Bleach ingestion:
A legtöbb amerikai otthonban és munkahelyen megtalálható a fehérítő. Ez a széleskörű, könnyű hozzáférhetőség teszi a potenciálisan mérgező anyagok lenyelésének jelöltjévé. Mikor kell felmérni a szerkezeti károsodást?
Egy 32 éves spanyolul beszélő férfi érkezik az Ön sürgősségi osztályára az EMS-en keresztül, miután a munkatársai rajtakapták, hogy fehérítőt ivott. Az eset körülbelül 45 perccel az ED-be érkezése előtt történt, nem sokkal azután, hogy a felettesétől kapott megrovást a gyárban, ahol dolgozik. Azt állítja, hogy dühös volt a munkahelyén, de nem hajlandó további részleteket közölni vagy további kérdésekre válaszolni az incidenssel kapcsolatban. Az EMS arról számolt be, hogy ismeretlen koncentrációjú “ipari fehérítőszer” volt, és hogy a munkatársai azt állították, hogy az 1 gallonos palack tartalmának fele hiányzott, bár nem tudták, hogy a lenyelés előtt tele volt-e a palack.
A beteg beismeri, hogy pszichiátriai kórtörténetében bipoláris zavar és depresszió szerepel. Tagadja a jelentős nem pszichiátriai előzményeket, nincs allergiája, és a múltban ismeretlen gyógyszereket szedett pszichiátriai betegségére, de évek óta nem tartja be a gyógyszereket. Életfunkciói a normális határértékeken belül vannak. Éber, éber és tájékozott. A fizikális vizsgálat nem feltűnő, a légzési hangok tiszták, az oropharynxen nincs jele maró sérülésnek, a hasa puha, nem érzékeny és nem húzódik.
Háttérinformációk
A nátrium-hipoklorit, közismert nevén fehérítőszer, egy oxidálószer, amely a legtöbb otthonban és munkahelyen megtalálható Amerika-szerte, rendszeresen használják fertőtlenítő és fehérítőszerként.1,2 A fehérítő ilyen célú használata az 1800-as évek elejére nyúlik vissza, de az 1980-as években vált egyre elterjedtebbé az Egyesült Államokban.2 Könnyű hozzáférhetősége miatt gyakran érintett potenciálisan mérgező lenyelésekben.
A fehérítő különböző koncentrációkban kapható, amelyek különbséget hordoznak a lehetséges következményekben. A tipikus háztartási fehérítő 3-5%-os koncentrációban kerül forgalomba, és általában nem okoz sérülést a helyi irritáción túl, minimális gasztroenterológiai hatásokkal.1 A nagy mennyiségű lenyelés, vagy a magasabb koncentrációjú fehérítő (akár 35%-os) lenyelése a maró hatású sérülések kis potenciális kockázatával jár.1,3,4 A fehérítőszer lenyelésével kapcsolatos, 393 betegen végzett egyik humán tanulmány szerint nulla esetben fordult elő perforáció, szűkület vagy hosszú távú következmény, a súlyos káros következmények többsége esetjelentésekre és állatkísérletekre korlátozódott.1
Noha a kockázat alacsony, ritka esetekben kimutatták, hogy a fehérítőszer lenyelése súlyos szövődményeket okozhat, beleértve a szűkületeket, perforációt, hipernátrémia, hiperklorémiás acidózis és akár halált is. Egy kutyamodell-vizsgálat egyetlen esetben mutatott ki perforációt hosszú távú érintkezést követően.1
A tipikus háztartási fehérítő lenyelése esetén a legtöbb méregközpont csak konzervatív otthoni kezelést vagy szupportív ellátást javasol.1,5 A sürgősségi ellátók számára szeretnénk ajánlásokat adni arra vonatkozóan, hogy mikor fontos felmérni a strukturális károsodást a fehérítő lenyelése után. Ezt a feladatot mindig a szakorvosok, jellemzően a fül-orr-gégészek vagy a gasztroenterológusok végzik; bár a toxikológusok és a méregközpontok is adhatnak ajánlásokat.
Mechanizmus
A fehérítő a nátrium-hipoklorit hipoklorit részének közvetlen érintkezése révén toxikus, ami a liquefaktív nekrózis révén okoz károsodást.1,4 A szöveti fehérjék és zsírok szappanosítása sejtkárosodást okoz. A szövetpusztulás mértéke a koncentrációtól, a pH-tól és az expozíció mértékétől függ.1,4 Az expozíció módja miatt a fehérítőszer lenyelése maró vagy maró hatású sérülést okozhat a garatban, a nyelőcsőben vagy a gyomorban. A tünetek általában odinophagia, nyáladzás, stridor, dysphagia, torokfájás, hányás, hasi fájdalom vagy mellkasi fájdalom formájában jelentkeznek.1,4 Aspiráció esetén súlyos légzési nehézség és sokk léphet fel a tüdőparenchima károsodása miatt.1,4
kezelés
A fehérítőszer toxicitására vagy expozíciójára jelenleg nem létezik specifikus ellenszer. A kezdeti triázs során a betegeket le kell vetkőztetni és dekontaminálni kell a másodlagos expozíció lehetséges kockázata miatt. A potenciálisan exponált területeket normál sóoldattal, D5W-vel vagy laktált Ringer-oldattal kell öblíteni. A légutakat és a légzést is azonnal értékelni és megfelelően kezelni kell.1,4 Az aktív szén vagy bármi, ami hányást idézhet elő, ellenjavallt az aspiráció és a másodlagos tüdősérülés veszélye miatt. Nem kritikus állapotú, normális mentális állapotú, szabad légutakkal rendelkező és nyelni képes betegeknek 4-8 uncia tejet vagy vizet lehet adni az anyag hígítására.4
Ha a fehérítőszert lenyelt beteg akut rosszul van, a beteget azonnal szívmonitorra kell helyezni, és vénás hozzáférést kell biztosítani. Gondos figyelmet kell fordítani az ABC-re, amelyet ennek megfelelően kell kezelni. Ha a beteg hiperklorémiás metabolikus acidózisban szenved, intravénásan bikarbonát- vagy pufferoldatokat lehet adni.4
Megsugározni vagy nem megsugározni?
A felső endoszkópia létfontosságú prognosztikai értékkel bíró eszköz a sérülés mértékének meghatározásához a marószeres lenyelésben szenvedő betegnél.1-9 A nyelőcső közvetlen vizualizációja flexibilis endoszkóppal a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai módszer a perforáció minimális kockázata miatt. Az endoszkópos értékelés nem korlátozódik a nyelőcsőre, mivel nincs összefüggés a nyelőcső sérülése és a között, hogy a gyomor vagy a nyombél is érintett-e.4 Az endoszkópia ellenjavallt instabil betegeknél, vagy ha perforáció vagy légúti veszélyeztetettség jelei mutatkoznak.4
Sürgősségi ellátóként mindig a legrosszabbat kell feltételeznünk. Ha a beteg tüneteket mutat, nem állnak rendelkezésre részletek az elfogyasztott fehérítőszer koncentrációjáról, vagy a kórtörténet nem megbízható, akkor korán hívjunk konzultánsokat. A tüneteket lazán kezeljük, mivel ezek a betegek gyakran nem tudnak megbízható anamnézist adni. A European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014-ben megjelent tanulmánya arról számolt be, hogy a klinikai jelek és tünetek rossz mutatói a súlyos sérüléseknek a potenciális marószer-nyelés esetén (érzékenység: 75%), ugyanakkor szinte minden potenciális esetben korai rugalmas endoszkópiát javasolnak.9 Bár a fehérítőszer önmagában általában nem káros, fontos szem előtt tartani, hogy súlyos szövődményekről is beszámoltak, ahol létfontosságú lenne a sérülés mértékének endoszkópiás értékelése.1,5,7,9 A szolgáltatók között nagyon változó, hogy mikor kell ezt a folyamatot elindítani.
Sürgősségi kezelési ajánlások
A klinikai megítélés alapján a beteg kezdeti stabilizálását követően korán vegye fel a kapcsolatot a gasztroenterológussal vagy a fül-orr-gégésszel, mivel nagyon változó, hogy mikor kell rugalmas endoszkópiát alkalmazni a maró hatású sérülések keresésére. A toxikológiai, fül-orr-gégészeti és gasztroenterológiai szakirodalomban az endoszkópiát 4 és 72 óra között javasolják, a legtöbb forrás egyetért abban, hogy a betegeket 24 órán belül endoszkópia céljából ki kell vizsgálni.1-9 A több szakterületet érintő nézeteltérés miatt azonnal forduljon konzultánsokhoz, ha maró vagy maró hatású sérülés gyanúja merül fel.
KULCSFONTOK
● A mérgező anyagot lenyelt betegek gyakran megbízhatatlanok a történetírásban, ezért a klinikai tüneteket óvatosan kell megközelíteni.
● A kórtörténet felvételének legfontosabb részei
- A termék koncentrációja
- A lenyelt anyag mennyisége
- Az expozíció időtartama
- Potenciális ko-lenyelt anyagok
● Gyakori tünetek
- Odynophagia
- Drooling
- Stridor
- Diszfágia
- Torkfájás
- Hányás
- Hasi vagy mellkasi fájdalom
● Kezelés
- ABC
- Feltárni és dekontaminálni
- Tejet/vizet adhat, ha a beteg stabil és a légutak szabadok
- Ha kritikus, ennek megfelelően kezelje és tartsa szem előtt a bikarbonát infúzió esetleges szükségességét
Forráskor hívja be a konzulenseket! Vegye fel a kapcsolatot a helyi mérgezési központtal, konzultáljon a kórház toxikológiai csoportjával, a fül-orr-gégészettel vagy a GI-vel.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. “Fehérítés”. Encyclopædia Britannica. 11. kiadás. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite. Toxikus anyagok portál. Toxikus Anyagok Ügynöksége & Betegségnyilvántartás. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Halálos kimenetelű nátrium-hipoklorit fehérítőszer lenyelése társult hipernátrémia és hiperklorémiás metabolikus acidózis kíséretében. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Szemlecikk. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. A savas vagy lúgos anyagok lenyeléséből származó marósérülések értékelése és kezelése. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. A gastrooesophagealis kausztikus klinikai leletek előrejelezhetősége: kötelező-e az endoszkópia gyermekeknél? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.