Bone Necrosis

Surgical Treatment of Osteoradionecrosis

Most több szerző is utalt a magas, akár 55%-os morbiditási arányra,22-31 amikor az állkapocs előrehaladott ORN rekonstrukciójára kerül sor. A lebenyek 95 százalékos túlélését tartják a standard elfogadható eredménynek a szabad vaszkularizált lebenyekkel és korábbi sugárkezelés nélkül végzett rekonstrukciók esetében, de egy 53 ORN miatt rekonstrukciót végző betegből álló sorozatban 85%-os arányról számoltak be.30

Noha ezeknél a betegeknél fennáll a sebgyógyulási szövődmények kockázata, amelyek végzetesek is lehetnek, sokuknál a műtét komplikációmentes, és legalább olyan jól gyógyulnak, mint azok, akiknél hasonló műtétet hajtottak végre, de nem volt ORN. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a fekvőbeteg-ellátás átlagos időtartama 19 nap.32 Az olyan felismert társbetegségek, mint a rossz táplálkozás, a cukorbetegség és az alkoholfogyasztás növelhetik a gyógyulási problémák kockázatát. Egy tanulmány szerint a dohányzás csökkentette az ORN kiújulásának kockázatát.30 Egy másik tanulmány szerint minél hosszabb idő telt el a súlyos ORN kialakulása óta a sugárterápia időpontjától, annál nagyobb a szövődmények valószínűsége.25 Ha azonban a hiperbár oxigénnel (HBO) végzett kezelés sikertelen, akkor az ORN-es betegeknél nagyobb a szövődmények kockázata a szabad szövetátültetés után, mint a korábban HBO-nak nem kitett betegeknél.26,27 Ettől eltekintve nehéz megjósolni, hogy mely betegeknél jelentkeznek majd szövődmények az ORN-rekonstrukció után. Egy nemrégiben készült, korábban említett Cochrane-áttekintés azt jelezte, hogy ezekben az esetekben marginális előnyökkel járhat.6 Úgy tűnik, nincs olyan konkrét rekonstrukciós módszer, amely kevesebb vagy több komplikációt okozna.

Majdnem mindig van egy összetett defektus, és egy vaszkularizált, nem pedig egy pedikuláris lebeny behelyezése valószínűleg jobb funkcionális és esztétikai eredményt hoz, az új vérellátásnak köszönhetően jobb gyógyulással együtt. A szabad vagy pediculáris lebeny választását azonban bizonyos mértékig a beteg teljesítményállapota határozza meg. Mivel a legtöbb ORN a kezelést követő 2 éven belül jelentkezik, és ezek a betegek radikális sugárterápián és gyakran radikális műtéten estek át, ez valószínűleg nem jelent problémát. Ideális esetben, mivel a legtöbb esetben a nyaknak csak az egyik oldalát érinti súlyosan a sugárterápia és gyakran a műtét, a nyak ellentétes oldalát kell használni a pedikula anasztomózisához. A sugárterápiás károsodás helyén gyakran kevés a donorér a nyakon, és mind a véna, mind az artéria hihetetlenül törékeny lehet, és akár a gondos feltárás, akár a varrás során elszakadhat. A nyakon lejjebb elhelyezkedő mély nyaki erek gyakran megkímélik a sugárterápiás károsodástól, és elfogadható méretűek. Ha a vénás elvezetés problémát jelent, a nyaki vénát közvetlenül a könyök fölött át lehet vágni és felfelé a nyakba áthelyezni. A nyaki nagy erek közötti fejvénahurok használata is lehetséges, de ezek gyakran túlságosan sérültek ahhoz, hogy életképesek legyenek. Ezért a hónalji véna és az artéria közötti hurok lehet a megoldás. Végül a belső emlőereket is le lehet szedni a szegycsont felénél, és át lehet helyezni a nyakba. Bár az artéria szinte mindig megfelelő átmérőjű és áramlású, a venae comitantes kevésbé állandó. Nincs azonban semmi akadálya annak, hogy ezt kiegészítsük a fejbéli vénák transzpozíciójával. A következő lépés annak meghatározása, hogy milyen kompozit lebenyt alkalmazzunk.

Ha a műtét előtti felmérés során úgy döntenek, hogy szabad vaszkuláris kompozit lebenyt alkalmaznak, akkor először a csontos igényt kell meghatározni. Egyértelmű, hogy az ORN-t a vérző csontig kell reszekálni, és ez általában elég pontosan megítélhető sima képalkotó eljárással. Másodszor, meg kell határozni, hogy a műtét után melyik csont válhat osteoradionekrotikussá. Mindig fennáll a kísértés, hogy ne reszekáljuk a condylus-t és esetleg a coronoidot, így változó mennyiségű ramus marad, mivel az állkapocsnak ez a része nem fogágyas, és ezért ritkán érinti az ORN. Ez megkönnyíti a rekonstrukció kivitelezését, és jobb mandibulafunkció várható, ha a természetes condylus-t használjuk az artikulációhoz. Azonban talán azért, mert a műtét során a vérellátás sérül, függetlenül attól, hogy ez a proximális fragmentum milyen nagy vagy kicsi, mindig fennáll annak a nagy kockázata, hogy ez a műtétet követően elhal (45.4. ábra), ezért a condylus-t ki kell cserélni és rekonstruálni kell (45.5. ábra). A testben nem valószínű, hogy a maradék mandibula osteoradionekrózissá válik, de ha a szöget megközelítettük, a maradék proximalis mandibula a jövőben osteoradionekrózis veszélyének van kitéve, ezért ki kell vágni. Az ORN okozta további csontvesztés valószínűségének a műtét utáni meghatározásakor aggodalomra ad okot a valószínűleg húzást igénylő vagy szepszist okozó fogak jelenléte, különösen az alsó állkapocs területén. Ha ezek a fogak a reszekálandó területtel határosak, akkor a probléma megoldható a reszekálandó csontterület kiterjesztésével. Az osteocutan rekonstrukció során, amikor fogakat kell kihúzni a kontralaterális oldalon, ha az besugárzáson esett át, ezt a csontszegmenst általában a vaszkularizált csontgraft hosszának meghosszabbításával pótolják. Hasznos alternatívaként azonban a kompozit szabad vaszkularizált lebeny lágyrészkomponense átültethető a kihúzási defektusok fedezésére, ahogyan azt a 45.6B ábrán a kontralaterális oldalon az ORN megelőzésére alkalmazták, ahelyett, hogy az állkapocs egy nagyon hosszú területét pótolnák (lásd a 45.5A és B ábrát). Sajnos az ORN korai jelei láthatók a condyluson (45.6C. ábra), amelyet később kimetszettek.

Az ORN-eset rekonstrukciójának tervezésekor a lágyrész-szükséglet tekintetében az esetleges defektus lezárásához szükséges lágyrész-szükségleten kívül két további tényezőt is figyelembe kell venni. Először is, az ipsilaterális nyakat akkor is meg kell nyitni, ha az anasztomózis kontralaterális lesz. Szem előtt tartva, hogy a sugárterápia minden szövetet károsít, mind a kemény, mind a lágy szöveteket; ideális esetben a nyak lezárásához egy ellipszisnyi szabad vaszkularizált bőr- és bőr alatti szövetet kell használni. Ez új szövetszigetként működik a nyaki bemetszés két oldala, illetve az esetlegesen jelenlévő nyaki sipoly között. Ennek elmulasztása a nyak gyógyulásának elhúzódó menetét, valamint orokutan sipoly kialakulását eredményezheti. Másodszor, ahol jelentős csontpusztulás történt, különösen, ha kóros törés áll fenn, mind a belső, mind a külső lágyrészek összehúzódhatnak és fibrózissá válhatnak, ami jelentősen megnövelt szélességű lágyrészek behelyezését teszi szükségessé, hogy az alsó állkapocs helyzetét korrigálni lehessen.

A fent említett okok miatt, hacsak a szükséges csont hossza nem haladja meg a hemi-mandibula hosszát, a lapocka lebeny előnyösebb lehet a fibulával szemben, mivel a lapocka nagyobb mennyiségű lágyrészpótlást képes átadni (45.7. ábra) a donorhelynek, amely szinte mindig elsődlegesen lapockával zárható, de fibulával nem. A lábszár hossza problémás lehet, különösen akkor, ha a lebenyt a kontralaterális nyakon kell anasztomozálni. Ez bizonyos mértékig megoldható azzal, hogy a csontos komponenst a lehető legmesszebbre helyezzük át a kontralaterális nyakon, még akkor is, ha ez látszólag egészséges mandibuláris csont reszekcióját jelenti. Alternatív megoldásként a lebeny alapja lehet a thoracodorsalis erek és a lapocka szöge, amelynek pediculusát a defektus rekonstrukciójára használjuk.

A vaszkularizált csípőcsontgerinc-graft hasznos rekonstrukciós módszer, különösen, ha az ipsilaterális nyak felhasználható az anasztomózishoz, mivel a pediculus rövid. Az ORN-esetek kezelését a szájüreg izomkomponensének, valamint a nyak és az arc lágyrészkomponensének felhasználásával Urken és munkatársai33 írták le egy nagyszámú kétoldali esetet tartalmazó tanulmányban. A gondos műtét előtti betegkiválasztás azonban létfontosságú a bőrnyél életképessége szempontjából, mivel a perforátorok hiányozhatnak, vagy nem a mély circumflex iliacus artériából eredhetnek.

Bár a csontkomponens korlátozott az összetett alkarcsontlebenyben, ezt a lebenyt az ORN rekonstrukciójának hasznos módszereként írták le. E lebeny kiváló lágyrészkomponense különösen hasznos rekonstrukciós módszerré teheti, és hosszú pedikula segítségével a nyak ellentétes oldala is elérhető. Végeredményben bármilyen összetett lebeny használható az ORN kezelésére. Annak meghatározásakor, hogy melyik lebenyt alkalmazzuk, nemcsak a betegre vonatkozó tényezőket kell figyelembe venni, hanem azt is, hogy a sebész melyik lebenyben érzi magát a legkényelmesebben. Különösen az oldalsó defektusok esetében a csak lágyszöveti lebeny is szóba jöhet. A funkció és az esztétika valószínűleg nem lesz olyan jó, mint a kompozit lebeny használata esetén, de a műtét elkerülhetetlenül egyszerűbb lesz. Bár a műtét ideje rövidebb lesz, ez valószínűleg nem jelent problémát, mivel azok a betegek, akik teljesítményállapotuk miatt alkalmasak lágyszöveti szabad szövetátültetésre, valószínűleg alkalmasak kompozit szabad szövetátültetésre is. Ritka esetekben, amikor egy szabad, vaszkularizált kompozit rekonstrukció látszólag sikeres a szöveti életképesség szempontjából, de az hónapok vagy évek alatt fokozatosan lebomlik, akkor ez az egyik olyan körülmény, amikor a csak lágyszöveti szabad szövetátültetés a megfelelő. Nagy a kísértés egy új kompozit lebeny felhelyezésére, de a szerző tapasztalatai szerint az ismételt kompozit szabadszövetes átültetés a csökkenő hozam szabályának van alávetve: a sikeres, de funkcionálisan sikertelen szabadszövetes lebeny paradoxonát (45.8. ábra) nagyon nehéz kezelni, és a hosszú ideig tartó sebkötözés lehet az egyetlen lehetőség.

Úgy tűnik, hogy egyetlen rekonstrukciós módszer sem okoz kevesebb vagy több komplikációt. Ennek a sorozatnak az eredményeinek áttekintése következtében azonban ORN-rekonstrukció esetén mindig szabad szövetátültetést helyezünk be a nyak és a szájüregbe, akár subcutan, akár bőrlapátként exponálva.32 Amióta ezt tesszük, kevesebb seb bomlik fel súlyosan.