Emotion dysregulation in attention-deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder

Studies of the co-morbiditás az ADHD és a BPD között

A pszichiátriai komorbiditás általában minden mentális zavarban megtalálható, és úgy határozzák meg, hogy egy adott időpontban két vagy több zavar van jelen ugyanannál az egyénnél. Elvileg mindegyik zavarnak egyedileg kell hozzájárulnia az egyén klinikai megjelenéséhez . A komorbiditás gyakoriságára vonatkozó becslések azonban túlzóak lehetnek, ha a két zavar tüneti kritériumai között jelentős átfedés van, ami rossz diagnosztikai elhatároláshoz, azaz artefaktuális komorbiditáshoz vezet. Továbbá továbbra sem világos, hogy a pszichiátriai diagnózisok milyen mértékben tükröznek teljesen különböző zavarokat, nem pedig átfedő szindrómákat . Ez különösen nagy problémát jelent a pszichiátria számára, mivel egyelőre nincsenek olyan validált biomarkerek vagy más objektív markerek, amelyek kellő érzékenységgel vagy specificitással rendelkeznének ahhoz, hogy a klinikai gyakorlatban az etiológiailag különböző mentális egészségi állapotok megkülönböztetésére használhatók legyenek. Ami az ADHD-t és a BPD-t illeti, bár a két rendellenesség osztályozására használt specifikus tünetek különböznek, számos klinikai jellemző közös, beleértve az ED-t, az impulzív kockázatvállaló viselkedést és az instabil interperszonális kapcsolatokat.

A szakirodalom következetesen az ADHD és a BPD együttes előfordulásának magas prevalenciájáról számol be. Egy nagy, 372 ADHD-s felnőttből álló, ADHD értékelésére és kezelésére egy tercier beutalóközpontba beutalt, járóbeteg- és fekvőbeteg-kohorszban 27,2%-a megfelelt a DSM-IV II strukturált klinikai interjú (SCID II) által értékelt BPD kritériumainak is. Hasonlóképpen, egy másik, 335 felnőttből álló mintában, amelyet háziorvosok, közösségi egészségügyi klinikák vagy saját maguk küldtek be, a SCID-II-vel értékelt BPD a DSM-IV inattentív altípusú ADHD-ban szenvedő résztvevők 10%-ánál (hat vagy több tünet a figyelmetlenségben) és a kombinált altípusú ADHD-ban szenvedők 24%-ánál (hat vagy több tünet mind a figyelmetlenségben, mind a hiperaktivitásban/impulzivitásban) jelentkezett . Hasonlóképpen, egy 181 felnőtt betegből álló mintában, akiket háziorvosok BPD-vel diagnosztizáltak és kezelésre utaltak, 38,1%-nak volt komorbid ADHD-ja, és 22,7%-uk megfelelt a kombinált típus kritériumainak .

Egy 118 felnőtt nőből álló mintában, akik ambuláns klinikákon kerestek kezelést BPD miatt, magas együttes előfordulási arányról számoltak be: 41,5% megfelelt a gyermekkori ADHD kritériumainak (retrospektíven értékelve), és 16,1% megfelelt a DSM-IV kombinált altípusának jelenlegi kritériumainak, valamint gyermekként is megfelelt az ADHD kritériumainak . A korábbi tanulmányokkal ellentétben azonban, ahol a diagnózisokat klinikai interjúkkal erősítették meg , a borderline személyiségzavar és az ADHD tüneteinek súlyosságát önbevallásos kérdőívek segítségével értékelték .

A BPD serdülőkori fenomenológiáját vizsgáló európai kutatási projektből származó, kialakulóban lévő BPD-vel rendelkező serdülők (n = 107) mintájában az ADHD prevalenciája 11% volt, és ez a becslés még akkor sem csökkent, ha a tünetek esetleges átfedését figyelembe véve kizárták az impulzivitás tüneteit . Ez az arány közel állt a Philipsen és munkatársai által talált 16%-os arányhoz, ahol a jelenlegi ADHD-tüneteket önbevallásos mérésekkel értékelték, szemben a klinikus által készített interjúkkal. Ráadásul a minták jelentősen különböztek a résztvevők életkorát tekintve.

A populációs mintákat illetően a több mint n = 34 000 felnőttet vizsgáló National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions eredményei szerint a BPD-vel való életkori komorbiditás az ADHD populációban 33 volt.7%, szemben a BPD alacsonyabb, mindössze 5,2%-os prevalenciájával az általános populációban.

Tüneti átfedés

A BPD tünetei és az ADHD társuló jellemzői között jelentős átfedés van (3. táblázat). A kialakulást és a fejlődési pályát figyelembe véve mindkét rendellenesség “fejlődési” rendellenességnek tekinthető abban az értelemben, hogy mindkettő gyermekkorban vagy serdülőkorban alakul ki, és tartós jellegzetes (nem epizodikus) tüneteket és viselkedéseket tükröz. A vonásszerű tünetek közös általános jellemzői, amelyek mind az ADHD-t, mind a BPD-t jellemzik; ez azt jelenti, hogy a diagnózisok közötti különbségtétel nem könnyen állapítható meg a tünetek megjelenésének életkorát és lefolyását figyelembe véve. Ez azt jelenti, hogy a differenciáldiagnózis nagymértékben a két rendellenesség meghatározására használt specifikus tüneteken és viselkedésformákon alapul.

A két állapot osztályozására használt alapvető tünetek között a legszembetűnőbb átfedés az impulzivitás . Mindazonáltal fontos minőségi különbségek vannak az ADHD és a BPD osztályozásában használt impulzivitás megnyilvánulásában. Az ADHD esetében az impulzivitás a várakozás vagy a sorra kerülés nehézségére, a beszélgetések során való elszólásra (pl. az emberek félbeszakítása vagy átbeszélése), valamint mások zavarására (pl. beszélgetésekbe vagy tevékenységekbe való beavatkozás, mások tevékenységének átvétele) utal . Ezek az impulzív tünetek nem mindig súlyosak az ADHD-s felnőtteknél, de ha súlyosak, akkor a szociális működés károsodásához és önkárosító vagy kockázatvállaló viselkedéshez vezethetnek. Az ADHD súlyos impulzivitásának következményei közé tartozik a meggondolatlan vezetés, a promiszkuitás, az interperszonális kapcsolati problémák és az agresszív viselkedés . A BPD-ben az impulzivitást az önkárosító viselkedés határozza meg, mint például a vakmerő vezetés, bolti lopás, költekezés, falánkság, kábítószerrel való visszaélés és promiszkuitás . Az e zavarok bármelyikében szenvedő emberek tehát impulzív kockázatvállaló viselkedést mutathatnak, de diagnosztikai szempontból ezek a BPD diagnózis központi tünetei, de az ADHD-nak csak társult jellemzői.

A másik kulcsfontosságú tüneti átfedés az ED. Ez a BPD diagnosztikai osztályozásában egy központi tüneti területet tükröz , míg az ADHD esetében a diagnózist alátámasztó társult klinikai jellemzőként ismerik el . Mindazonáltal az ED gyakran kíséri az ADHD-t, még a nem komorbid esetekben is, és a pszichoszociális károsodás független forrása. Ez erős összehasonlítást von maga után a BPD-ben előforduló ED-vel, különösen akkor, ha az ADHD-t kísérő ED súlyos . Leíró szinten az ADHD érzelmi tüneteit Wender, Reimherr és munkatársai jól megragadták az ADHD korábbi Wender-Utah kritériumaiban, és jelentős átfedést mutatnak a DSM-5 BPD kritériumaiban szereplő ED tünetekkel .

Az ED egy dimenzionális konstrukció , amely az érzelmi állapotok gyors és eltúlzott változásaira utal, mint például a fokozott ingerlékenység vagy a forró vérmérséklet . Asherson és munkatársai áttekintése arról számolt be, hogy az ED az ADHD-s felnőttek 72-90%-ában jelen van, és az ADHD egyéb tüneteitől függetlenül előre jelzi a szociális, oktatási és foglalkozási területek károsodását . Ezzel szemben az ED a BPD-ben szenvedő egyének egyik fő tüneti területe, akik szinte mindig súlyos, tartósan fennálló érzelmi instabilitásban, belső feszültségben és az érzelmek, például a harag szabályozásának nehézségeiben szenvednek . A hasonlóságok ellenére azt javasolták, hogy a BPD-ben szenvedő betegeknél gyakoribb és intenzívebb az affektív instabilitás és az agresszív impulzív reakciók gyakorisága és intenzitása az ADHD-s felnőttekhez képest . Mások úgy írják le az ADHD-s betegeket, mint akik nagyfokú újdonságkeresők, akik érzelmeiket szélsőséges külső stimulációval (pl. szexuális aktivitás, agresszív viselkedés) szabályozzák, szemben a BPD-sekkel, akik a negatív érzelmek és a belső feszültség enyhítése érdekében hajlamosak öncsonkító viselkedésbe bocsátkozni . Az önsértő viselkedés és az öngyilkossági hajlam az ADHD esetében azonban a közelmúltban megjelent szakirodalomban is kiemelték . Fenomenológiai szempontból azonban az ED összetett konstrukció, amelynek közös jellemzői vannak mind az ADHD-ban, mind a BPD-ben, különösen a fokozott düh érzésével és a düh kontrollálásának nehézségével kapcsolatban (nyolcadik kritérium a BPD-ben) . Mások szerint az érzelmi instabilitás hasonló ciklotímiás temperamentummintát tükröz mindkét rendellenességben … Összességében továbbra sem világos, hogy az ADHD-ban megfigyelhető ED típusa valóban minőségileg hasonló vagy különbözik-e a BPD-ben megfigyelhetőtől. E kérdés pontos vizsgálatának egyik módja az ambuláns értékelések alkalmazása.

ED ambuláns értékelésekben

Az érzelmek idő- és kontextusfüggő folyamatok, amelyeket a retrospektív és keresztmetszeti jelentések nem tudnak megfelelően megragadni . Mégis, klinikai környezetben az ED értékelése teljes mértékben interjúkra és önbevallásos értékelő skálákra támaszkodik, amelyek erősen szubjektívek lehetnek és retrospektív visszaemlékezésen alapulhatnak. Ezek a módszerek korlátozzák az ingadozó érzelmi tünetek értékelésének érvényességét azáltal, hogy az egyén memóriájára és a kérdező készségeire támaszkodnak, és az értékelés időpontjában a mentális állapot színezheti őket . Például arról számoltak be, hogy a BPD betegek nem emlékeznek a legszélsőségesebb és legintenzívebb hangulatváltozásaikra . Az egyik nagyobb ökológiai érvényességgel rendelkező megközelítés az ökológiai pillanatnyi értékelések (EMA), más néven ambuláns értékelések vagy tapasztalati mintavétel, amelyek valós idejű tapasztalatok ismételt értékelését használják . Az EMA hatékony módot nyújt az érzelmi dinamika és az egyéneken belüli, időbeli változások pontos mérésére .

A BPD-ben számos EMA-vizsgálat vizsgálta az érzelmi instabilitás dinamikáját . Egy 50 BPD-s és 50 egészséges kontrollszemélyen végzett, 24 órás ambuláns megfigyelést (15 perces intervallumokban) alkalmazó vizsgálatban a BPD-s csoportban a negatív valenciájú érzelmeket túlértékelték, a pozitív valenciájú érzelmeket pedig alulértékelték, összehasonlítva a retrospektív és az EMA értékeléseket . Ezzel szemben az egészséges kontrollminta túlbecsülte a pozitív valenciájú érzelmeket és alábecsülte a negatív valenciájú érzelmeket . A BPD-ben szenvedő egyénekről azt is megállapították, hogy nagyobb mértékű intra-individuális variabilitásról és rövid távú ingadozásokról számolnak be az általános érzelmi valenciában. Egy másik vizsgálatban, amelyben 34 BPD-s és 26 aktuális depresszióban szenvedő ambuláns beteget hasonlítottak össze, az EMA-t közel egy hónapig használva, az értékelések nagyobb instabilitást (azaz több változást jeleztek egyik értékelésről a másikra) az idő múlásával a félelem, az ellenségesség és a szomorúság tekintetében a BPD csoportban . Az EMA használatával arról is beszámoltak, hogy az egészséges kontrollokhoz képest a BPD betegeknél a negatív affektusok gyakoribbak és intenzívebbek, míg a pozitív affektusok gyakoribbak és intenzívebbek . Ezenkívül egy 34 EMA-vizsgálat közelmúltbeli áttekintése azt találta, hogy a BPD betegek hosszabb ideig tartó averzív feszültséget tapasztalnak, és ezért lassabban térnek vissza az alapszintű affektív állapotukhoz .

Tudomásunk szerint eddig csak egy EMA-vizsgálat foglalkozott az érzelmi instabilitás dinamikájával ADHD-s felnőtteknél . Az egészséges kontrollokhoz (n = 47) képest az ADHD-s betegek (n = 41) szignifikánsan fokozott instabilitást és a negatív érzelmek (ingerlékenység, frusztráció és düh) intenzitását mutatták. A negatív érzelmek, például a düh nagyobb reaktivitását mutatták a “rossz” életeseményekre. Ez a vizsgálat csak férfiakat tartalmazott, és kifejezetten kizárta a társbetegségben szenvedő betegeket .

Kritikus, hogy az ADHD-s és BPD-s betegek populációiban az ED szembeállítása szempontjából a jelenséget nem vizsgálták mindkét betegcsoportban az EMA módszerrel. Továbbá további információkat lehetne gyűjteni a naturalisztikus kontextusra és helyzetre vonatkozóan is, amikor az érzelmi változások bekövetkeznek (pl. hol vannak, kivel vannak, mi történt éppen); ami azonosíthatja a különböző zavarok érzelmi változásainak zavar-specifikus kontextuális kiváltó okait. Ez a terület egyértelműen további kutatásokat igényel, mielőtt következtetéseket lehetne levonni a BPD és az ADHD ED hasonlóságáról vagy különbségeiről.

Az ED neurobiológiai korrelátumai az ADHD és a BPD esetében

Az érzelmi diszreguláció tüneteinek átfedése az ADHD és a BPD esetében felveti a kérdést, hogy van-e közös neurobiológiai szubsztrátja az ED-nek a két állapot esetében. Az ADHD esetében két versengő hipotézist javasoltak az ED-re vonatkozóan. Először is, a “diszkontroll-hipotézis” azt javasolja, hogy az ED-t ugyanazok a kognitív és neurális folyamatok vezérlik, mint az ADHD-t; például a felülről lefelé irányuló végrehajtó kontroll hiányosságai vagy az alulról felfelé irányuló állapotszabályozási tényezők . Ebben a modellben az ED ugyanannak a mögöttes neurokognitív hiányosságnak az alternatív kifejeződését tükrözi, amely az ADHD tüneteihez vezet. Az alternatív “affektivitás-hipotézis” azt állítja, hogy az ED az érzelmi szabályozáshoz közvetlenül kapcsolódó neurális folyamatok hiányosságait tükrözi, elkülönülve azoktól, amelyek az ADHD tüneteihez vezetnek . A mai napig a felhalmozódó bizonyítékok az affektivitás-hipotézis mellett szólnak. Két kulcsfontosságú publikáció támasztja alá ezt a következtetést . Először is, az ADHD kognitív teljesítménybeli hiányosságainak vizsgálata (beleértve a gátlást, a munkamemóriát, az impulzív reagálást, a lassú és változó reakcióidőt) megállapította, hogy ezek az ED-től függetlenül összefüggésbe hozhatók az ADHD tüneteivel. Ez arra utal, hogy különböző folyamatok magyarázzák az ED jelenlétét az ADHD-ban. Ezt követően egy nyugalmi állapotú funkcionális mágneses rezonancia képalkotó (fMRI) vizsgálat ADHD-s gyermekeknél azt találta, hogy az ED, az ADHD-tól függetlenül, a kétoldali amygdala és a mediális prefrontális régiók közötti fokozott pozitív belső funkcionális összekapcsolódással (iFC), valamint az amygdala és a kétoldali insula / felső temporális gyrus közötti csökkent iFC-vel társult. Ezek az eredmények azt sugallták, hogy az ED az érzelmi kontrollhálózatok zavaraihoz kapcsolódik, ami nem kapcsolódott közvetlenül az ADHD-hez .

A BPD-vel kapcsolatban vannak átfedő eredmények, amelyek az érzelmi kontrollhálózatok központi szerepét érintik. Az fMRI-vizsgálatok kritikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy az érzelmi érzékenység, beleértve az érzelmi túlérzékenységet és az intenzív érzelmi reakciókat, fokozott amygdala-aktivitással és csökkent aktivitással társult a prefrontális kortikális kontrollterületekkel . Különösen az anterior cinguláris aktivitás következetes csökkenését és változót azonosították, míg a mediális és dorsolaterális prefrontális területek változó aktivitást mutattak a tanulmányok között. Összességében a megnövekedett limbikus és csökkent prefrontális kortikális aktivitás egy károsodott fronto-limbikus gátló hálózatra utalt .

A nyugalmi állapot fMRI, amely a BPD-ben szenvedő betegek belső funkcionális konnektivitását egy érzelemszabályozási feladat előtt és után szembeállítja, tovább támogatja az érzelmi áramkörök zavart szabályozását. A BPD-ben az érzelmi túlérzékenység az amygdala és a bilaterális insula közötti fokozott intrinsic konnektivitással társult a dorzális elülső cinguláris kéreggel együtt, míg az érzelmi reakciók feletti károsodott szabályozásuk csökkent intrinsic konnektivitással társult a központi végrehajtó fronto-parietális régiók és a salience hálózat között . Összességében az érzelemszabályozással kapcsolatos eredmények mintázata hasonló volt ahhoz, amit Hulvershorn és munkatársai az ADHD esetében jelentettek .

Az ED-vel kapcsolatos ezen eredmények átfedése a két rendellenességben arra utal, hogy a két betegségben az ED-nek közös szubsztrátja lehet, amely magában foglalja az amygdala működésének és az idegi áramköröknek a felülről lefelé és alulról felfelé történő megváltozott szabályozását. Amint azonban az alábbiakban tárgyaljuk, a bizonyítékokon alapuló kezelések teljesen eltérőek a két rendellenesség esetében, ami arra utal, hogy a megzavart érzelmi áramkörök mögöttes oka eltérő lehet az ADHD és a BPD esetében, ami potenciálisan magyarázza a különböző kezelésekre adott válaszok különbségeit. Mindazonáltal ezek az eredmények arra utalnak, hogy az ED hasonló neurobiológiai alapokon nyugvó betegek legalább egy részhalmazában közös kezelési formák is létezhetnek.

Genetikai és környezeti kockázati tényezők

ADHD

Teljesen bizonyított, hogy a genetikai tényezők központi szerepet játszanak az ADHD etiológiájában. A rendellenesség halmozódik az ADHD-gyanús személyek biológiai rokonai között , és az ikervizsgálatok 70-80% közötti öröklődésre becsülik az ADHD tüneteinek szülői és tanári értékelését a gyermekeknél, és hasonló becslések vonatkoznak az ADHD klinikailag diagnosztizált eseteire is. Felnőtteknél az ADHD tüneteinek önértékelése alacsonyabb, 30-50% közötti öröklődési becslésekhez vezet. Az öröklődhetőségi becslések azonban hasonlóak a gyermekeknél tapasztaltakhoz a felnőtteknél az ADHD klinikai diagnózisára vonatkozóan, illetve a szülői értékelések és az önbevallások kombinálásakor . Ezek a vizsgálatok azt találták, hogy az ADHD varianciáját mind gyermekkorban, mind felnőttkorban genetikai és nem közös környezeti tényezők magyarázzák a legjobban, a genetikai hatásoktól független közös környezeti tényezőknek nincs szerepe .

A korábbi jelölt gén vizsgálatok jelentős összefüggéseket találtak a dopamin és szerotonin rendszer génjein belüli genetikai variációval , bár ezeket még nem sikerült megismételni genom-szerte alkalmazott megközelítésekkel. Egészen a közelmúltig az ADHD genom-széles körű asszociációs vizsgálatai (GWAS) nem azonosítottak olyan genetikai variánsokat, amelyek növelik az ADHD kockázatát, bár a mért genetikai variancia miatti örökölhetőséget 30% körülire becsülték . A legutóbbi, 20 183 ADHD-s esetet és 35 191 kontrollt tartalmazó, jóval nagyobb mintán végzett GWAS tizenkét független, a genomszintű szignifikanciaszintet (p < 5 × 10- 8) meghaladó lókuszt azonosított, megerősítve számos olyan kis hatású közös variáns létezését, amelyek befolyásolják az ADHD kialakulását . Mivel ezek friss eredmények, további kutatásokra van szükség, amelyek e variánsok szerepét vizsgálják.

BPD

Noha nem olyan széles körben kidolgozott, mint az ADHD genetikai irodalma, egyre több olyan kutatás van, amely genetikai hatásokat von be a BPD etiológiájába. Bizonyítékok támasztják alá a BPD jellemzőinek családi halmozódását, és az ikervizsgálatok eredményei 35%-67% közötti öröklődési becslésekről számolnak be. A vizsgálatok között konszenzus van abban, hogy a fennmaradó varianciát inkább egyedi, mint közös környezeti hatások magyarázhatják, hasonlóan az ADHD-hoz.

A mai napig két GWAS-vizsgálat készült a BPD-vel kapcsolatban. Az egyik vizsgálat két holland kohorszot (n = 7125) vizsgált a Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale segítségével, és ígéretes jelet talált az 5. kromoszómán, amely a SERINC5-nek, egy a mielinizációban részt vevő fehérjének felel meg . Ebben a régióban hét egynukleotid-polimorfizmus (SNP) p-értéke 3,28×10- 6 és 8,22×10- 7 között volt, miközben még mindig a genom-szintű szignifikancia szintje alatt maradt . A másik újabb GWAS-vizsgálatot n = 998 BPD-betegen és n = 1545 pszichiátriai kontrollon végezték . Míg a génalapú elemzés két szignifikáns gént mutatott ki a BPD esetében, a DPYD-t az 1. kromoszómán (1,20×10- 6) és a PKP4-et a 2. kromoszómán (8,24×10- 7), egyetlen SNP esetében sem találtak genom-szerte szignifikáns összefüggést . Ezek a BPD-re vonatkozó specifikus eredmények nem fedik át az ADHD-ra vonatkozó eredményeket.

A BPD és az ADHD közös genetikai kockázati tényezői

Noha bizonyíték van a két rendellenesség tüneti átfedésére, eddig csak egy tanulmány vizsgálta, hogy ez tükrözhet-e átfedő genetikai hatásokat. Egy populációs ikermintát használva magas fenotípusos korrelációt (r = 0,59) találtak az ADHD tünetei és a borderline személyiségvonások között; négy alskálából állt – affektív instabilitás, identitásproblémák, negatív kapcsolatok és önkárosítás . A szerzők megállapították, hogy a fenotípusos korrelációt 49%-ban genetikai tényezőkkel és 51%-ban környezeti tényezőkkel magyarázták, ami arra utal, hogy a közös etiológia lehet az ADHD és a BPD vonások közötti komorbiditás egyik oka . Azonban nem végeztek további vizsgálatokat, amelyek ezt az összefüggést vizsgálták volna.

Az ADHD és a BPD iker-vizsgálatok összességében hasonló mintázatot mutatnak a genetikai és a környezeti hatások között, a legtöbb ADHD-vizsgálatban kissé magasabb öröklődési becslésekkel. Fontos azonban megjegyezni, hogy az öröklődhetőség a használt mérések megbízhatóságának függvénye is, a maradék nem közös környezet pedig magában foglalja a mérési hibát is. Bár mind az ADHD, mind a BPD esetében nincs bizonyíték a megosztott környezet fő hatására (az ikertestvérek által megosztott környezeti hatások, amelyek magyarázzák az ikertestvérek hasonlóságát), a gén-környezet kölcsönhatásokon keresztül a megosztott környezet még mindig jelentős szerepet játszhat. Ezért valószínű, hogy mindkét rendellenesség esetében genetikai eredetű egyéni különbségek vannak a környezeti stresszorokkal szembeni fogékonyságban. Az ADHD és a BPD közötti viszonylag magas genetikai korreláció nem a diagnosztizált eseteken, hanem az általános populációban mért vonásértékek korrelációján alapul, de jelentős mértékű közös etiológiára utal, ami magyarázatot adhat az ADHD és a BPD gyakori együttes előfordulására. További vizsgálatokra van szükség a két rendellenesség közötti genetikai átfedés, de a specifikus tüneti területekkel, például az ED-vel való átfedés vizsgálatára is.