Egy esetalapú tanulás: szorongásos zavarok

BY admin
|

A szorongás gyakori mentális egészségi állapot, amely Angliában hetente a lakosság mintegy 6,6%-át érinti, valamint minden hatodik felnőtt hetente tapasztalja vagy azonosítják, hogy gyakori mentális egészségi állapota van,
. Az adatok szerint a nőknél majdnem kétszer nagyobb valószínűséggel diagnosztizálnak szorongást, mint a férfiaknál; ennek oka azonban nem világos,
. Bár sok embert érint a mentális egészségi állapot (pl. szorongás vagy depresszió), a 16-74 év közötti felnőtteknek csak 39%-a jut kezeléshez emiatt
.

A mentális egészségi állapotok jellemzően idővel súlyosbodnak, és negatívan befolyásolhatják a társadalmi tevékenységeket, a kapcsolatokat, a karrier teljesítményét, a tanulmányi munkát és az általános életminőséget
. Így az olyan állapotokkal jelentkező betegeket, mint például a generalizált szorongásos zavar (GAD), gyakran a közösségben látják, és a gyógyszerészeknek lehetőségük van arra, hogy jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét azáltal, hogy tájékoztatást nyújtanak a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekről
. Míg az alkalmi szorongás a mindennapi élet normális velejárója, a tartósan fennálló tünetek szorongásos zavar lehetséges jelenlétére utalhatnak, amely gyakran legyengítő lehet. A szorongásról az is ismert, hogy olyan fiziológiai reakciókat vált ki, mint a tachycardia és a hyperhidrózis
. A “funkcionális károsodás” egy olyan kifejezés, amelyet gyakran használnak annak leírására, hogy egy betegség milyen mértékben korlátozhatja egy személy képességét a szokásos napi feladatok egy részének elvégzésére; a szorongás ezt különböző mértékben befolyásolhatja
.

Több tényező is hajlamosíthat vagy potenciálisan elősegítheti a szorongás megnyilvánulását, amely gyakran genetikai és környezeti tényezők kombinációjára vezethető vissza
. Emellett a vizsgálatok arra utalnak, hogy az alkohol és az illegális kábítószer-használat, különösen a stimulánsok és a hallucinogének használata magasabb előfordulási aránnyal jár együtt,
. A gyermekkori bántalmazást és a szexuális bántalmazást szintén a szorongás és a depresszió lehetséges kiváltó tényezőjeként azonosították
. A szorongás által érintett betegek széles skálája létezik azonban, akiknél gyakran ismeretlen az ok.

A szorongás típusai

A szorongásos zavar több rendellenesség gyűjtőfogalma, többek között:

  • GAD;
  • pánikbetegség;
  • fóbiák;
  • szelektív mutizmus;
  • szeparációs szorongás;
  • szociális szorongásos zavar
    .

A szorongásos zavarok leggyakoribb típusai közé tartoznak:

  • Szociális szorongásos zavar – ezt tartják a szorongás leggyakoribb formájának; az esetek akár 50%-ában 11 éves korig jelen van az egyéneknél
    . Tünetei közé tartozik a társas szerepléstől való tartós félelem, a pánikrohamok és a nyilvános megalázástól való nagyfokú félelem
    ;
  • Fóbiás zavar – ez tág értelemben a helyektől, helyzetektől, tárgyaktól és állatoktól való félelmet jelenti. Az agorafóbiát például gyakran egyszerűen a nyílt terektől való félelemnek tekintik, de ennél sokkal súlyosabb, és magában foglalhatja a félelmet egy olyan helytől, ahonnan az egyén nehezen tud elmenekülni vagy segítséget kapni, ha a dolgok rosszul mennek
    .

A szociális szorongásos zavarra és a fóbiás zavarra egyaránt jellemző az elkerülő viselkedés, amikor a betegek aktívan próbálnak nem találkozni a félelmetes ingerrel (pl. kerülik a szabadba járást, mint az agorafóbia esetében),
. Ez a viselkedés óriási hatással lehet a beteg funkcionális képességének fenntartására.

Tünetek és diagnózis

A tünetek közé tartozhat a nyugtalanság érzése, szívdobogás, koncentrációs problémák, ellenőrizhetetlen aggodalom, alvászavarok és általános ingerlékenység
.

A szorongás diagnózisát kezdetben a háziorvos állítaná fel a következők átfogó áttekintését követően:

  • a beteg tüneti megjelenése;
  • a tünetek gyakorisága;
  • a szorongás súlyossági foka;
  • funkcionális károsodás.

A szerrel való visszaélés történetét, a társbetegségeket és a kórtörténetet a diagnózis holisztikus megközelítésének részeként kell figyelembe venni
.

Ezenkívül a formális diagnózis felállítása előtt a differenciáldiagnózisokat is figyelembe kell venni. A vérszegénység és a pajzsmirigy túlműködés két olyan állapot, amelyet ki kell zárni és/vagy kezelni kell, mivel mindkettő a szorongásos zavarok tüneteit manifesztálhatja,
. Vérvizsgálatra és további vizsgálatokra lehet szükség a helyes diagnózis felállításához,
. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) megállapítása szerint a szorongásos zavarok esetében olyan diagnosztikai eszközök használhatók fel, mint például a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve
. A kritériumok közé tartozik a legalább hat hónapja tartó szüntelen és ellenőrizhetetlen aggodalom, amely nem áll arányban a tényleges kockázattal, valamint a következő tünetek közül három:

  • könnyen fáradékonynak lenni;
  • rekedtség;
  • izomfeszültség;
  • gyenge koncentráció;
  • nyugtalanság/idegesség;
  • alvászavar
    .

A “Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. revízió”, egy betegségosztályozó eszköz, hasonló kritériumokat kínál
. Az egészségügyi szakemberek számára más források is rendelkezésre állnak, amelyeket a betegekkel együtt dolgozhatnak fel, mint például a GAD-7 kérdőív a szorongásra és a PHQ-9 (Personal Health Questionnaire-9) a depresszióra
. A kérdések jellemzően arra kérdeznek rá, hogy az előző két hétben milyen gyakran fordultak elő bizonyos tünetek. Mind a GAD-7, mind a PHQ-9 lehetővé teszi az értékelők számára, hogy különbséget tegyenek a szorongás és a depresszió között, és jelzést adnak a megjelenés súlyosságáról, ami irányt mutathat a terápiának. Ezeket jellemzően a háziorvos kérdezi a pácienssel folytatott első konzultáció során, és olyan kérdéseket tartalmazhatnak, mint például: “Az elmúlt két hétben milyen gyakran zavarta Önt az idegesség, szorongás vagy idegesség érzése?”

A GAD-7 kérdőív szintén használható eszközként a megjelenés súlyosságának meghatározására, az 5 és magasabb, a 10 és magasabb, illetve a 15 és magasabb pontszámok (a lehetséges 21-ből) enyhe, közepes és súlyos szorongásra utalnak
. A magasabb pontszámok erősen összefüggnek a funkcionális károsodással, bár a megjelenés egyéni jellemzői befolyásolják a beteg kezelését.

Kezelés

Farmakológiai kezelés

Az enyhe szorongásos betegek esetében a farmakoterápia nem ajánlott. A NICE irányelvek szerint azonban a farmakológiai kezelés akkor javasolt, ha jelentős funkcionális károsodás áll fenn
. Az első vonalbeli gyógyszeres kezelés a szelektív szerotonin visszavétel gátlókat (SSRI-k; pl. szertralin vagy fluoxetin)
foglalja magában.

Az SSRI-ket széles körben alkalmazzák GAD esetén, és gyakran jól tolerálhatók. Ráadásul túladagolásban biztonságosabbnak tekintik őket, mint a legtöbb más, hasonló indikációjú gyógyszert, mivel kisebb a szívvezetési zavarok és a görcsrohamok kockázata,
. A szelektív szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k; pl. duloxetin és mirtazapin) megfelelő alternatívát jelentenek; a pregabalin tercier lehetőség, ha a többi nem megfelelő vagy rosszul tolerálható
.

A betegek farmakológiai terápiákkal kapcsolatos elvárásait fontos kezelni. Alapvető fontosságú annak egyértelmű közlése, hogy négy-hat hétbe is beletelhet, mire a beteg észreveszi a gyógyszer előnyeit, mivel ez segít abban, hogy a beteg az előírásoknak megfelelően szedje a gyógyszerét. A betegeket a terápia megkezdése előtt tájékoztatni kell a mellékhatásokról és az elvonási folyamatról (pl. a társuló mellékhatásokról) is
.

A SSRI-k gyakori mellékhatásai közé tartozik a rendellenes étvágy, a ritmuszavarok, a koncentrációs zavarok, a zavartság, a gyomor-bélrendszeri panaszok és az alvászavarok
. A mellékhatások előfordulása a jelentések szerint a kezelés megkezdését követő első két hétben a legmagasabb
. Bár a leggyakoribb mellékhatások idővel általában javulnak, a szexuális diszfunkció fennmaradhat
. Bizonyos betegcsoportokban (pl. fiatal felnőttek, gyermekek és olyan betegek, akiknél korábban már előfordult öngyilkos magatartás) az SSRI-k esetében fokozott az öngyilkossági gondolatok és az önkárosítás kockázata; ezért a kezelés első négy hetében a 30 év alattiaknál hetente felül kell vizsgálni az SSRI-k elkezdését. Ha a visszatérő öngyilkossági magatartás kockázata aggodalomra ad okot, az egészségügyi szakembernek tanácsot kell kérnie a helyi krízis vagy otthoni kezelési csoporttól; az SSRI-k általában jobb biztonsági profillal rendelkeznek, mint a szorongás kezelésére használt egyéb gyógyszerek, de ebben az esetben gyakori ellenőrzésre lehet szükség,
.

Az SSRI-k egyike azon gyógyszercsoportoknak, amelyek a hosszú QT-szindróma kockázatát jelentik, amely a szív elektrokardiogrammos mérésén a QT-intervallum megnyúlása következtében alakul ki. Ez torsades de pointes-hez (a szívritmuszavarok egy speciális típusa) és esetleges hirtelen szívhalálhoz vezethet
,
.

Nagyon fontos, hogy az SSRI-ket lassan vonják vissza, hogy minimalizálják az SSRI-megszakítási szindróma – a kezelés hirtelen abbahagyása, amely pszichológiai és fiziológiai tünetek kombinációját okozhatja; a leggyakoribbak közé tartozik a hányinger, szédülés, fejfájás és letargia
. A gyógyszeradagok lassú, több héten át tartó csökkentése enyhíti a megvonás hatásait, és minimalizálja az SSRI szükségtelen újraindítását
.

Szelektív szerotonin visszavétel gátlók és szelektív szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók

A szerotonin szindróma súlyos mellékhatás, amely az SSRI-k és SNRI-k alkalmazása során jelentkezhet. Az 5-HT1A és 5-HT2A receptorok túlaktiválódása következtében lép fel, amelyet a szerotonerg szerek alkalmazása vált ki
. A tünetek jellemzően a zavartságtól és a nyugtalanságtól a súlyosabb tünetekig, például görcsrohamokig, ritmuszavarokig és eszméletvesztésig terjednek
. A szindróma kockázata nagyobb, ha a betegek más olyan gyógyszereket szednek, amelyek növelhetik az agy szerotoninszintjét, mint például a tramadol és a metoklopramid. Az 5-HT1F agonisták szedése, amelyek közé tartozik a szumatriptán, vagy az azonos hatású gyógyszerek kombinációja szintén növelheti a kockázatot
.

Ha a kapcsolódó kockázat ellenére SSRI szedésének megkezdése mellett döntenek, a betegeket megfelelő tájékoztatással kell ellátni a szindrómával kapcsolatban, amely megtalálható az NHS honlapján
vagy kinyomtatható onnan. Ha a beteg a szerotonin-szidróma tüneteit tapasztalja, azt kell tanácsolni neki, hogy azonnal forduljon a háziorvosi rendelőjéhez. Ha ez nem elérhető, hívja az NHS 111-et tanácsért.

A szerotonin-szindróma mellett az SSRI-okról ismert, hogy hozzájárulnak a nem megfelelő antidiuretikus hormonelválasztáshoz, amely a hyponatraemiával áll összefüggésben, és olyan tünetekkel jár, mint a fejfájás, álmatlanság, idegesség és nyugtalanság
.

A szorongásos zavarokban szenvedő betegeket olyan gyakran kell ellenőrizni, amilyen gyakran a zavar súlyossága megkívánja, ami elengedhetetlen a betegek védelme és életminőségük javítása érdekében. A British National Formulary útmutatása szerint az SSRI-t szedni kezdő betegeket a kezdés után egy-két hetente felül kell vizsgálni, és négy hét múlva értékelni kell a választ annak eldöntésére, hogy megfelelő-e a gyógyszer folytatása
. A NICE irányelvei ezt kibővítik azzal, hogy a gyógyszeres terápia háromhavonkénti felülvizsgálatát szorgalmazzák a klinikai hatékonyság értékelése céljából
.

Nem gyógyszeres kezelés

A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy minimalizálják az alkoholfogyasztást, és szakítsanak időt az általuk pihentetőnek tartott tevékenységekre. Arra is ösztönözni kell őket, hogy minden nap mozogjanak, törekedjenek heti 150 perc közepes intenzitású testmozgásra (pl. séta vagy kerékpározás), mivel a testmozgás bizonyítottan javítja a mentális egészséget,
. Egy tanulmány kimutatta, hogy azok, akik sportoltak, 43,2%-kal kevesebb napot töltöttek rossz mentális egészséggel, és a csapatsportok mutatták a legnagyobb összefüggést a mentális terhek csökkenésével
.

Pszichológiai kezelés

A kognitív viselkedésterápia (CBT) egy gyakori pszichológiai kezelés, amelyet a szorongásban szenvedőknél alkalmaznak. Ennek a terápiának az a célja, hogy a negatív gondolkodást strukturáltabb gondolkodási mintákká alakítsa át, amelyek aztán segítik a pácienst abban, hogy a pozitív gondolkodást elősegítő változtatásokat hajtson végre gondolkodási folyamataiban. A CBT olyan betegek számára alkalmas, akik folyamatos szorongással jelentkeznek, és nem vizsgálja a beteg anamnézisét
. Ez a fajta kezelés hasznos lehet enyhe szorongásos betegeknél, a gyógyszeres kezelés kiegészítéseként, vagy azoknál, akik nem kívánnak gyógyszert szedni. Végezhető egyénileg vagy egy csoport részeként.

A vezetett önsegítés – egy olyan folyamat, amelynek során a beteg képes egy képzett terapeuta támogatásával egy tanfolyamot feldolgozni – és a tanácsadás olyan egyéb, az NHS-en keresztül elérhető kezelések, amelyek hasznosak lehetnek az enyhe szorongásos betegek számára, vagy a vényköteles gyógyszerek kiegészítéseként
.

Specialista beutalása és az öngyilkossági kockázat

Specialista beutalását akkor kell megfontolni, ha a betegek:

  • nem reagáltak a kezdeti terápiára;
  • kísérőbetegségek, például alkohol vagy kábítószerrel való visszaélés;
  • jelentős öngyilkossági kockázatnak vannak kitéve.

Az egészségügyi szakembereknek mindig úgy kell felmérniük az öngyilkossági kockázatot, hogy nyíltan megbeszélik a betegek önkárosító érzéseit, és figyelembe veszik az egyéb hozzájáruló tényezőket, például a felírt vagy tiltott kábítószerek használatát. Az egészségügyi szakembereknek meg kell ragadniuk a lehetőséget a beavatkozásra – például sürgős mentális egészségügyi vizsgálatra utalni a pácienseket, vagy súlyos aggodalmak esetén hívni a sürgősségi szolgálatot
.

Az Egyesült Királyságban a területspecifikus közösségi programok és az Anxiety UK jótékonysági szervezet további tanácsokat adhat a betegeknek szorongásuk kezeléséhez. Számos alapellátási hálózat azonban mostanában szociális receptírókat toboroz, akiknek lehetőségük lesz arra, hogy a betegeket az egyéni igényeknek jobban megfelelő helyi csoportokba irányítsák. A közösségi gyógyszerészek valószínűleg szintén ismerik a helyi támogató hálózatokat.

Egy esettanulmány

1. esettanulmány: egy nő, aki interaktív gyógyszereket szed

Joanne*, egy 65 éves nő lép a gyógyszertár pultjához. Az utóbbi időben tapasztalt szívdobogása miatt aggódik.

Felmérés

Miután behívja Joanne-t a konzultációs helyiségbe, megkérdezi tőle, hogy szed-e valamilyen gyógyszert. Elmondja, hogy amitriptilint szed a lábfájdalmára. Nemrégiben egy új gyógyszert is elkezdett szedni, és azt állítja, hogy más gyógyszereket is szed, de nem emlékszik a nevükre. Engedélyt kér, hogy betekinthessen az összefoglaló egészségügyi dokumentációjába, és megállapítja, hogy a gyógyszerlistáján szerepel a furoszemid. Két héttel korábban kezdték el szedni a citalopramot, és három nappal ezelőtt hétnapos clarithromycin kúrát írtak fel neki.

Diagnózis

Ön attól tart, hogy Joanne-nál hosszú QT-szindróma jelentkezik, mivel a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) citalopram a QT-meghosszabbodás kockázati tényezője – akárcsak a triciklikus antidepresszáns amitriptilin és az antibiotikum clarithromycin,
. Ezenkívül a furoszemid is előidézheti a hipokalémiát, amelyről ismert, hogy befolyásolja a QT-intervallumot
.

Tanácsok és ajánlások

Azt tanácsolja Joanne-nak, hogy hagyja abba a neki felírt citalopram szedését, amíg nem tud háziorvoshoz fordulni, ami sürgős, mivel úgy véli, hogy ez összefüggésben lehet a szedett gyógyszerekkel. Azt tanácsolja, hogy lehetőség szerint még aznap kapjon időpontot. A háziorvos valószínűleg elektrokardiogramot fog kérni, és leállítja az SSRI-t, ha az eredmények hosszú QT-szindrómát mutatnak.

2. eset: Egy férfi, akinek aggályai vannak a gyógyszerével kapcsolatban

Gareth*, egy 52 éves befektetési bankár elmegy a gyógyszertárba, és merevedési zavarai miatt sildenafilt kér vény nélkül. Önhöz irányítják, és Ön leül vele a konzultációs szobában.

Felmérés

A konzultáció során Ön elkezd kérdéseket feltenni a kórtörténetéről, és arról, hogy a merevedési zavar egy új állapot-e, amit tapasztal. Kijelenti, hogy az elmúlt néhány hónapban aggódott emiatt. Ezután megbeszéled az életmódját, és kérdéseket teszel fel neki a gyógyszereivel kapcsolatban, amelyek során elmondja, hogy néhány hónapja kezdett el szedni egy új gyógyszert, a fluoxetint. A munkahelyén jelentős stressznek volt kitéve, és a szorongása miatt kezdték el szedni a fluoxetint.

Diagnózis

Az alábbiakat veszi figyelembe:

  • A Gareth által tapasztalt merevedési zavar összefügghet a munkája során átélt stresszel;
  • Az a lehetőség, hogy a probléma hátterében az általános egészségi állapotával kapcsolatos ok állhat;
  • A felírt fluoxetin okozhatja a merevedési zavarát, mivel ez a szelektív szerotonin visszavétel gátlók
    mellékhatása.

Tanácsok és ajánlások

Elmagyarázza Garethnek az indoklását, és jelzi, hogy nem tartja helyénvalónak, hogy most szildenafilt adjon el neki. Javasolja, hogy menjen vissza a háziorvosához, hogy megbeszéljék vele a tapasztalt tüneteket. A háziorvos dönthet úgy, hogy kipróbál egy alternatív gyógyszert, de tekintettel arra, hogy néhány hónapja szedi a fluoxetint, nem szabad abbahagynia, amíg a háziorvosa ezt nem tanácsolja neki. Elmagyarázza, hogy ha a háziorvosa azt tanácsolja neki, hogy hagyja abba a gyógyszer szedését, akkor a mellékhatások minimalizálása érdekében speciális megvonási folyamatot kell követni, és hogy ezzel kapcsolatban Ön tud tanácsot adni neki.

3. eset: egy férfi, aki közepesen szorongásos tüneteket mutat

Anton*, 21 éves, egyetemet végzett férfi, betér a gyógyszertárba, és négyszemközt szeretne beszélni a gyógyszerésszel. Elmondja, hogy aggódik a szívdobogás miatt, amelyet tapasztal. Láthatóan izzad, és idegesnek tűnik.

Felmérés

Elhívja Antont a konzultációs szobába, és a tüneteiről kérdezi. Elmondja, hogy új munkát kezdett, és hogy a szívdobogása akkor kezdődik, amikor szorong. A tünetei a hét legtöbb napján jelentkeznek, és azt mondja, hogy ettől “feszültnek érzi magát”. Hozzáteszi, hogy nem akar társalogni a munkatársaival. Kezdi befolyásolni az alvását, és nem tudja, mit tegyen. Azt is elmondja, hogy időnként fájdalmat érez a mellkasában.

Betegségkezelési lehetőségek

Anton mérsékelt szorongás tüneteit mutatja, tekintettel arra, hogy kerülni akarja a társasági életet, és bizonyos fokú funkcionális károsodással rendelkezik. Mivel azonban potenciális kardiológiai tünetei vannak, ezek a problémák más betegséghez is kapcsolódhatnak.

Kérdésére megerősíti, hogy nincs más egészségügyi problémája, de Ön úgy érzi, hogy a betegnek további vizsgálatokra van szüksége – például egy elektrokardiográfiás vizsgálatra a szíve elektromos aktivitásának mérésére, hogy kizárják a mögöttes szívproblémákat. Előadása aggasztja Önt, és úgy érzi, hogy még ma orvoshoz kell fordulnia a differenciáldiagnózis felmérése érdekében, mivel aggódik a mellkasi fájdalmai és a szívdobogása miatt.

Tanácsok és ajánlások

Ön azzal bátorítja Antont, hogy nagyszerű, hogy úgy érezte, beszélhet erről egy gyógyszerésszel, de elmagyarázza, hogy a háziorvossal való konzultáció előnyös lenne számára. Elmagyarázza, hogy a tünetei összefüggésben lehetnek a szorongással, és hogy Ön szerint szüksége lehet valamire, ami segít neki a kezelésében. Beleegyezik, hogy felvegye a kapcsolatot a helyi rendelőjével. Mivel jó kapcsolatot ápol a rendelővel, sikerül időpontot szereznie a háziorvoshoz aznapra. Ha a háziorvosi időpont nem lett volna elérhető, felhívhatta volna az NHS 111-et, hogy Anton segítséget kérjen.

*Minden eset fiktív