Egy éretlen állandó metszőfog csúcsosítása kalcium-hidroxid alkalmazásával: egy eset 16 éves nyomon követése
Abstract
A csúcsosítás egy mineralizált apikális gát kialakításának folyamata, amelyet kalcium-hidroxid paszta alkalmazásával végeztek, annak biológiai és gyógyító teljesítménye miatt meglévő traumák esetén. Ez a klinikai beszámoló egy egészséges 8 éves fiú 22-es nem vitális fogán trauma után alkalmazott apexifikációs kezelés 16 éves követéses vizsgálatának eredményeiről kíván beszámolni. A fog klinikai vizsgálata a metszőperem és a meziális szög töréseit, a koronális mobilitás hiányát és hidegvizsgálat során negatív pulpavitalitást mutatott. A gyökér röntgenvizsgálata hiányos csúcsképződést mutatott. A gyökérbe való törés vagy luxációs sérülés lehetőségét elvetettük, és a pulpa nekrózisának diagnózisát igazoltuk. Apexifikációt terveztek kalcium-hidroxiddal és az azt követő endodontiai kezelést. A mineralizált apikális gát kezdeti kialakulását 3 hónap után figyelték meg, és a gátat 8 hónap után befejezettnek tekintették. A klinikai, röntgen- és CBCT-vizsgálatok 16 év elteltével igazolták a kezelés sikerességét, bár az apexifikációs kezeléshez használt kalcium-hidroxid kiválasztását vitatják.
1. Bevezetés
A frontfogak traumája viszonylag gyakori esemény gyermekkorban. Nagyságától függően agyrázkódást, ficamot, törést vagy a fogak avulzióját eredményezheti, ami súlyosabb esetekben a pulpaszövet nekrózisához vezet . Ha a pulpa regenerációja vagy helyreállítása nem lehetséges, az éretlen, maradandó, nekrotikus fogak endodontiai kezelése időigényesebb és technikailag nehezebb, mint a hagyományos eljárások, mivel ezek a fogak kiszélesedett gyökércsatornákat és nyitott csúcsokat mutatnak . A foggyökerek a kezelés során külső fertőzéssel összefüggő (gyulladásos) gyökérrezorpciót vagy kialakulásuk módosulását is elszenvedhetik .
Fertőzött pulpa esetén speciális kötszeranyagot kell használni a baktériumok és termékeik semlegesítésére és az apexifikációs folyamat stimulálására egy mineralizált apikális gát kialakításával, hogy a guttapercha későbbi kondenzációja megfelelően megvalósulhasson . Hagyományosan az apexifikációt kalcium-hidroxid paszta használatával végezték, annak biológiai és gyógyító teljesítménye miatt . Függetlenül a márkától, a kalcium-hidroxidot az esetek 74-100%-ában sikeresen alkalmazták az apikális barrier kialakítására . Ráadásul a kezelt fogak 86%-a túlélte az 5 éves követés után.
A kalcium-hidroxidpaszta apexifikációra való alkalmasságát azonban megkérdőjelezték, mivel hosszú kezelési idővel jár, és a prognózis mindig bizonytalan. Az apikális gát kialakításának átlagos időtartama ~3 és 17 hónap között mozog, ami többszöri látogatást tesz szükségessé az anyagcsere miatt, és késlelteti a végleges restauráció elkészítését . A szövet hosszú távú kitettsége a kalcium-hidroxidnak gyengítheti a gyökérszerkezetet, ami nyaki törésekhez vezethet, valamint periapikális csontnekrózist idézhet elő, ha az anyagot túlságosan feltöltik .
Mindazonáltal a szerzők úgy vélik, hogy a kalcium-hidroxid paszta, ha megfelelően használják, még mindig alkalmas anyag lehet apexifikációra. Jelenleg más alternatív anyagok, mint például az ásványi trioxid-aggregátum (MTA) vagy a kalcium-hidroxid mikrogömbök használata még mindig korlátozott lehet a társadalmi-gazdasági vagy regionális körülmények miatt. Ezért e tanulmány célja az volt, hogy beszámoljon egy fiatal beteg kalcium-hidroxiddal kezelt állandó metszőfogán alkalmazott apexifikációs kezelés 16 éves követési adatairól.
2. Esetjelentés
1998 márciusában egy egészséges 8 éves fiú az iskolai játék közben elesett egy betonozott focipályán, és a bal oldalsó metszőfoga eltört a maxilla frontális földre csapódása révén. A páciens a beszámolók szerint kis vágást szenvedett a felső ajaknyálkahártyán, enyhe vérzést az ínyszulcusnál, valamint helyi fájdalmat és zsibbadást az elülső maxilláris fogaknál. Egy sürgősségi fogászati szolgálatnál a törött fogat ideiglenesen helyreállították a feltárt dentin műgyantával módosított üveg-ionomer cementtel történő fedésével. A szülőknek ajánlották az összes érintett fog pulpális állapotának megfigyelését, és a fájdalom 3 nap után szinte megszűnt. Azonban 10 nappal később a középső és oldalsó maxilláris metszőfogak éjszakai spontán fogfájása arra késztette a páciens szüleit, hogy endodontiai ellátást kérjenek a gyermek számára.
A klinikai vizsgálat igazolta a 22. fog metszésélének és mezialis szögének törését, a zománc és a dentin szerkezetének elvesztésével, de pulpális expozíció nélkül. A Miller-skála szerint (0-3-on belül) a 12. és 22. fogak fogmozgékonysági pontszámát 1-2-re értékelték. Ezek a fogak nem reagáltak az Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Németország) fagyasztott vattapellettel végzett hideg vitalitásvizsgálatra, de enyhe érzékenységet észleltek a vertikális ütögetésre. A röntgenvizsgálat (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) nem mutatott törésvonalakat a gyökérstruktúrákon vagy megnövekedett periodontális ligamentumtereket apikálisan; így a luxációs sérülés lehetőségét elvetették (1. ábra). A többi elülső fog tünetmentes volt. A 12. fog esetében gyökérkezelés mellett döntöttek. A 22. fogra kalcium-hidroxid apexifikációt terveztek a kiszélesedett gyökércsatorna és az éretlen, nyitott apex miatt (1. ábra). Az eljárások ismertetése után a szülők írásbeli beleegyezésüket adták.
Az első ülésen a műtéti terület abszolút izolálását gumidámmal és a premoláris fogakon tartott bilincsekkel értük el. A koronális pulpakamrai hozzáféréseket 1014# gyémántfúróval (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazília) végeztük egy nagysebességű, levegő-víz spray-vel irrigált kézi darabbal. A korábban leírt vitalitási jelek ellenére a hozzáférést kezdetben érzéstelenítés nélkül végeztük, hogy a pulpa állapotát in situ megerősítsük. Az eljárások során a páciens enyhe érzékenységről számolt be. Ezt követően 3%-os mepivakain HCl-t (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brazília) alkalmaztunk, de vazokonstriktor nélkül, a valószínű átmeneti iszkémia elkerülése érdekében. A pulpaszövetet azonban iszkémiásnak és vérzésmentesnek találták, megerősítve a pulpa nekrózisának diagnózisát mindkét fogban (2. ábra).
A 12. fog gyökérkezelését konvencionálisan két vizit során végeztük. A csatornák átjárhatóságát Senseus FlexoFile 10# endodontikus eszközzel (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA) értük el. A munkahosszat 0,5 mm-rel az apex előtt állapítottuk meg, és az instrumentálást manuális step-back technikával végeztük. A csatornát felváltva 1%-os nátrium-hipoklorit (AFER, Ponta Grossa, PR, Brazília) és 0,9%-os nátrium-kloriddal (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brazília) öntöztük. Az apikális preparálást 40#-ig K-típusú reszelővel (Dentsply/Maillefer) végeztük, majd a csatornát többszörös papírpontokkal alaposan megszárítottuk. Egy második munkamenetben a csatornát cink-oxid eugenol alapú Endoseal (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) és guttapercha-kúpokkal (Dentsply/Maillefer), hideg laterális obturációs technikával (3. ábra).
Az első vizitációval egyidejűleg a 22-es fog apexifikációját is elvégezték a Nemzetközi Fogászati Traumatológiai Társaság irányelveinek megfelelően. A pulpakamrát és a csatornát 1,0%-os nátrium-hipoklorit-tal (AFER) öblítettük, hogy semlegesítsük a törés során a dentin kitettségéből adódó valószínű szeptikus tartalmat. A Senseus FlexoFile 25# L25 mm-es endodontikus műszerrel (Dentsply/Maillefer) igazoltuk, hogy nincsenek repedések vagy törések a gyökérben. Ezután az odontometriát röntgenfelvételen határozták meg. A csatorna műszerezését a nekrotikus maradék pulpaszövet eltávolításával, a csatornafalak formázásával, 1,0%-os nátrium-hipoklorit (AFER) és 0,9%-os nátrium-klorid (Segmenta Farmacêutica) folyamatos öntözés mellett történő tisztításával és steril nedvszívó papírpontokkal (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brazília) történő szárítással végeztük.
A csatornába propilénglikol vivőanyaggal és jodoformmal (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brazília) megfelelő sűrűséggel manipulált kalcium-hidroxid pasztát helyeztek. A tömörítést és az anyag feltöltését kis spatula és lentulo hordozó 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) segítségével fejeztük be. A megfelelő tömést röntgenfelvételen igazolták. A 3. ábra az anyag enyhe extrúzióját mutatja a periapikális szövetekbe. A fogat ideiglenesen TempBond (Kerr Corp, Orange, CA, USA) cink-oxid-eugenol bázisú cementtel zártuk le. A páciens 24 óra elteltével nem panaszkodott fájdalomra vagy kellemetlen érzésre. A kalcium-hidroxid kötéseket 1, 3, 6 és 8 hónap múlva kicserélték. A csatornabejáratot műgyantával módosított üveg-ionomer cementtel (GC Corporation, Tokyo, Japán) fedtük.
1 hónap múlva a kezdeti restaurációt eltávolítottuk, és egy újat készítettünk műgyanta alapú Z100 kompozitból (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). 3 hónapon belül radiográfiailag megfigyelték a mineralizált apikális gát kezdeti kialakulását. A kalcium-hidroxid-expozíciót 8 hónap elteltével fejezték be, amikor a barrier teljes kialakulását figyelték meg. 4 hónap elteltével az endodontiai kezelés befejeződött (4. és 5. ábra), és a koronális pulpakamrai hozzáférést megfelelően helyreállították Z100 műgyanta alapú kompozit (3M-ESPE) használatával. A páciens nem jött kontrollra, és csak az elöregedett restauráció cseréje miatt tért vissza a rendelőbe. Ezután a kezelés után 13 évvel (6. ábra) és 14 és fél évvel (7. és 8. ábra) klinikailag és röntgenfelvételen ellenőrizték a hosszú távú eredményt. Ezenkívül a kezelés sikerét a kezelés befejezése után 16 évvel és két hónappal elvégzett kúpnyalábos számítógépes tomográfiával (CBCT) igazolták. A 9. ábra a teljes apexifikációt és a periapikális csontképződést mutatja.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Megbeszélés
Az értekezés célja az volt, hogy egy esettanulmányban bemutassuk, hogy a kalcium-hidroxid képes biztosítani az apexifikáció hosszú távú sikerét. A kalcium-hidroxid (molekulatömeg = 74,08) por alakban erős bázis (pH = 12,5-12,8), amely rossz vízoldékonyságú (≈ 1,2 gL-1 25°C-on), tixotróp viselkedésű és alkoholban nem oldódik. Kalcium- (54,11%) és hidroxil- (45,89%) ionokra disszociál (disszociációs együttható = 0,17). Biokompatibilis endodontiai szerként 1920-ban vezették be a pulpa közvetlen fedésére . Az 1966 óta az apexifikációban is alkalmazzák .
Az apexifikáció nem statikus folyamat, és az érintett terület évekig tartó átrendeződésen megy keresztül, amely magában foglalja az apikális csontot, a gyökérszöveteket és a gyökértömő anyagot . A hosszú távú túléléssel járó esetekre vonatkozó bizonyítékok azonban korlátozottak. A PUBMED elektronikus adatbázisban az “apexifikáció” és “kalcium-hidroxid” kulcsszavakkal végzett keresés nyelvi korlátozás nélkül 2013 novemberéig 209 cikket azonosított, amelyek közül csak néhány számolt be 5 éves , 8 éves , 12 éves vagy 13 éves túlélési időről .
Apexifikációhoz egy apikális meszes gát kialakulása és fenntartása szükséges, amely osteocementumból vagy más csontszerű szövetből áll . Ideális körülmények között a maradék pulpaszövet és az odontoblasztos réteg olyan mátrixot képezhet, hogy a későbbi meszesedést a Malassez reaktivált hámsejtmaradványai vagy a csonton belüli nem periapikális pluripotens sejtek irányíthatják. A gátképződés függ a gyulladás és a pulpa nekrózisának mértékétől, a trauma idején bekövetkezett elmozdulástól és a kalcium-hidroxid kötések számától is, ami megnehezítheti (vagy legalábbis késleltetheti) a kezelést .
A kalcium-hidroxid antibakteriális viselkedése miatt gyógyulási körülményeket idézhet elő. Magas pH-ja következtében az erősen reaktív hidroxil-ionok a fehérjék denaturálásával és a lipoproteinek, foszfolipidek és telítetlen zsírsavak elpusztításával károsítják a bakteriális citoplazmamembránt. Következésképpen ezek a hatások a baktériumok sebezhetőségéhez és a tápanyagszállítás és a DNS megváltoztatásához vezetnek. A kalcium-hidroxid a bakteriális endotoxin toxikus A lipidjét is hidrolizálja atoxikus zsírsavakra és aminocukrokra, ezáltal inaktiválja a gyulladásos reakciót és a periapikális csontrezorpciót .
A lúgos környezet semlegesíti az oszteoklasztokból származó tejsavat, elkerülve a dentin ásványi összetevőinek feloldódását. A kalciumionok a p38 mitogén-aktivált protein kináz és a c-Jun N-terminális kináz foszforilációján keresztül indukálhatják az I. típusú kollagén, az oszteopontin, az oszteokalcin és az alkalikus foszfatáz enzim expresszióját az oszteoblasztokban és a mineralizációt. Az alkalikus foszfatáz felszabadítja a szervetlen foszfatázt a foszfátészterekből. Képes szétválasztani a foszforésztereket, foszfátionokat szabadítva fel, amelyek a véráram kalciumionjaival reagálva hidroxiapatit kalcium-foszfátot képeznek .
A csontmorfogenetikus protein- (BMP-) 2 egy növekedési faktor, amely kalcium-hidroxid jelenlétében fejeződik ki. A BMP-2 segíti a csont, a cement és a parodontális szövetek regenerációját. Mitogénként működhet a differenciálatlan mesenchymasejtek és osteoblast prekurzorok számára, indukálva az osteoblast fenotípus expresszióját, valamint kemoattraktánsként a mesenchymasejtek és monociták számára. Ezenkívül a BMP-2 kötődhet az extracelluláris mátrix IV-es típusú kollagénjéhez . A kalcium-hidroxid az intercelluláris anyagban lévő glikoproteinek felszakításával nekrotikus zónát is létrehoz, ami fehérje denaturációt és granulációs szövetet eredményez .
A paszta hordozója is fontos szerepet játszhat a kezelésben. A hordozó határozza meg az ionos disszociáció sebességét. Ez teszi lehetővé a paszta szolubilizálását és reszorpcióját a periapikális szövetek által és a csatornán belülről. Minél kisebb a viszkozitás, annál nagyobb az ionos disszociáció . A propilénglikol viszkozitása minimalizálja a kalcium-hidroxid diszperzióját a szövetekben, és hosszabb ideig tartja a pasztát a kívánt területen. Ez a vivőanyag biokompatibilitást és antibakteriális aktivitást is mutat .
Valamint azonban fentebb említettük, a kalcium-hidroxidnak van néhány hátránya. A periapikális csontban lévő erősen nekrotikus zóna gondos anyagelhelyezéssel és röntgenellenőrzéssel kezelhető, elkerülve a csatorna túltöltését. A végleges koronális restauráció hiánya miatti fogprognosztikai kompromisszum megfelelő műtéti eljárásokkal és adhezív restaurációkkal elkerülhető. A hosszú távú kötés miatti nyaki gyökértörés kockázata csökkenthető a kölcsönösen védett okkluzális séma és a beteg instrukciójának alkalmazásával vagy az anyag elhelyezésének a nyaki határ alá történő korlátozásával.
A dentin hosszú távú hidroxilionoknak való kitettsége csökkenti a hajlítószilárdságot és a törésállóságot . Az iondiffúzió függ a dentin tubulusainak regionális átmérőjétől és a kenetréteg jelenlététől . Jelen esetben a 17%-os EDTA hagyományos, 3 percig tartó, műszeres keverés melletti alkalmazását nem alkalmazták a kenetréteg eltávolítására. Az éretlen fog nem igényelt jelentős műszeres beavatkozást a csatornafalakon. Feltételeztük, hogy a keletkezett kenetréteg mennyisége nem akadályozza a nátrium-hipoklorit antimikrobiális hatását, de valószínűleg elkerülhető az ionok túlzott diffúziója, ami talán csökkenti a törés kockázatát.
A MTA-t a kalcium-hidroxid alternatívájaként használják. Fő előnye az alacsonyabb kezelési idő, minimális késéssel a végleges restauráció behelyezése előtt, csökkentve a kalcium-hidroxid hosszan tartó erősen lúgos hatását és a koronaszivárgást . Gyógyulási fölényére vonatkozóan azonban nincs elegendő bizonyíték . Ezenkívül az MTA-nak van néhány hátránya is, mint például a nehéz kezelhetőség, a hosszabb megkötési idő, az irreverzibilis alkalmazás és a magasabb költségek . A jelen esetet 1999-ben fejezték be, amikor az MTA alkalmazásával történő apexifikációval kapcsolatos bizonyítékok még kezdeti stádiumban voltak.
A kezelés után 14 és fél évvel készült végleges röntgenfelvételen (7. ábra) a periapikális terület körül enyhe sugárzási kép látható. Ez a forma azonban valószínűleg a trabecularis terek, a periodontális ligamentumnak megfelelő tér vagy az apex sajátos szerkezeti szinuszosságának vizuális hatása, mivel az apexifikáció 16 év és két hónap után a 9. ábrán látható.
4. Következtetés
A jelen esetleírás eredményei arra utalnak, hogy a kalcium-hidroxid életképes alternatívát nyújt a gyökérvég lezárásának elérésére egy éretlen fogban. Az anyag korlátai ellenére a leírt technika hosszú távon kielégítő apexifikációs kezelést tett lehetővé.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.