Delayed Breast Cellulitis following Surgery for Breast Cancer: A Literature Review

Abstract

Background: A késleltetett emlőcellulitis (DBC) viszonylag ritka szövődmény emlőmegőrző műtétet követően. Gyakran kihívást jelent megkülönböztetni a DBC-t más klinikai állapotoktól, mint például a posztoperatív fertőzés, a sugárkezelést követő gyulladásos reakció és a recidiváló gyulladásos karcinóma. A DBC definíciója, diagnosztikai megközelítése és kezelése nem jól meghatározott a szakirodalomban. Módszerek: Irodalmi keresést végeztünk a PubMed adatbázisban a “Delayed breast cellulitis” és a “Breast conservation therapy cellulitis” kulcsszavakkal, a dátumokra vagy a cikk típusára vonatkozó korlátozások nélkül. Áttekintettük és táblázatba foglaltuk a DBC-s esetek számával, a betegek életkorával, a tünetek megjelenése és a műtét vagy sugárterápia időpontja közötti időközzel, valamint a DBC kezelésének típusával és kimenetelével kapcsolatos információkat. Eredmények: Mindössze 5 olyan cikket azonosítottunk, amely feltétlenül kapcsolódott a témánkhoz, ami azt tükrözi, hogy a “késleltetett emlőcellulitis” meglehetősen ismeretlen kifejezés, és az állapot meglehetősen aluljelentett. Bár a legtöbben egyetértenek abban, hogy a DBC elsősorban aszeptikus gyulladásos folyamat, a bakteriális növekedés hozzájárulhat a kialakulásához vagy kiújulásához. Az elhízás, az emlő mérete, az emlődaganat elhelyezkedése, a hónalji nyirokcsomók eltávolítása és a kötőszöveti rendellenességek kockázati tényezőknek számítanak. Nincs egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a DBC-t hogyan kellene a legjobban kezelni. Az antibiotikus kezelés ellentmondásos, és sok szerző gyulladáscsökkentő szereket vagy kizárólagos megfigyelést javasol. A nyirokstázis és következményeinek megelőzése masszázzsal és bőrápolással hasznos lehet. Annak ellenére, hogy a rosszindulatúság ritka, azokban az esetekben, amikor az állapot több mint 4 hónapig fennáll, magbiopsziát kell végezni a recidív vagy második primer karcinóma kizárása érdekében. Következtetés: A helyes diagnosztikai megközelítés alapvető fontosságú, mivel megnyugtatja a betegeket, minimalizálja a szorongást, és megelőzi a felesleges orvosi vizsgálatokat, kezeléseket és költségeket.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Bevezetés

A mellkímélő műtét adjuváns sugárterápiával jól bevált a korai emlőrák kezelésében, mivel jobb kozmetikai eredményeket biztosít a masztektómiához képest, anélkül, hogy az onkológiai biztonságot veszélyeztetné.

Népszerűsége ellenére számos szövődmény társult az emlőkonzerváláshoz. Ezek közül a késleltetett emlőcellulitis (DBC) egy meglehetősen ismeretlen és ezért meglehetősen aluljelentett állapot, amelyet azonban egyre gyakrabban azonosítanak ezeknél a betegeknél. A 3-5%-os előfordulási gyakoriságával gyakran jelent diagnosztikai és terápiás kihívást. A fő klinikai jelentősége abban áll, hogy meg kell különböztetni az agresszív kezelést igénylő állapotoktól, nevezetesen a posztoperatív fertőzéstől vagy a kiújuló karcinómától. Gyakran összekeverik a sugárterápiával összefüggő elváltozásokkal is. A helyes diagnosztikai megközelítés megnyugtatja a betegeket, minimalizálja a szorongást, és megelőzi a felesleges orvosi vizsgálatokat, kezeléseket és költségeket.

Anyagok és módszerek

A PubMed adatbázisban a “Delayed breast cellulitis” és “Breast conservation therapy cellulitis” kulcsszavakkal végeztünk irodalmi keresést, a dátumokra és a cikktípusokra való korlátozás nélkül. A keresés számos cikket eredményezett, de csak 5 olyan cikket azonosítottunk, amely feltétlenül kapcsolódott a témánkhoz; érdekes módon ezek viszonylag régi publikációk voltak. Ez valószínűleg azt tükrözi, hogy a ‘késleltetett emlőcellulitis’ meglehetősen ismeretlen kifejezés, és az állapot meglehetősen aluljelentett. Továbbá a keresésünket kiegészítettük a “mellműtét szövődményei” kulcsszóval, hogy megpróbáljuk kibővíteni az eredményeket, és olyan eseteket is azonosítani, amelyekről az “emlőcellulitis” általános kifejezés alatt számoltak be, de valójában DBC esetek lehettek. A DBC-s esetek számával, a betegek életkorával, a tünetek megjelenése és a műtét vagy sugárkezelés időpontja közötti időközzel, valamint a DBC kezelésének típusával és kimenetelével kapcsolatos információkat áttekintettük és táblázatba foglaltuk.

Kifejezés

A DBC-t olyan klinikai állapotként határozzuk meg, amely az emlő diffúz erythemáját, ödémáját, érzékenységét és enyhe melegségét foglalja magában, és amely legalább 3 hónappal az emlőmegőrző műtétet és több mint 3 héttel a sugárkezelés befejezését követően jelentkezik . Nincsenek jelentősebb szisztémás tünetek vagy laboratóriumi leletek; az enyhe tünetek, ha jelen vannak, leggyakrabban alacsony láz és leukocitózis; a vértenyésztés negatív.

Mivel nincs általános egyetértés a definíciót illetően, más szerzők a DBC-t úgy írják le, hogy a műtétet követő 10 hónapos mediánintervallum után jelentkezik, és a tünetek 7 hónapon belül megszűnnek . Továbbá Rescigno és munkatársai bevezették a “krónikus recidiváló cellulitis” és a “krónikus perzisztáló cellulitis” kifejezéseket, amelyek meghatározása meglehetősen önkényes. Ebben a jelentésben a krónikus recidiváló cellulitis a 6 hét és 17 hónap közötti időintervallumban kezelést igénylő, ismétlődő cellulitis epizódokra utal, a krónikus perzisztens cellulitis pedig a kezelés ellenére 4-17 hónapig fennálló egyetlen cellulitis epizódra.

Inkidencia

A DBC bejelentett incidenciája széles skálán mozog. Az emlőkonzerváló kezelést követően 3-8% között lehet, de gyakran jelentősen aluljelentett: egy 3762 beteget vizsgáló prospektív tanulmányban 22 betegnél jelentkezett posztoperatív emlőeritéma, de csak 2 betegnél diagnosztizálták az emlő cellulitisét (1. táblázat).

Etiológia és mechanizmus

A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a DBC elsősorban aszeptikus gyulladásos folyamat, bár a kialakulásában szerepet játszhat a baktériumok növekedése is. A bőr alatti és a bőr alatti nyirokelvezetés a kiterjedt hónaljmetszés következtében kialakult fibrózis és/vagy a többszöri szeróma-leszívás vagy más műtéti szövődmények után gyakrabban előforduló visszatérő fertőzéses epizódok miatt károsodott. Ezenkívül az emlő felső külső kvadránsát és/vagy a hónaljat érintő sugárkezelés is veszélyezteti a nyirokáramlást. A rossz nyirokelvezetés nyirokstasishoz, nyiroködémához, majd DBC-hez vezet.

Bár a fent leírtak szerint nem a fertőzés a DBC fő kiváltó oka, egyes szerzők úgy vélik, hogy a baktériumok elszaporodása is szerepet játszhat; a nyirokszervi elzáródás a stagnáló folyadék miatt hajlamosít a fertőzésre, amely kiváló táptalaj a baktériumok szaporodásához. Ezt arra a megfigyelésre alapozzák, hogy számos esetben a tünetek antibiotikumos kezelést követően megszűntek, annak ellenére, hogy a folyadék aspirátumban és a vértenyészetben nem volt növekedés .

A sokkal szélesebb körben leírt kar nyiroködéma ismereteiből levezetve úgy tűnik, hogy a nyirokstagnálás a cellulitishez is kapcsolódhat. A hónaljtisztítás károsodott nyirokelvezetést okoz, ami önmagában vagy a sugárterápia okozta fibrózissal kombinálva nyirokstasishoz és kar-limfödémához vezet. Ez utóbbi további nyirokstázist okoz, és növeli az ipsilaterális emlő, majd a DBC fertőzésének kockázatát, ami a betegeket a bakteriális túlszaporodás és végül a fertőző cellulitis nagyobb kockázatának teszi ki, mivel a nyirokerek a baktériumok elvezetésének fő útvonala. Amint a fertőzés bekövetkezik, növeli a hajszálerek áteresztőképességét, ami a nyiroködéma súlyosbodását okozza, és a folyamat ördögi körbe kerül . Racionális a feltételezés, hogy a kar cellulitise másodlagos kar-limfödéma osztozik ugyanazon patofiziológia, mint a DBC.

Rizikótényezők

A DBC kockázati tényezőit tekintve, vannak specifikus beteg vagy/és tumor jellemzők, amelyeket azonosítottak.

Az elhízás és a mell mérete összefügg a DBC-vel , valószínűleg a nyirokstázisra való hajlam miatt, bár lehetnek ellentétes jelentések . Az elhízást a DBC független kockázati tényezőjeként azonosították, és a karödémát is okozza.

A daganat elhelyezkedése szintén jelentős, mivel a felső külső kvadránsban vagy az emlő farában lévő daganatok kezelése nagyobb valószínűséggel okoz nyirokelzáródást, majd DBC-t.

A nyirokelvezetést zavaró egyéb tényezők, nevezetesen a sugárkezelés és az axilláris disszekció szintén felelősek lehetnek a DBC kialakulásáért. Rescigno et al. leírja a sugárterápia által kiváltott deszkamációs hatást, egy olyan folyamatot, amely lehetővé teheti a túlzott bakteriális kolonizációt a bőrből. A sugárterápia a csatornahepithelium laphámmetapláziáját és epitheliózist is okoz, ami elzárhatja az emlőcsatornákat, és periductalis gyulladásos reakciót és/vagy bakteriális túlszaporodást indíthat el.

A hónaljműtétet illetően a >5 hónalji nyirokcsomó eltávolítása a DBC-vel magasan összefüggőnek bizonyult, és ez statisztikailag szignifikáns volt . Bár statisztikailag nem minden vizsgálatban bizonyított, a hónalji nyirokcsomók kimetszését gyakran jelentették a DBC-t megelőzően. Zippel és munkatársai kimutatták, hogy mind a 16 nőnél, akiknél DBC alakult ki, átlagosan 16 hónalji nyirokcsomót távolítottak el, és minden diagnosztikai vizsgálat (citológia és bakteriológia) negatív volt. Miller és munkatársai megállapították, hogy a DBC-ben szenvedő esetekben átlagosan 25 nyirokcsomót távolítottak el (tartomány 8-35). Végül Staren és munkatársai arról számoltak be, hogy 184, rosszindulatú daganat miatt mellkímélő műtéten átesett beteg közül 10-nél alakult ki DBC, és a hónaljtükrözésből származó minták átlagosan 13,3 csomót tartalmaztak.

Végül a kötőszöveti és kapcsolódó rendellenességek, mint a Hunter-kór, a Hurler-kór, a Marfan-szindróma és az osteogenesis imperfecta hajlamosíthatnak a DBC kialakulására. Ennek oka a hialuronsav lerakódása a lágyrészekben és a bőrben, másodlagosan a fibroblasztok túlműködése miatt. A hialuronsav nagy molekulatömegű, ami vízvisszatartást, karödémát és károsodott nyirokelvezetést okoz, ami később DBC-hez vezethet. Ugyanez a mechanizmus magyarázza, hogy a myxödémás betegeknél miért fokozott a cellulitis kialakulásának kockázata . Végül, a diagnózis felállításakor fennálló pajzsmirigy alulműködés is összefügg a DBC-vel, bár ez nem biztos, hogy független tényező . Ez a bőr glikozaminoglikánokkal való beszivárgásának és az ehhez társuló vízvisszatartásnak tulajdonítható, ami az ezt követő karödémával, a nyirokelvezetés károsodásával és a DBC-vel jár.

Diagnózis

A DBC differenciáldiagnózisa és kezelése kihívást jelenthet . A DBC utánozza és meg kell különböztetni az olyan rosszindulatú elváltozásoktól, mint a visszatérő gyulladásos karcinóma vagy az angioszarkóma, amelyek közül az utóbbit a károsodott nyirokelvezetéssel és a krónikus emlőfertőzéssel hozták összefüggésbe . Érdekes módon Fodor és munkatársai 5 angioszarkóma esetet írtak le, amelyeket “a perioperatív emlőcellulitisz jellegzetes formája” előzött meg. A differenciáldiagnózisban a sugárzás okozta gyulladás és a szubakut sugárzás okozta dermatitis, a citosteatonecrosis, a vénás sztázis szindróma, a granulomatosus mastitis, a szarkoidózis, a műtéti anyagokra adott idegentest-reakció és a pszeudoszklerodermatikus panniculitis .

A diagnózis az érintett emlőben legalább 3 hónappal az emlőmegőrző műtét után és több mint 3 héttel a sugárterápia befejezését követően észlelt erythema, érzékenység és ödéma klinikai leletein alapul. Laboratóriumi vizsgálatok vagy radiológiai vizsgálatok rutinszerűen nem szükségesek a diagnózis felállításához, és általában negatívak . Különösen a DBC-ben szenvedő betegek emlőjéből és véréből gyűjtött folyadéktenyészetek negatívak . Gyakran a diagnózis tisztán klinikai, nem vesznek tenyésztést, és a betegeket ambulánsan kezelik. A tartósan fennálló esetekben ultrahangvizsgálat alkalmazható a folyadékgyülem kizárására, vértenyésztés a fertőzés diagnosztizálására, és biopszia a rosszindulatú daganat távoli lehetősége miatt .

A fertőzéses cellulitis általában az első 3 posztoperatív hónapban várható, és szisztémás tünetekkel, lázzal és leukocitózissal jár . A DBC-nek nincsenek határozott vagy erysipeloid szélei az erythemában, kisebb a szisztémás tünetek előfordulása, és alattomosabban alakul ki és indolens lefolyású .

Kezelés

Nincs egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a DBC-t hogyan kellene a legjobban kezelni. Mivel nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a bakteriális fertőzések szerepet játszanak-e a DBC kialakulásában, az antibiotikumos kezelés vitatott. Számos szerző gyulladáscsökkentő szereket vagy kizárólagos megfigyelést javasol (1. táblázat). A Zippel és munkatársai által végzett vizsgálatban a folyadékgyülemet ultrahanggal kimutató betegeknél folyadékaspirációt végeztek, azonban a tenyésztések negatívak voltak. 16 betegnél diagnosztizáltak DBC-t, és csak 3 beteg kapott antibiotikumos kezelést, amelynek nem volt látható azonnali hatása. A fennmaradó 13 betegnél csak megfigyelés történt, és a tünetek antibiotikum nélkül is megszűntek, ami arra utal, hogy aszeptikus gyulladásos folyamatról van szó.

Az Indelicato és munkatársai viszont azt javasolták, hogy a DBC-t kezdetben 10-14 napos antibiotikummal kell kezelni. Az empirikus antibiotikumkúra előtti invazív vizsgálatokat nem javasolják, mivel ezek további traumát és fertőzésveszélyt hoznak az amúgy is sérülékeny emlőszövetbe, és jobban megterhelik a beteget. E tanulmány szerint betegeik 92%-a kapott empirikus antibiotikumot a β-hemolitikus streptococcusok és a Staphylococcus aureus kezelésére, és többségük nem igényelt további kezelést. Hangsúlyozták annak fontosságát is, hogy a betegeket fel kell világosítani a DBC jeleiről és tüneteiről annak érdekében, hogy a korai sebészeti felülvizsgálatot kérjék.

A Staren és munkatársai által készített jelentésben 5 betegnek adtak orális antibiotikumot, és közülük 4-nek a kezelés után 1-2 héten belül megszűntek a tünetei. Az 1 betegnél, akinél a cellulitis antibiotikummal nem szűnt meg, magbiopsziát végeztek, amely krónikus gyulladásos elváltozást mutatott. Gyulladáscsökkentő szereket 2 betegnél adtak, és a tünetek 2 hét és 7 hónap között megszűntek; 3 betegnél kizárólag a megfigyelés mellett döntöttek.

Bár a rosszindulatú daganatos megbetegedés ritka, ha az állapot több mint 4 hónapig fennáll, magbiopsziát kell végezni a recidív vagy primer karcinóma kizárása érdekében. Staren és munkatársai 5 olyan, 4 hónapon át fennálló cellulitiszes esetet írtak le, amelyeknél magbiopsziát végeztek; ezek közül 1 esetben bizonyították, hogy rosszindulatú daganatot rejt. Indelicato és munkatársai szintén 1 esetben fordult elő malignitás kiújulása a DBC-s betegek sorozatában; további információt azonban nem közöltek.

Tudva, hogy a kar nyirokérödéma növeli a DBC kockázatát, Miller és munkatársai a betegek oktatását javasolták az emlő és a kar nyirokérödéma kezelésére vonatkozóan, ami a másodlagos kezelésről az elsődleges megelőzésre való áttéréshez vezethet. Az ambuláns mellklinikákon vagy nyiroködéma klinikákon a betegeknek megmutatják, hogyan végezzenek nyiroködéma masszázst, kompressziós terápiát, bőrápolást és testmozgást azzal a céllal, hogy helyreállítsák az egyensúlyt a nyirokterhelés és a nyirokszállítás között. Ebben a vizsgálatban 181 beteg közül, akiknél emlőkonzerválás és hónaljcsomóeltávolítás történt, 8 betegnél jelentkezett DBC. A 8 esetből 6 reagált a járóbeteg-antibiotikumokra a tünetek megszűnésével; közülük 4 reagált egyetlen adag szájon át szedhető antibiotikumra, a fennmaradó 2 esetben pedig 1 vagy 2 adagra volt szükség. Az összes 8 esetből 2 súlyos tünetekkel (láz, emelkedett fehérvérsejtszám, de negatív vértenyésztés) járó esetben kórházi felvételre és intravénás antibiotikum adására volt szükség.

A Rescigno és munkatársai által végzett vizsgálatban 11 betegből 5 esetben antibiotikummal kezelték a tüneteket, amelyek 1-8 héten belül megszűntek. A 11 betegből 2 betegnél krónikusan visszatérő cellulitisz jelentkezett (a sugárkezelés és a cellulitisz közötti időköz 30-52 hónap), és a legtöbb esetben szájon át szedhető antibiotikumokkal kezelték őket. 11 betegből 4 betegnél krónikus perzisztáló cellulitis alakult ki (a sugárterápia és a cellulitis közötti időköz 3-4 hónap). 1 beteget 1 év után levettek az antibiotikumokról, és helyi szteroidkrémmel kezelték, a tünetek javultak.

Következtetés

A DBC egy olyan klinikai állapot, amely az emlő diffúz erythemájával, ödémával, érzékenységgel és enyhe melegséggel jár, és amely legalább 3 hónappal az emlő-konzerváló műtét után és több mint 3 héttel a sugárkezelés befejezése után jelentkezik a megváltozott nyirokkeringés miatt. Jelentősebb szisztémás tünetek nem jelentkeznek, de ha a tünetek jelentkeznek, azok enyhék, alacsony fokú leukocitózissal és lázzal; a vértenyésztés negatív. Ez a klinikai kép a gyakori műtét utáni fertőzésektől eltérő patogenezisre utal, amely általában a műtét utáni időszakban korábban jelentkezik. A diagnózis felállításához nincs szükség laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatokra. A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a recidiváló/gyulladásos emlőkarcinómát és az angioszarkómát, és ha a tünetek 4 hónapos kezelés után is fennállnak, biopszia elvégzése javasolt. A betegek felvilágosítása a tünetek megjelenéséről és az emlő nyirokduzzanatának kezeléséről vagy akár megelőzéséről optimalizálhatja a DBC klinikai kimenetelét. Vitatott, hogy az antibiotikumok a gyakori adás ellenére is előnyösek-e. Alkalmanként gyulladáscsökkentő gyógyszereket is adnak.

A szerzők hozzájárulása

EG, ML, KM: jelentős hozzájárulás a koncepcióhoz és a tervezéshez; EG, ML, CA, KM: a kézirat szerkesztése és kritikai átdolgozása a fontos szellemi tartalom szempontjából; EG, ML, CA, KM: a publikálandó változat végső jóváhagyása.

Tájékoztató nyilatkozat

A tanulmányhoz nem kaptak támogatást. Az adatokat és az anyagokat a PubMedben elérhető publikált cikkekből nyertük. A szerzők nem nyilatkoznak konkurens érdekeltségről.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai