc-betegeknél a BP-t rutinszerűen validált elektronikus oszcillometriás készülékkel mérjék, mivel a szisztolés BP becslését nem befolyásolja az auskultációs rés jelenléte.

Az auskultációs rés jelenléte SSc-betegeinknél statisztikailag összefüggött az RNS-polimeráz III antitest jelenlétével, amely az SRC fokozott kockázatának ismert markere. Korábban azt posztulálták, hogy az auskultációs rés a fokozott érmerevség markere . Ha eredményeinket SSc-betegek egy másik, nagyobb populációjában is megerősítik, az auskultációs rés az SRC kockázatának potenciális, könnyen elérhető klinikai markereként értékelhető.

A mRSS által mért bőrvastagság korrelált más lehetséges tényezőkkel, amelyek hozzájárulhatnak az artériás merevséghez ebben az SSc-populációban, beleértve az életkort, az ILD-t, az RNS-polimeráz III antitest jelenlétét és a diagnózis típusát. Ez arra utal, hogy a vaszkulopátia és a fibrózis súlyossága egy második fontos oka lehet az auskulációs rés észlelésének ebben a betegpopulációban. Továbbá, ha auskultációs hézagot találunk, indokolt lehet a belső szervi betegségek kiterjedtebb vizsgálata.

Vizsgálatunknak vannak bizonyos korlátai. Kis vizsgálati populációról van szó, és a vizsgált artériás merevség és SSc-vaszkulopátia egyes változói közül néhánynak nem volt megfelelő teljesítménye az összefüggésük kizárásához. Például csak három dohányos és nyolc diabetes mellitusban szenvedő beteget vontak be a vizsgálatba. Ezenkívül a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alacsony dózisú alkalmazása Raynaud-jelenségre, nem pedig a vérnyomás szabályozására megkérdőjelezi a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek artériás merevségváltozóként való felhasználását. Vizsgálati populációnk elsősorban kaukázusi; így adataink nem biztos, hogy általánosíthatók más rasszokra és etnikumokra.

Mindemellett vizsgálatunk fontos információkkal szolgál a BP méréséről SSc-ben. Úgy tűnik, hogy az auskultációs rés gyakori, az SSc-betegek akár 32%-ánál is előfordulhat, és ennek fel nem ismerése a szisztolés vérnyomás klinikailag fontos alulbecsléséhez és a korai beavatkozás elmulasztott lehetőségeihez vezethet a hipertóniás betegeknél. A jövőbeni vizsgálatoknak validálniuk kell, hogy az SSc-s betegeknél az auskultációs rés előre jelezheti-e a társuló belső szervi érintettséget.

Érdekütközési összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentétük.