Bokaödéma
Ödéma és lipodermatoszklerózis
A bokaödéma általában a CVI első megnyilvánulása, és duzzanat jellemzi, amely bőrelváltozásokhoz, eltúlzott bőrredőkhöz, fekélyesedésekhez, váladékozáshoz és visszatérő cellulitishez vezethet nemcsak a boka, hanem végül az alsó lábszár nagyobb részein.124 Ez egy kínzó krónikus tünet, amely számos állapot következménye, beleértve, de nem kizárólagosan a CVD-t, az immobilitást, az elhízást, a cukorbetegséget és az ízületi gyulladást. Az Egyesült Királyságban a közelmúltban becslések szerint a lakosság 3,99 : 1000 lakosát érinti a krónikus ödéma.125 Ez a prevalencia 10,31 : 1000-re nő a 65 év felettiek és 28,57 : 1000-re a >85 évesek körében, és minden korosztályban magasabb a nők körében. A végtag(ok) megnövekedett mérete és súlya fájdalmat okozhat, befolyásolhatja a mobilitást és bizonyos ruhadarabok és lábbelik viselésének képességét, ami csökkent önbecsülést, a testkép megváltozását és a foglalkoztatási lehetőségek csökkenését eredményezi.126
A bokaödéma általában meleg időben2 és a nap vége felé rosszabb.64 Különösen gyakori a sokat álló személyeknél.64 A valódi “pitting” ödéma ritka,92 talán a lipodermatoszklerózisban jelenlévő fokozott bőrfibrózis következménye. Az ödéma általában egy korlátozott területre korlátozódik, amelyet közvetlenül a visszeres vagy inkompetens perforáló vénákba torkolló kapillárisok ürítenek.127 Ezt a területet nevezik gumiharisnyának, és a bokára és a vádli alsó részére utal. (Az 1800-as években általában szövet vagy bőr anyaggal (gumiharisnyával) fedték le, hogy megvédjék a bokát és a lábszárat a környezeti elemektől. Ilyen védelmet ma is használnak a sífutók). A vénás hipertónia és a visszérbetegség okozta bokaödémát meg kell különböztetni az egyéb állapotok által okozott ödémától (2.6. keretes írás). A korábban leírtak szerint azonban krónikus vénás lábszárfekélyben szenvedő betegeknél is előfordulhat nyiroködéma.128
A lábödéma előfordulása nem feltétlenül függ össze a visszeres betegség mértékével. A németországi Düsseldorf és Essen városok 9100 köztisztviselőjének statisztikai vizsgálata csak az 1 mm-nél kisebb átmérőjű lábvénákkal rendelkezők lábdagadásának statisztikailag szignifikáns növekedését tárta fel az ilyen vénákkal nem rendelkezőkhöz képest.129 Az izomgörcsök, a nyugtalan lábak és a viszketés tekintetében nem volt különbség. A fájdalmat nem értékelték.
A fehérjében gazdag ödémafolyadék serkenti a fibroblasztikus aktivitást, amely az ereket és a nyirokereket rostos masszává fonja össze.130 Histológiailag a kapillárisok körül mikroödéma látható.131 Az ödéma, amely fibrint (perikapilláris fibrinmandzsettákat képezve), fehérjéket és semleges poliszacharidokat tartalmaz, valószínűleg a bőr táplálékhiányának fő oka.132,133 A kialakuló nyiroködéma és a bőr és a bőr alatti szövetek hipertrófiája megzavarja a bőr táplálékáramlását. A vénás sztázisban és kövér, szőrtelen, erythrocyanoid típusú bokában szenvedő nőknél az ebből eredő táplálkozáscsökkenés a jelentős zsíros bőr alatti szövetek számára és a helyi szöveti oxigénellátás csökkenése a bőr alatti szövetek hirtelen és masszív zsírnecrosisát okozhatja.2,15 Az érintett terület ekkor erythemás, indurált és érzékeny tapintású lehet, miután a lipodermatosclerosis súlyosabb stádiumába lépett. A lipodermatoszklerózissal járó előrehaladott szövettani elváltozásokat már korábban leírtuk ebben a fejezetben.
Guex és munkatársai 1036 vénás tüneteket mutató betegnél korrelálták a boka kerületét, a tüneteket és a QOL pontszámokat.134 Bizonyították, hogy a mérsékelt bokaduzzanat jelentősége másodlagos a CVI miatt.
A megnövekedett vénás nyomás okozta bokaödéma kezelése, lipodermatoszklerózissal vagy anélkül, elsősorban a trauma megelőzésére és a felületes vénás hipertónia enyhítésére irányul.19 Az átmeneti kezelések közé tartozik a lábemelés, a szisztémás diuretikumok és a helyi kompressziós kötés.19 A fokozatos kompressziós kötés idővel normalizálhatja a nyirokáramlást. Valójában a kompressziós terápia továbbra is a CVD, az ödéma és a VLU kezelésének fő pillére, néhány figyelembe veendő ellenjavallattal (2.7. keretes írás).125 Így ez a “konzervatív” kezelési forma valójában terápiás is (lásd a 6. fejezetet).
A liptodermatoszklerózis súlyos fájdalommal járhat, így az érintettek nem képesek elviselni a kompressziós terápiát. A fibrinolitikus hatás fokozását sztanozolollal, egy ismert fibrinolitikus tulajdonságokkal rendelkező anabolikus szteroiddal, az 1970-es években készült korai jelentés óta tanulmányozták és sikeresnek találták a fájdalom, a bőrkeményedés és a bőr megvastagodásának tüneteinek csökkentésében a lipodermatosclerosisban szenvedő betegeknél, különösen az akut fázisban.135 Az említett jelentés szerzői sztanozololt (5 mg szájon át, naponta kétszer) alkalmaztak 14, vénás betegségből eredő, régóta fennálló lipodermatosclerosisban szenvedő betegnél. E 14 beteg közül 11 betegnél 3 hónapon belül javulást észleltek. A sztanozolol pontos hatásmechanizmusa továbbra sem ismert, de ez a szteroid csökkenti a szöveti plazminogénaktivátor inhibitor szintjét.136 Az elmúlt 40 évben további vizsgálatokat végeztek a sztanozolollal történő kezelés tanulmányozására és finomhangolására136-139 Általában napi kétszer 2 és 10 mg közötti adagokról számoltak be, amelyek időtartama 8 héttől 6 hónapig terjedt. Az akut lipodermatoszklerózisban szenvedő betegeknél a terápia időtartama ritkán haladja meg a 6 hónapot, mivel heteken belül a fájdalom jelentősen csökken, és 2-3 hónap alatt a bőr kevésbé lesz indurált. Az alacsony dózisú sztanozolol, napi kétszer 2 mg, tűnik a legkedvezőbbnek, ha 3-4 hét alatt előnyös válasz jelentkezik, mert még ennél az adagnál is a betegek jelentős részénél a májtranszaminázok tünetmentes és átmeneti emelkedése és a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) szintjének csökkenése figyelhető meg.139 A sztanozolol (szteroid) jellegéből adódóan a kezelés előtt számos szűrővizsgálatot kell elvégezni.136 A terápia során végig (2-3 héten keresztül hetente, majd havonta) mérni kell a vérnyomást, és 3-4 hetente ellenőrizni kell a májfunkciókat. A sikeres kezelést követően sok beteg képes elviselni a kompressziós terápiát. Az akut lipodermatoszklerózis kiújulása nem ritka, ha a kompressziós harisnyát rendszeresen használják.