Crit Cases 14 Bronchopleurális fisztula kezelése

Kezdje az eset 1. részével Crit Cases 13 – Sokk és hipoxia tompa mellkasi trauma esetén

Egy 26 éves férfi egy nagy sebességű, egy járművel történt MVC-ben vesz részt. A mentősöknek kellett kiszabadítaniuk, akik a jármű jelentős sérüléséről számoltak be. A helyszínen a kezdeti életjelek: T 37,0, HR 130 bpm, vérnyomás 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, 88%-ra emelkedett nem légzőkészülékkel. GCS 12. A beteget a sürgősségi osztályra szállítják. Ön egy regionális központban dolgozik, ahol általános és mellkassebészet működik. De nem traumaközpont, a legközelebbi traumaközpont 50 perc repülőútra van.

Az elsődleges vizsgálat szabad légutakat mutat, stridor és tompa vagy áthatoló sérülés jelei nélkül. A beteg C-gallért visel. A beteg arcán és mellkasán hányás van. A mellkason kétoldalt jelentős ekchymózis és a bal oldalon szubkután emphysema található. A hasa puha, ekchymózis nélkül.

Elvégzi a 2 ujjas torakosztómiát a 4. bordaközi térben. Visszaáramlik a levegő. Behelyez egy 32 F-es mellkasi csövet. A mellkasröntgen megerősíti a mellkasi tubus elhelyezését – 2 balra, jó helyzetben; a mellkasi tubus jobbra helyezése nem ideális, de elfogadható. Hívja a regionális traumatológiai csoportot átszállítás céljából, de úgy ítélik meg, hogy a beteg jelenleg “túl beteg” a szállításhoz.

A beteg ezután visszatér a DI-be, hogy befejezze a pánszkennelést. Röviddel azután, hogy visszatért a szkennerről, a radiológus felhívja Önt. A CT nem mutat intraabdominális vagy intrakraniális sérülést. Többszörös bordatörés van, kiterjedt tüdőkontúzióval kétoldalt, inkább a bal oldalon, kétoldali hemopneumothoraxokkal. A radiológus elmondja, hogy a mediastinum még mindig jobbra deviál. Visszanézve a második mellkascső behelyezése után készült mellkasröntgent, rájön, hogy ez is a bal tüdő túlfúvódását mutatta a mediastinum elmozdulásával.

Ismételje meg az életfunkciókat: HR 110, szisztolés vérnyomás 80-90, oxigénszaturáció 85%. Megállapítja, hogy a vízzárásnál még mindig folyamatos a buborékképződés, ami a mellkasi tubusnak a betegnél történő leszorításával ismét megszűnik.

Hívja az ügyeletes mellkassebészét, aki történetesen a kórházban van. Ideiglenes intézkedésként egy harmadik mellkasi csövet javasol a bal oldalon, mivel ez a beteg valószínűleg sürgősségi mellkassebészetre lesz szükség a sipoly helyreállításához, ha a hemodinamikája nem javul. Azt is javasolja, hogy a betegnek ECMO-ra lehet szüksége. Addig is helyezzen el egy harmadik mellkasi csövet a bal oldalon az 5. bordaközi térben. Felhívja a szállítócsoportot és a tercier központot, de továbbra is aggályos a beteg szállításhoz szükséges stabilitása. Hívja az aneszteziológusát, hogy segítsen a beteg lélegeztetőgépen történő kezelésében, és abban az esetben, ha a betegnek esetleg a műtőbe kell mennie thorakotómiára.

Hogyan tudja optimalizálni ennek a feltételezett bronchopleurális fisztulával rendelkező betegnek a mechanikus lélegeztetését?

“A beteg jelenleg túl beteg ahhoz, hogy repüljön. Szeretném tudni a lélegeztetési beállításokat. Tudná csökkenteni a térfogatokat és növelni a sebességet a légszivárgás csökkentése érdekében. Ennek a betegnek ECMO-ra van szüksége. Megfontolnám a földi szállítást orvos/ventillátorral, és elfogadnám a 85%-os szaturációt a szállításhoz.”

-Arun Abbi MD FRCPA, szállítóorvos STARS

“A feszültségfiziológia biztosan romlik a rotációs környezetben a nyomás alá helyezés hiánya miatt, és romolhat a rögzített szárnyú, nyomás alatt álló repülőgépeken is, a következetlen nyomás alá helyezés miatt, vagy azért, mert a teljes repülés alatt nem lehet ugyanarra a szintre nyomás alá helyezni a beteget.”

-Michael Betzner, sürgősségi orvos CHR

A bronchopleurális fisztulával rendelkező betegek pozitív nyomású lélegeztetése jelentős kihívást jelent, mivel a tüdőbe juttatott lélegeztetés közvetlenül a pleurális térbe jut, ami légzési térfogatveszteséget és atelektázist okoz.

A mechanikus lélegeztetés célja a fisztulán keresztüli áramlás minimalizálása azáltal, hogy a légúti nyomást a fisztula kritikus nyitási nyomása alatt tartjuk.

• Minimalizálja a PEEP-t
• Rövid inspirációs idő
• Alacsony légzési térfogat
• Spontán légzés (ebben az esetben valószínűleg nem kivitelezhető)
• Permissziós hiperkapnia

A 30 cm H20 feletti légúti csúcsnyomás fokozott légszivárgással jár. A mellkasi tubusokon végzett negatív szívás is állandósíthatja az áramlást a sipolyon keresztül, ezért kerülni kell.

Vannak-e egyéb átmeneti intézkedések, amelyek javíthatják a beteg lélegeztetését, hogy a beteget eléggé stabilizálják a szállításhoz?

A beteg jelentős lélegeztetési támogatást igényel a súlyos kétoldali tüdőkontúzió miatt, de a nagy bronchopleurális sipoly alacsonyabb légúti nyomást igényel. Ha a két tüdő lélegeztetési szükségletei különböznek, a két tüdő egy egységként való kezelése káros. A differenciált tüdőlégzéses lélegeztetést akkor alkalmazzák a légzési elégtelenség kezelésére, ha a jobb és a bal tüdő tüdőmechanikája jelentősen különbözik az egyoldali tüdőpatológia miatt, például súlyos tüdőgyulladás, masszív tüdővérzés, és mint ebben az esetben, bronchopleurális fisztula

Ez esetben a jobb tüdőt kell elkülöníteni. Íme a lehetőségek:

1. Bronchialis blokkoló

Bár többféle márkájú blokkoló áll rendelkezésre, mindegyik egy felfújható mandzsettával ellátott csőből áll, amelyet egy endotracheális tubuson keresztül lehet bevezetni a bal vagy a jobb hörgőbe. A bal tüdő szellőzésének elzárása csökkenti az áramlást a bronchopleurális sipolyon keresztül, és lehetővé teszi a jobb tüdő független szellőzését. Ezeket általában bronchoszkópos irányítással helyezik be, és bár a vak behelyezés is lehetséges, trauma esetén ezt valószínűleg el kell kerülni. Nem tudhatja, hogy a hörgősérülés milyen szinten következett be, és a blokkoló vakon történő behelyezése a hörgő teljes megszakadását okozhatja. A hörgőblokkoló behelyezésével kapcsolatos útmutató itt érhető el: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Dupla lumenű endotracheális tubus (DLT)

• A DLT-knek van egy hörgő- és egy trachealumenük is (alábbi kép). Elég nagyok és merevek, ami néha megnehezíti a behelyezést. Egy átlagos méretű férfinak 41 F kettős lumenű tubusra van szüksége, amely valamivel nagyobb, mint egy 10,0 méretű ETT.
• Bár létezik bal és jobb oldali DLT is, a bal oldali DLT-t gyakrabban használják, mivel a bal hörgő anatómiája kiszámíthatóbb, és szükség esetén lehetővé teszi a vakon történő behelyezést (ismét óvatosság a vakon történő behelyezéssel és a bronchopleurális fisztula teljes hörgőszakadássá alakításával).

3. Jobb főhörgő intubálása

• Az 1. és 2. lehetőséghez olyan felszerelésre van szükség, amely valószínűleg nincs az Ön ED-jében. Ha azonban az Ön kórházában van mellkassebészet, az aneszteziológia valószínűleg rendelkezik némi szakértelemmel mindkét lehetőségben. Ha ezek a lehetőségek nem állnak rendelkezésére, akkor megfontolhatja az ETT előretolását a jobb oldali főhörgőbe, hogy megkönnyítse a jobb tüdő szellőzését és minimalizálja a bal oldali légúti nyomást.”

“A blokkoló használata esetleg problémás, mivel nem tudja, hol történt a bal légúti sérülés. Ha a bal főhörgő felszállásánál van, akkor teljesen megszakíthatja a hörgőt. Ideális esetben a blokkoló behelyezése előtt szkópiát kell végezni, hogy meg lehessen találni a megszakadást. A jobb tüdőt elszigetelheti az egylumenű csővel, de ez nem mindig jó megoldás, mivel elzárhatja a jobb felső lebeny hörgőjét, és így 3 lebenyből 2 lesz. Az ideális a kétlumenű cső, de a pozicionáláshoz ismét bronchoszkópra van szükség. Egy potenciális C-gerinc sérüléssel rendelkező fickót, mint amilyen ez a beteg, nem szívesen intubálnék újra egy nagyon nagy, merev csővel.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, a Calgary Egyetem aneszteziológus (klinikai) docense

“Azt hiszem, jogos megfontolni az EZ-blokkolót, valamint a cső főcsőbe való áthelyezését, ha szükséges (nyilvánvalóan a főcsőbe való behelyezés bronchoszkóppal sokkal okosabb lenne, mint vakon).” …. Üdvözlégy Mária, mert az ECMO még sokáig várat magára.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, aneszteziológus Foothills Medical Centre, szállítóorvos STARS

Az aneszteziológus egy hörgőblokkolót helyez a bal oldalra. A beteg vérnyomása 100/60-ra javul, a szívritmus 100-ra csökken, oxigéntelítettsége 85%. Már nincs feszült állapotban, a bal oldalon már nincs légszivárgás. Újra kezdeményezi a traumaközpontba történő szállítást, mivel úgy tűnik, hogy a beteg állapota átmenetileg stabilizálódott. Tekintettel arra, hogy a hörgőblokkolók a beteg mozgatása során könnyen elmozdulhatnak, az aneszteziológus a hörgőblokkolót 41 F DLT-re cseréli a szállítás megkönnyítése érdekében.”

“Az L kettős lumenű tubusra való váltás indoklása helyes. A blokkoló könnyen elmozdulhat a mozgással, különösen a repülőgépbe/ambulanciába stb. való be- és kiszálláskor. Még a fej fel- vagy lehajtása is fel- vagy lefelé mozgatja a carinát az archoz képest (fix pont), és elmozdíthatja a blokkolót (akár 4 cm-rel is).”

-Saul Pytka MD, FRCPC, a Calgary Egyetem aneszteziológiai (klinikai) docense

Hogyan lehet optimalizálni az egylégúti lélegeztetést?

Az egylégúti lélegeztetés néhány egyedi kihívást jelent. Amikor szelektíven csak egy tüdőt lélegeztetünk, a nem szellőztetett tüdőn nagy sönt keletkezik. A bal oldalon hipoxiára válaszul fellépő pulmonális érszűkület (hipoxiás pulmonális érszűkület) a bal tüdő perfúzióját a szívteljesítmény 50%-áról körülbelül 30%-ra csökkenti, így próbálva korrigálni a keletkező V/Q eltérést. A betegnek a lélegeztetett tüdővel lefelé történő elhelyezése (ebben az esetben jobb oldali féloldali vagy jobb oldali dekubitus) szintén segít a pulmonális véráramlásnak a lélegeztetett tüdőbe történő átirányításában. Ennek ellenére még mindig nagy mennyiségű vér perfundálja a bal tüdőt, amelyet nem lélegeztetnek (azaz: nagy sönt), ami állandósítja a hipoxiát.

Az optimális egytüdős lélegeztetés a következőket foglalná magában:

• Kisebb légzési térfogat:
• Légzési frekvencia beállítása a beteg normális PaC02 értékének eléréséhez EtCO2 mellett
• PEEP 5-10 cm H20 (0-5 cm H20 COPD esetén)
• Platónyomás < 30 cm H20
• Minimális FiO2 a Sp02 fenntartásához > 90%

Ezek a célok feltételezik, hogy az egyik tüdő, amelyet lélegeztet, egészséges – azonban, egy súlyosan sérült tüdő egyetlen lélegeztetésére támaszkodunk. Mint ilyen, valószínűleg magas FiO2-t fogunk igényelni (amit az is mutat, hogy a betegnek eddig 100%-os Fi02-re volt szüksége. Emellett a megengedő hiperkapnia előnyös lehet az egytüdős lélegeztetésnél, mivel fokozza a hipoxiás pulmonális vazokonstrikciót, ami segít csökkenteni a söntöt és javítja a lélegeztetett tüdő perfúzióját.

A szállító mentős, RN és orvos megérkezik. A szállítás 50 percig tart repülővel. A csak a jobb tüdőn lélegeztetett beteg életjelei:

• Szaturáció 85% 100%FiO2-n, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, vérnyomás 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
• PH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Gondolatok a vérgázairól ennek a bronchopleurális fisztulával rendelkező betegnek a szállítása előtt?

“Az egyik tüdő hiperkarbiája nem zavarna… a tüdőizoláció elvesztése bármilyen szállítás során a legnagyobb aggodalmam lenne, ha a beteg egyébként stabil.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, aneszteziológus Foothills Medical Centre, szállítóorvos STARS

Az alacsony légzési térfogatot megfelelően célozza meg 10-es PEEP-vel. A beteg meglehetősen hiperkapneikus, ami ebben a helyzetben tolerálható, és ismét segíthet a sönt csökkentésében az egytüdős lélegeztetés során. A 100%-os Fi02 és a célérték felső határán lévő PEEP ellenére a beteg hipoxémiás marad. Megnyugtató, hogy a beteg laktátja 1,6, ami arra utal, hogy a beteg ezt tolerálja.

Úgy dönt, hogy a lehető legjobban optimalizálta a beteget, és elküldi a beteget szállításra. A beteget a repülés alatt lélegeztetőgépen tartják. Sajnos nincs hörgőtükrözés, amit magával vihetne. Útközben a betegnél 10 perc alatt fokozatosan 88%-ról 73%-ra csökkenő deszaturáció alakul ki.

Szállítóorvosként hogyan viszonyul a lélegeztetőgépen deszaturálódó beteghez?

Mint minden összeomló intubált betegnél, használhatja a DOPES mnemonikát:

• A tubus elmozdulása
  • Ellenőrizze, hogy a tubus nem mozdult-e el – ideális esetben bronchoszkópot használna, hogy megbizonyosodjon a DLT helyzetéről a bal bronchusban
• Oxigén
  • O2-forrás ellenőrzése
• Pneumothorax
  • Megint légszivárgás van? Feszültségre utaló jelek?
• Felszerelés
  • Ellenőrizze a csatlakozásokat a lélegeztetőgépen, valamint a vízzárónál is
• Légzéshalmozás
  • Főként asztmásoknál vegye figyelembe, hogy a beteget lekapcsolja a lélegeztetőgépről, a mellkast lassú légtelenítéssel, a mellkas mindkét oldalát finoman összenyomva dekomprimálja, majd kézzel lélegeztessük be a beteget (ideális esetben PEEP-szeleppel)

Néhány szerző azt javasolja, hogy a DOPES-hez egy “R” betűt kell hozzáadni, hogy DOPERS legyen a mellkasfal merevsége miatt, amely a fentanil miatt másodlagos (a lélegeztetett betegeknél alkalmazott gyakori gyógyszerek ritka, de halálos szövődménye). Ha ez lenne a helyzet, az ellenszer a naloxon lenne.

A DOPERS mnemonikán végigmegy, beleértve a beteg levételét a lélegeztetőgépről és a kézi zsákolást javulás nélkül.

Mi más történhet még ebben a hörgő-pleurális sipolyos betegben, aki deszattingál?

Míg ez minden bizonnyal csak progresszív hanyatlás lehet a súlyos kétoldali tüdőkontúziójának másodlagos következménye, Ön nagy söntöt hozott létre, amikor az egytüdős lélegeztetés mellett döntött, ami súlyosbíthatja a hipoxémiát, ha egy súlyosan sérült tüdőre támaszkodik. Van néhány lépés, amit figyelembe kell venni:

• Növelje a Fi02-t
  • Itt már maximálisan ki vagyunk merülve
• Folyadékbolus adása
  • Optimalizálhatja a szív teljesítményét és a tüdőperfúziót
• A legjobb PEEP próba a lélegeztetett tüdőn
  • Az ideális PEEP általában 5-10 cm H20, de megpróbálhatja ezt beállítani, hogy lássa, javul-e a szaturáció
  • A túl kevés PEEP a függő lélegeztetett tüdő atelektázisát okozza, rontja a shuntot és a hypoxiát
  • Túl nagy PEEP növeli a tüdő érellenállását a függő tüdőben, és a tüdő véráramlását a nem szellőztetett tüdőbe irányítja át
• Adjunk 5-10 cm H20 CPAP-ot a nem szellőztetett tüdőbe
  • Ez csökkentheti a shunt frakciót azáltal, hogy a nem szellőztetett tüdőben keringő vérnek oxigént biztosít. Ezt óvatosan kell végezni, tekintettel a BPF-en keresztül történő áramlás növelésével kapcsolatos aggályokra

“Az egyik stratégia az egy tüdő lélegeztetése során az, hogy valóban hagyunk némi oxigént az “összeesett”, nem szellőztetett tüdőben (azaz a bal tüdőben), hogy a söntben lévő vér fel tudjon venni némi O2 -t. A múltban azt csináltam, hogy kissé felfújtam a nem szellőztetett tüdőt, majd azt az oldalt összeszorítottam, így azon az oldalon maradék oxigén maradt. Ahogy az felszívódik, az O2-szaturáció csökken, és egyszerűen megismétli a folyamatot. Egy másik manőver az, hogy alacsony nyomású O2-t juttatunk abba az oldalba, így az O2 diffúziója bejut az összeesett tüdőbe, de ez barotraumához vezethet, ha nem vagyunk óvatosak.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, a Calgary Egyetem (klinikai) aneszteziológiai docense

A bal hörgőlumenre 10 cm H20-ra beállított PEEP-szeleppel BVM-et helyezünk, miközben a jobb tüdőt továbbra is a légcső lumenén lévő ventilátorral lélegeztetjük. Az O2-szaturáció 90-92%-ra emelkedik, és a beteg a szállítás hátralévő részében stabil marad.”

“Ez egy kiváló manőver a fekvő, egy tüdővel lélegeztetett betegnél, amelyet akkor lehet alkalmazni, ha az egyik tüdőn kell maradni, de a hipoxiás vazokonstrikció nem működik elég jól (a bal tüdő nem lélegeztetéséből eredő sönt leküzdéséhez).”

-Heather Hurdle MD FRCPC, aneszteziológus Foothills Medical Centre, szállítóorvos STARS

Az eset megoldása

A beteg megérkezik a tercier kórházba és felveszik az intenzív osztályra, a bal oldali bronchopleurális fisztulát később bronchoszkópia során azonosították és endoszkóposan helyreállították. Végül átszállítják a traumatológiai osztályra, és neurológiailag épségben felépül.

A bronchopleurális sipoly kezelésének tanulságai

1. A mellkasi cső behelyezését követő folyamatos légszivárgás vagy az áramkör hibás működésére, vagy a bronchopleurális sipolyból származó masszív légszivárgásra, vagy súlyos tüdőszakadásra utal, és azonnali beavatkozást igényel
2. A bronchopleurális sipolyok gyakran több mellkasi csövet igényelnek. A mellkascsöveken való szívás elkerülése, a megengedő hiperkapnia, ugyanakkor a légzési térfogat és a PEEP minimalizálása minimálisra csökkentheti a BPF-en keresztüli áramlást és segítheti a mechanikus lélegeztetést. Ha ez nem elegendő, hörgőblokkoló, DLT behelyezése lehet szükséges
3. Az egylégúti lélegeztetés a légzési elégtelenség kezelésére szolgáló technika egyoldali tüdőpatológia, például bronchopleuralis fisztula, súlyos tüdőgyulladás vagy masszív tüdővérzés esetén. Ez szakértelmet igényel a lélegeztetőgép kezelésében a PEEP, a FiO2 titrálásával, és esetenként a leesett tüdő lélegeztetésével a kialakuló sönt fiziológiájának leküzdése érdekében.

Referenciák a bronchopleurális fisztula kezeléséhez

1. Cheatham ML, Promes JT. Önálló tüdőszellőztetés a traumás bronchopleuralis fisztula kezelésében. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxaemia az egylégúti lélegeztetés során: előrejelzés, megelőzés és kezelés. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleurális fisztulák: a probléma áttekintése, különös tekintettel az endoszkópos kezelésre. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: General Principles (Általános elvek). In: Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.