Elektromos kardioverzió pitvarfibrilláció esetén. Vannak még indikációk az AFFIRM vizsgálat után? | Revista Española de Cardiología

A pitvarfibrilláció a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló ritmuszavar. Az érintett betegeknél megduplázza a halálozási arányt, és az állapot a stroke nagyobb kockázatával jár együtt. Az elmúlt évtizedben az aritmiával foglalkozó szakemberek a betegség etiológiájának és fiziopatológiájának meghatározására összpontosítottak. Ezek az erőfeszítések új szemléletet adtak ennek a ritmuszavarnak a kialakulásáról, fennmaradásáról és kezeléséről. Mindezidáig azonban a legtöbb beteg hagyományos kezelést kapott, azaz antiaritmiás gyógyszereket és/vagy elektromos kardioverziót. A perzisztáló pitvarfibrilláció elektromos kardioverziója nagyon hatékony kezelés a sinusritmus helyreállítására, bár a kiújulás gyakori. Sok kiújulás a pitvari szövet elektromos átalakulásának klinikai következménye, ami a refrakter periódus lerövidülésével jár.

A pitvarfibrilláció kezelése során az egyik klinikai probléma, amellyel szembesülünk, egy prognosztikai és terápiás jelentőséggel bíró osztályozás kialakítása. A pitvarfibrilláció új klinikai osztályozása azt állítja, hogy az állapot lehet paroxizmális (általában önkorlátozó, hét napnál rövidebb ideig tartó epizódok), perzisztáló (nem önkorlátozó, hét napnál hosszabb ideig tartó) vagy tartós, amikor nem végeznek kardioverziót, vagy a szívfrekvenciát fenntartják, és a beteg továbbra is krónikus pitvarfibrillációban szenved. Tudjuk, hogy ha a pitvarfibrillációs epizód több mint egy évig fennáll, a szinuszritmus későbbi fenntartásának esélye folyamatosan csökken.

A pitvarfibrilláció kezelésének terápiás lehetőségei a New England Journal of Medicine-ben nemrég megjelent klinikai tanulmány tárgyát képezték: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial.1 Az AFFIRM vizsgálat azt próbálta megállapítani, hogy az elektromos kardioverzió és a szinuszritmus fenntartására szolgáló antiaritmiás gyógyszerek jobbak-e, mint a pitvarcsomó vezetését lassító, a kamrai választ kontrolláló gyógyszerek. A randomizált multicentrikus vizsgálatban a két terápiás stratégiát hasonlították össze pitvarfibrillációban szenvedő és a stroke vagy a halálozás magas kockázatával rendelkező betegeknél.

Az elsődleges kimeneti mérőszám az összhalálozás volt. A vizsgálatba 4060 beteget vontak be, 70,8%-uknál magas vérnyomás és 38,2%-uknál koszorúér-betegség szerepelt a kórtörténetben. A szívritmus-szabályozásra kijelölt betegek csoportjában 356, míg a szívritmus-szabályozásra kijelölt csoportban 310 haláleset történt (a halálozás öt év alatt 23,8, illetve 21,3% volt; P=,08). A szívritmus-szabályozásra kijelölt csoportba több beteg szorult kórházi kezelésre, mint a szívritmus-szabályozással kezelt csoportba. A ritmuskontroll csoportban több nemkívánatos gyógyszerhatásról is beszámoltak. Mindkét csoportban a legtöbb stroke-epizód azután következett be, hogy az alanyok abbahagyták a warfarin szedését, vagy amikor a nemzetközi normalizált arányuk a szubterápiás tartományba esett. Az AFFIRM-vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a pitvarfibrilláció szívritmus-szabályozáson alapuló kezelése nem nyújtott túlélési előnyt a szívritmus-szabályozáson alapuló stratégiával szemben.

Ezek az eredmények nem meglepőek, és összhangban vannak a témát vizsgáló korábbi tanulmányokkal. A PIAF-vizsgálatban2 252 tartós pitvarfibrillációban szenvedő (legalább hét napig, de legfeljebb egy évig tartó) beteget randomizáltak az elektromos kardioverzió (antikoagulánsokkal és amiodaronnal) vagy a kamrai szívfrekvencia-szabályozás (antikoagulánsokkal és naponta kétszer 90 vagy 180 mg diltiazemmel) stratégiájára. A szívfrekvencia-kontrollal kezelt betegeknek csak 10%-ánál volt szinuszos ritmus egy év elteltével, szemben a kardioverzióval kezelt csoport 50%-ával, bár ebben a csoportban a betegek gyakrabban kerültek kórházba az ismételt kardioverziós kezelés miatt. Egy év elteltével a tünetek hasonlóak voltak, de a terhelhetőség rosszabb volt a pulzuskontrollal kezelt csoportban.

A RACE-vizsgálat3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), amelyet az AFFIRM-vizsgálattal egy időben publikáltak, szintén a pulzuskontrollt és a ritmusszabályozást (ebben az esetben elektromos kardioverzióval) célzó stratégiákat hasonlította össze a perzisztáló pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Az elsődleges kimeneti mérőszámot a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halál, szívelégtelenség miatti kórházi kezelés, tromboembóliás szövődmények, súlyos vérzés, pacemaker beültetése és a kezeléssel kapcsolatos súlyos nemkívánatos események együtteseként határozták meg. Ezeknek az együttes eseményeknek az előfordulása 17,2% volt a pulzuskontrollos csoportban és 22,6% a ritmuskontrollos csoportban (P=NS). Tehát a kamrai válasz kontrolljának stratégiája nem jár nagyobb morbiditással/halálozással, mint a szívritmus kontrolljának stratégiája a pitvarfibrilláció kiújulásának magas kockázatának kitett betegeknél.

Hogyan kellene tehát e vizsgálatok eredményeinek megváltoztatniuk a pitvarfibrillációs betegek kezelésének megközelítését? Mielőtt döntést hoznánk, több klinikai tényezőt kell figyelembe vennünk, és tisztában kell lennünk az AFFIRM vizsgálat korlátaival is. Először is, nem szabad elfelejtenünk, hogy ha a szinuszritmus fenntartása mellett döntünk a ritmuszavar kiújulásának magas kockázatával rendelkező betegeknél, akkor valószínűleg agresszívabb krónikus antikoagulációs kezelésre lesz szükségük, mint amit a pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó jelenlegi konszenzusos irányelvek előírnak. Az AFFIRM vizsgálatban a stroke-ok 72%-a olyan betegeknél következett be, akik nem vagy nem optimális antikoagulációs terápiában részesültek. Nem szabad elfelejtenünk, hogy ebben a vizsgálatban a legtöbb betegnél egynél több pitvarfibrillációs epizódot tapasztaltak. Mint korábban említettük, ezeknél a betegeknél a pitvari remodelling miatt nagyobb a valószínűsége a kiújulásnak. Így az AFFIRM vizsgálat következtetései nem terjeszthetők ki az első pitvarfibrillációs epizódot elszenvedő betegekre, függetlenül életkoruktól. Meg kell említenünk a vizsgálati terv egyéb korlátozó szempontjait is, nevezetesen azt, hogy egyes központok esetleg nem vontak be erősen tünetes betegeket, hogy megakadályozzák a szívritmus-szabályozásra való beosztásukat. Az eredmények tehát nem alkalmazhatók az erősen tüneti, paroxizmás, visszatérő pitvarfibrillációban szenvedő betegekre. Továbbá a vizsgálatba nem vontak be olyan fiatal betegeket, akik nem rendelkeztek a stroke kockázati tényezőivel, így az eredmények nem vonatkoznak erre a népességcsoportra.

Meglepő módon alig említik, hogy a szívritmuskontrollal kezelt csoportba sorolt betegek nagy hányadának a követés végén szinuszos ritmusa volt (34,6% az öt év utáni látogatáskor, szemben a szívritmuskontrollal kezelt csoport 62,6%-ával öt év után). Ezért ennek a kohorsznak a klinikai jellemzői nem reprezentálhatják pontosan a kamrakontrollal kezelt krónikus pitvarfibrillációban szenvedő betegek prognózisát. Hasonlóképpen nem szabad elfelejtenünk, hogy a béta-blokkolók használatában is jelentős különbség van. Ezeket a gyógyszereket a szívritmuskontrollal rendelkező csoportban a vizsgálat kezdetén (21,8% vs. 46,8% a szívritmuskontrollal rendelkező csoportban) és a vizsgálat során végig (49,6% a szívritmuskontrollal rendelkező csoportban és 68,1% a szívritmuskontrollal rendelkező csoportban) kevesebbet használták.

Ezzel szemben a szinuszritmus fenntartásának lehetséges előnyét a betegeknél elfedhetik az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott antiaritmiás gyógyszerek káros hatásai (az AFFIRM vizsgálati protokoll engedélyezte amiodaron, disopyramid, flekainid, moricizin, procainamid, propafenon, kinidin-szotalol és e gyógyszerek kombinációinak használatát). Több mint egy évtizeddel ezelőtt Coplen és munkatársai egy metaanalízis eredményeit publikálták a kinidinnel kapcsolatban. Ez a gyógyszer egyértelműen hatékony volt a pitvarfibrilláció kiújulásának megelőzésében, de növelte a halálozási arányt (esélyhányados 2,98; P4 nem sok antiaritmiás gyógyszer mutatott semleges hatást a túlélésre, még olyan elektromos instabilitást kiváltó állapotokban is, mint a szívinfarktus. Az amiodaron azonban a kivételek közé tartozik, amint azt az EMIAT5 és a CAMIAT6 vizsgálatok kimutatták. A CTAF vizsgálatban is szerepelt az amiodaron, és a propafenonnál és a szotalolnál hatékonyabbnak találta a gyógyszert a pitvarfibrilláció kiújulásának megelőzésében. Mind az AFFIRM, mind a RACE vizsgálatot valószínűleg a CTAF vizsgálat eredményeinek 2000-es publikálása előtt tervezték.7

Az utóbbi időben a pitvarfibrilláció kezelésének terápiás lehetőségei kibővültek olyan új kardioprotektív szerek bevezetésével, amelyek képesek megakadályozni a remodellinget vagy az ioncsatornák módosulását.8 Az intracelluláris kalcium fontos szerepet játszhat az elektromos remodellingben, bár a kalciumantagonistákkal történő kezelés nem mindig volt hatékony.9 Az angiotenzin II receptor antagonistákkal (ARA-II) és/vagy angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókkal végzett különböző vizsgálatok pozitív hatást mutattak a pitvarfibrillációs epizódok megelőzésében, mind embereken, mind állatokon. Pedersen és munkatársai a trandolapril hatását vizsgálták a pitvarfibrilláció előfordulására bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél, és megállapították, hogy a gyógyszer 55%-kal csökkentette a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatát. Az ACE-gátlók a szív- és érrendszeri apparátusban a fibrózisra és az apoptózisra gyakorolt hatásuk révén is jótékony hatásúak lehetnek. A Nakashima és munkatársai által végzett vizsgálat először mutatta ki, hogy az angiotenzin II hozzájárul az elektromos remodellinghez. Ebben a vizsgálatban a kandezartán vagy a kaptopril képes volt megakadályozni a pitvari effektív refrakter periódus lerövidülését a gyors pitvari pacing során, míg az angiotenzin II-nek éppen ellentétes hatása volt. Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a lozartán képes visszafordítani a fibrózist hipertóniás alanyokban, függetlenül a gyógyszer vérnyomáscsökkentő hatásától. Az angiotenzin II I. típusú receptor blokkolása tehát az I. típusú kollagén szintézisének gátlásával és a szívizomfibrózis visszafejlődésével járhat. Más vizsgálatokban értékelték az antiaritmiás gyógyszerek hatását a pitvari és kamrai miocociták káliumcsatornáira.10 Az ACE-gátlókkal végzett különböző vizsgálatokból összevont adatok is megerősítik, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer a pitvari remodelling közvetítőjeként működik pitvarfibrillációban.

E farmakológiai lehetőségek ellenére nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a katéteres abláció hatékony a különböző típusú ritmuszavarok kezelésében. A pitvarfibrilláció egyes eseteit a szupraventrikuláris tachycardia kialakulásáért felelős szubsztrátumok és a tüdővénákban lévő aritmogén fókuszok ablációjával lehetett kezelni. Úgy véljük, hogy az AFFIRM- és a RACE-vizsgálatok eredményei alapján javasolt kezelési stratégiák nem a legjobbak. Minden bizonnyal új, kontrollált és randomizált vizsgálatokra van szükség, valószínűleg két gyógyszer, például antiaritmiás és nem antiaritmiás szerek kombinációjával, hogy végleges választ kapjunk ezekre a kérdésekre. A pitvarfibrilláló betegeket előkezelésnek is alá kell vetni, mielőtt elektromos kardioverziónak vetik alá őket. Ez az előkezelés folyamatosan javul.

Az AFFIRM-vizsgálatra adott azonnali reakció az, hogy el kellene felejtenünk a pitvarfibrilláció kardioverzióját, de úgy gondoljuk, hogy ez a válasz egyértelműen téves. Ehelyett új ajánlásokat kellene kidolgozni, mint például: a) a szívritmus kontrollja a klinikai körülményektől, az életkortól és a stroke kockázatától függően elfogadható lehet; b) sok perzisztáló pitvarfibrillációban szenvedő betegnek a terápiás lehetőségtől függetlenül továbbra is krónikus antikoagulációs kezelésre lesz szüksége; c) az erősen tüneti betegeknél, például a diasztolés diszfunkcióban szenvedőknél vagy a pitvarfibrilláció időszakos kiújulásaiban, a szívritmus kontrollja egyértelműen elégtelen lehet, és a szinuszritmust is kontrollálni kell; d) egyes idősebb betegeknél, és különösen a stroke kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél a kardioverzió nem nyújt előnyöket, ezért az AFFIRM vizsgálat eredményeit kell alkalmazni, és e) a pitvarfibrilláció kezelésére szolgáló perkután abláció ígéretes, amint azt a Revista Española de Cardiología című szaklapban nemrégiben megjelent szerkesztőségi cikk és cikk is elismeri.11 Az abláció lehet a választandó terápiás lehetőség bizonyos betegeknél, akiknél a tüneteket okozó paroxizmális pitvarfibrilláció a gyógyszeres kezelés ellenére is kiújul.

KÖVETKEZTETÉSEK

A tartósan fennálló tünetmentes pitvarfibrillációban szenvedő, embólia rizikófaktorokkal rendelkező idősebb betegek jelöltek a kamrai frekvencia szabályozására és az antikoagulánsok krónikus adására. Az elektromos kardioverzió sok betegnél még mindig egyértelműen indokolt. A visszatérő és refrakter paroxizmális pitvarfibrilláció epizódjaiban szenvedő betegek ideális jelöltek a katéteres ablációra.