Endoszkópos ampullektómia: technikai áttekintés

BY admin
|

REVIEW

Endoszkópos ampullektómia: technikai áttekintés

Jesús Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 és María Guerra-del-Río4

1 Emésztési Betegségek Tanszék és
2 Radiodiagnosztikai Tanszék. Hospital Universtario de León. León, Spanyolország.
3 Emésztőrendszeri Betegségek Osztálya. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Spanyolország.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Egyesült Királyság

Korrespondencia

ABSZTRAKT

Háttér és cél: Ez a cikk gyakorlati áttekintést nyújt a biztonságos endoszkópos ampullektómia elvégzéséhez, és rávilágít e technika néhány gyakori nehézségére, valamint stratégiákat kínál e kihívások kezelésére.
Módszerek: Az ampulláris daganatok endoszkópos ampullektómiájával kapcsolatos tanulmányok áttekintését végeztük el, különös tekintettel a technikákra.
Eredmények: Az ampulláris daganatok pontos preoperatív diagnózisa és stádiumbeosztása elengedhetetlen a prognózis előrejelzéséhez és a legmegfelelőbb terápiás megközelítés meghatározásához. Az endoszkópos ampullectomia optimális technikája az elváltozás méretétől függ. A papillára korlátozódó léziók esetében en bloc reszekció javasolt. Nincs jelentős bizonyíték az ampullectomia előtti szubmucosalis injekció támogatására. Nincs konszenzus az endoszkópos ampulektómia optimális áram- és teljesítményteljesítményét illetően. A termikus kiegészítő terápia előnyei továbbra is ellentmondásosak. A profilaktikus hasnyálmirigy-szent csökkenti a pancreatitis előfordulását és súlyosságát az ampullectomia után.
Következtetések: Az endoszkópos ampullectomia biztonságos és hatékony terápiás eljárás a papilláris adenomák kezelésére tapasztalt endoszkópos szakembereknél, és elkerülhető vele a sebészeti beavatkozás szükségessége.

Kulcsszavak: Papilláris tumorok. Ampulláris adenoma. Endoszkópos ampullektómia. Endoszkópos ultrahang.

Bevezetés

A Vater-ampulla léziói szokatlanok. A Vater-ampulla jóindulatú daganatai a periampulláris daganatok < 10%-át teszik ki, amelyek többsége a duodenumból, az ampullából vagy a pancreasból kiinduló rosszindulatú daganat (1-3). Az ampulláris adenomáknak megvan a lehetősége a malignus átalakulásra ampulláris karcinómává egy adenomából karcinómává váló szekvencia révén, ahogyan az a gasztrointesztinális traktusban máshol is megfigyelhető. Az oesophagogastroduodenoscopia (EGD) és az ultrahangvizsgálat (US) széles körű alkalmazása hozzájárult az ampulláris daganatok felismeréséhez. A papilláris adenómák kialakulhatnak sporadikusan vagy familiáris adenomatosus polipózisban (FAP) szenvedő betegeknél. Az ampulláris adenómával diagnosztizált betegeknek három terápiás lehetőségük van: pancreaticoduodenectomia, sebészi helyi kimetszés vagy endoszkópos ampullectomia (EA). Az endoszkópos ampullektómia megfontolandó kisebb, invazív karcinómát nem tartalmazó elváltozásokban szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik rossz sebészeti jelöltek (4-6). Számos sorozatban alacsony morbiditásról és mortalitásról számoltak be az endoszkópos kezeléssel kapcsolatban (4,7-19). Korlátozott adatok támasztják alá az ampulláris daganatok endoszkópos reszekciójának egyes technikáit (pl.: a hurok típusa, elektrokauter beállítások, pancreatobiliaris sphincterotomia alkalmazása). Az endoszkópos orvosnak ismernie kell az endoszkópos ampullektómia indikációit, előnyeit és korlátait ezen elváltozások kezelésében. A tumor stádiumának pontos preoperatív értékelése kötelező a terápiás döntések megjelöléséhez. Ez az írás gyakorlati áttekintést nyújt a biztonságos endoszkópos ampullektómia elvégzéséhez, és rávilágít e technika néhány gyakori nehézségére, valamint stratégiákat kínál e kihívások kezelésére. A PubMed és a MEDLINE adatbázisokban kerestünk 2014-ig az ampulláris daganatok endoszkópos reszekciójával kapcsolatos publikációkat a következő kulcsszavakkal: Vater-ampulla, nagy duodenális papilla, endoszkópos papillektómia és endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia.

Léziós értékelés és stádiumbeosztás

Az ampulláris daganatok pontos preoperatív diagnózisa és stádiumbeosztása elengedhetetlen a prognózis előrejelzéséhez és a legmegfelelőbb terápiás megközelítés meghatározásához.

Endoszkópos értékelés

Az előre néző endoszkóppal végzett endoszkópos vizsgálat nem megfelelő az endoszkópos értékeléshez. Az ampulla legjobb endoszkópos vizsgálata oldalra néző endoszkóppal történik (20). Ez az endoszkóp lehetővé teszi az elváltozás morfológiai jellemzőinek megfelelő értékelését. Így a következő jellemzők jóindulatú betegségre utalnak: 1) szabályos margó; 2) fekélyesedés vagy spontán vérzés hiánya; és 3) puha konzisztencia (21). Ezenkívül az oldalsó nézetű endoszkóp lehetővé teszi, hogy a beavatkozás idején biopsziával könnyen lehessen szövetet nyerni. Ezzel kapcsolatban azonban tudjuk, hogy a csipeszes biopszia nagy érzékenységű (> 90%) az adenóma jelenlétének megerősítésére, de alacsonyabb érzékenységű az adenokarcinóma megerősítésére, és az esetek akár 30%-ában elmarad a diagnózis (11,22-24). Így általános szabályként az, hogy az endoszkópos biopsziás mintákon ampulláris adenóma esetén a karcinóma hiánya nem zárja ki az adenokarcinóma fókusz jelenlétét (24-29). Az endoszkópos biopsziák pontossága további technikák alkalmazásával fokozható. Így a sphincterotómia után néhány nappal történő biopsziavétel (30) és legalább hat biopszia levétele minimálisra csökkenti a hamis negatív eredmények esélyét (31). Hiányosságai ellenére az endoszkópos csipeszes biopszia az ampulláris daganatos betegek preexcizíciós szövettani értékelésének fő támasza. Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy az összes ampulláris adenoma reszekciója lehet az egyetlen módja annak, hogy valóban kizárjuk a malignitás fókuszát.

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) fontos része az ampulláris adenomák kezelés előtti stádiumbeosztásának, mivel a hasnyálmirigy vagy az epevezeték tumoros érintettsége jelentősen csökkenti a teljes reszekció valószínűségét endoszkópos reszekcióval (1. ábra). Az ERCP az endoszkópos papillektómia idején lehetővé teszi: a) az intraduktális kiterjedés értékelését; b) profilaktikus hasnyálmirigyvezeték-stent beültetését az ampullektómiát követő ERCP utáni pancreatitis kockázatának minimalizálása érdekében, és c) szükség esetén epeúti stent beültetését az obstruktív sárgaság pallifikálására.

Endoszkópos ultrahang (EUS)

Az ERCP hasznos kiegészítője a periampulláris falrétegek és a pancreatobiliáris csatornák infiltrációjának felmérésére, de nem kell általánosan beépíteni az ampulláris adenoma diagnosztikai értékelésébe (27,32-39). Az EUS pontos szerepe az ampulláris adenomák kezelésében nem világos. Nincs egyetértés abban, hogy minden ampulláris adenomában szenvedő betegnél kell-e a terápia előtt EUS-t végezni. Egyes szakértők azt javasolják, hogy az 1 cm-nél kisebb átmérőjű vagy a rosszindulatúság gyanús jeleit (fekély, induratio, vérzés) nem mutató elváltozásoknál nincs szükség ultrahangvizsgálatra az endoszkópos eltávolítás előtt (49). Mások ezzel szemben azt állítják, hogy amennyiben rendelkezésre áll, az EUS-vizsgálatot az endoszkópos vagy sebészi reszekció elvégzése előtt mérlegelni kell (41) (2. ábra). Az EUS állítólag segít a helyi reszekcióra alkalmas nem invazív elváltozások azonosításában, de egyetlen preoperatív vizsgálat sem bizonyult elég pontosnak ahhoz, hogy helyettesítse a klinikai megítélést és az intraoperatív patológiai megerősítést (27,42). Egy nemrégiben végzett retrospektív áttekintés a preoperatív EUS-en átesett betegekről, amelynek célja e technika pontosságának meghatározása volt, arra a következtetésre jutott, hogy az EUS pontosan előre jelzi a nyálkahártya-invazió mélységét a gyanús periampulláris és duodenális adenomák preoperatív értékelésében (88%-os specificitás és 90%-os negatív prediktív érték) (35). Az EUS azonban invazív, kezelőtől függő technika, amely különböző arányban túl- és aluldiagnosztizál (43,44). Egy nemrégiben végzett metaanalízis és szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy az EUS közepes mértékű egyezést mutat a szövettannal a következőkben: az ampulláris daganatok preoperatív stádiumbeosztása, a tumorinvázió és a nyirokcsomók érintettségének előrejelzése (45). A T1-es léziók előrejelzésében mutatkozó szerény szenzitivitás (77%) és specificitás (78%) arra utal, hogy az EUS szuboptimális az endoszkópos papillektómiára alkalmas betegek kiválasztásában. A csomóinvázió kimutatására vonatkozó összevont szenzitivitás és specificitás 70%, illetve 74% volt. Más szerzőkhöz hasonlóan mi is úgy gondoljuk, hogy ha az invazív karcinóma klinikai gyanúja alacsony (pl.: sárgaság hiánya, nem rákos elváltozás endoszkópos jellemzői), és az elváltozás endoszkópos reszekcióra alkalmasnak tűnik, akkor az EUS nem befolyásolja az endoszkópos orvos döntését, hogy az elváltozást ampullektómiával rendezzék.

Radiológiai értékelés

A mágneses rezonancia cholangiopancreatogrephy (MRCP) lehetővé teszi a disztális közös epevezeték (CBD) és a hasnyálmirigy-járat (PD) nem invazív értékelését a ductus tágulat, az intraductalis kiterjedés (IDE) és az anatómiai változatok, például a pancreas divisum kimutatása céljából. Ebben az esetben a hasnyálmirigyvezeték reszekció utáni stentelésének kísérletei sikertelennek bizonyulhatnak. Az MRCP pontossága 80% körüli (38).

Endoszkópos ampullektómia

Az endoszkópos ampullektómiát (EA) először 1983-ban Suzuki és munkatársai írták le (41), az első nagy esetsorozatokat 1993-ban Binmoeller és munkatársai ismertették (4). Az utóbbi időben számos más sorozat számolt be az endoszkópos kezelés alacsony morbiditásáról és mortalitásáról (7-19). Az endoszkópos ampullektómia szerepe azonban továbbra is ellentmondásos, és általában csak az intervenciós endoszkópiában jártas referenciacentrumokban végzik. Az endoszkópos ampullektómia megfontolandó kisebb (3 cm-nél kisebb méretű), karcinómát nem tartalmazó elváltozásokban szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik rossz műtéti jelöltek. Az olyan endoszkópos jellemzők, mint a szilárdság, a fekélyesedés, a szubmucosalis folyadékpárna létrehozására irányuló szubmucosalis injekció megkísérlése esetén a felemelkedés elmaradása és a törékenység lehetséges rosszindulatúságra utalnak, és az ilyen elváltozásokat sebészi reszekciónak kell tekinteni még akkor is, ha a biopsziás mintákon nincs rosszindulatúság (6).

Endoszkópos ampullektómia technikája

Az endoszkópos ampullektómia fejlett terápiás beavatkozás, amelyet csak kellő képzettséggel és szakértelemmel rendelkező endoszkópos szakember végezhet (3. ábra). Az ampulláris adenomák esetében a teljes daganat teljes en bloc kimetszése kell, hogy legyen a cél. Kezdetben az endoszkópos orvosnak meg kell határoznia, hogy a teljes elváltozás egy darabban (“en bloc”) történő reszekciója kivitelezhető-e, és meg kell határoznia az elváltozás határát. Ennek a módszernek számos előnye van: 1) növeli a teljes eltávolítás valószínűségét; 2) tiszta margókat biztosít a szövettani értékeléshez; és 3) csökkenti az eljárás idejét. Az en bloc kimetszés azonban technikailag nem feltétlenül kivitelezhető, ha az adenóma nagy méretű és/vagy az endoszkópos hozzáférhetőség korlátozott. A darabos kimetszést általában ezekre az esetekre tartják fenn, gyakran adjuváns ablatív terápiával (46). Azt feltételezik, hogy ez a technika csökkentheti a kiújulási arányt, a vérzést és a perforációt. Összehasonlító vizsgálatok azonban hiányoznak (13).

Submucosalis injekció

Az ampullektómia előtt epinefrinnel vagy metilénkékkel kombinálható sóoldat szubmucosalis injekciójának szerepe ellentmondásos (6,44,47). Az adrenalin és a metilénkék segíthet a vérzés minimalizálásában, illetve javíthatja az elváltozás szélének endoszkópos vizualizációját. A helyi sóoldat-injekció a mucosectomiához hasonlóan növelheti a technikai sikert és csökkentheti a szövődményeket (13,48). Ezt a technikát azonban más szerzők nem ajánlják, mivel a szubmukózális sóoldat-injekció bizonyos hátrányokkal járhat: a) az ampulláris lézió közepét az epe- és hasnyálmirigy-járatok lefelé kötik, és nem biztos, hogy felemelkedik; b) az injekció kupolaeffektust hozhat létre, és megnehezítheti az en bloc reszekcióhoz szükséges hatékony hurok elhelyezését (13,48-50); és c) a posztresekciós pancreatitis fokozott kockázatáról számoltak be. Jelenleg nincs jelentős bizonyíték az ampullectomia előtti submucosalis injekció támogatására. Lehetséges indikáció lehet a túlnyomórészt laterális extrapapilláris kiterjedésű elváltozások (50).

Endoszkópos ampulláris reszekció

Nincs konszenzus abban, hogy az endoszkópos ampullektómiához milyen típusú csigát kell használni. A hurok méretét szorosan a célpont méretéhez kell igazítani. A körülbelül 15 mm x 30 mm-es ovális vagy hatszögletű hurok ideális a legtöbb hagyományos adenomához. Általában szabványos fonott polipektómiás hurokat használnak. Egyes szerzők vékony dróthurok használatát javasolják, amely maximalizálja az áramsűrűséget a papilla gyors átvágása érdekében, korlátozva az energia szétszóródását és a hasnyálmirigy-nyílás sérülésének kockázatát (50). Esetenként az elektrosebészeti tűkés használata az elváltozás körkörös bemetszésének elvégzéséhez megkönnyítheti a hurok befogását (6). Az elváltozás reszekciójához a hurok hegyét a papilla csúcsa felett rögzítjük, majd a hurkot óvatosan kinyitjuk és a papilla fölött lefelé húzzuk. Ezután a snare-t maximálisan lezárjuk, és miután előzőleg ellenőriztük a papilla mozgékonyságát, az elváltozást folyamatos áram alkalmazásával szekcionáljuk.

Optimalis elektrosebészeti áram

Az endoszkópos ampulektómia optimális áram- és teljesítményteljesítményét illetően nincs konszenzus. Egyes kutatók a tisztán vágóáram használatát javasolják (4,15,51) a koagulációs üzemmód okozta ödéma elkerülése érdekében, bár a tisztán vágóáramról is beszámoltak, hogy vérzéssel jár. Mások kevert elektrosebészeti áramot (4,6,9) vagy váltakozó vágási/koagulációs módot (6,44,52) használnak. A kimeneti teljesítmény 30 és 150 W között változik (6,9,13,51,53). A legtöbb szakértő a kevert áramot támogatja (54). Mi Erbe elektrosebészeti generátorokat használunk Endocut, 2. hatás beállítással (55).

A reszekált minták visszanyerése

Minden mintát vissza kell nyerni a szövettani értékeléshez. Közvetlenül az ampullektómia előtt antiperisztaltikus szert (pl.: hioszcin-butilbromid vagy glükagon) kell adni a disztális migráció megelőzésére. Az eltávolítást közvetlenül a kimetszés után kell elvégezni, mivel a kimetszett minta hajlamos distalisan a jejunumba vándorolni. Erre a célra ideális a visszahúzóháló vagy a kimetszéshez használt csapda. A tartozékok cseréje során a reszekált mintát endoszkópos szívással lehet megtartani a szövetvándorlás megakadályozása érdekében. Mindazonáltal a mintát nem szabad a duodenoszkóp tartozékcsatornáján keresztül csapdába szívni, mert ez a minta töréséhez vezethet. A visszanyerés után a mintát egy polisztiroltömbhöz lehet tűzni, hogy segítse a tájékozódást és megkönnyítse a margóelemzést.

Thermikus szövetabláció

A minta visszanyerése után a duodenoszkópot újra bevezetik, hogy megvizsgálják a reszekció helyét: a) aktív vérzés vagy vérző stigmák; és b) szövetmaradványok eltávolítása. Az ablációs terápiát általában kiegészítő terápiaként alkalmazzák az en bloc vagy darabos snare reszekció után megmaradt adenomatosus maradékszövet kezelésére. Darabonkénti kimetszés esetén a csatornanyílások körüli szövetet nehéz lehet teljesen eltávolítani. Ennek a kiegészítő terápiának az előnyei azonban továbbra is ellentmondásosak, mivel egy nagy sorozatban az általános sikerességi arány hasonló volt azoknál a betegeknél, akiknél adjuváns termikus abláció történt (81%), mint azoknál, akiknél nem (78%) (9). Az abláció monopoláris koagulációval (31,48), bipoláris koagulációval (48), Nd: YAG-lézerrel (11,48,56), fotodinamikus terápiával (11) és argonplazma-koagulációval (APC) végezhető (13,48). Mi az APC-t (40-50 wattos beállítással) előnyben részesítjük a maradék szövetek ablációjához. A fulguráció előtt epeúti sphincterotomiát végzünk, hogy az epevezeték alsó végét megnyitjuk, és a hasnyálmirigy-nyílás körüli termikus koaguláció előtt hasnyálmirigy-szentet helyezünk el.

Sphincterotomia és stent behelyezése

A biliaris vagy pancreas sphincterotomia és a stent behelyezésének célja az endoszkópos ampullectomia technikai sikerének fokozása és a szövődmények csökkentése (4,13,48,57-59). A szekció előtti sphincterotómiának azonban vannak hátrányai. Először is, zavarhatja a későbbi en bloc reszekciót, és a hősérülés következtében akadályozza a reszekált minta teljes szövettani értékelését. Másodszor, növelheti a perforáció, a vérzés és a tumor elszaporodásának kockázatát (60). Normális esetben a reszekció helyének gondos megfigyelése lehetővé teszi a nyombélfalon belüli fokális epe- és hasnyálmirigy-nyílások azonosítását. Ellenkező esetben szekretin infúzióval indukálható a léáramlás a nyílások jobb azonosítása és a kanülálás megkönnyítése érdekében. A papilla reszekcióját követően az első prioritás a profilaktikus hasnyálmirigy-szent elhelyezése a pancreatitis előfordulásának és súlyosságának csökkentése érdekében (6,9,50,61,62). Ezért az ampullektómia után célszerű egyfajta 5 franciás hasnyálmirigy-szentet elhelyezni, hogy a hasnyálmirigy-nyílás védve legyen (52). Ha az ERCP vagy a korábbi MRCP hasnyálmirigy divisumot mutatott ki, a hasnyálmirigyvezeték stentelése általában nem szükséges. Az endoszkópos ampullectomiát követő akut cholangitis ritkán fordul elő (54), és profilaktikus epeúti stentelésre általában nincs szükség. Azonban gyakran végzünk vagy epeúti sphincterotomiát, vagy profilaktikus epeúti stentet helyezünk el, hogy minimalizáljuk ennek a valószínűségét. Az epeúti stentelés is biztosíthatja a megfelelő epeelvezetést, ha jelentős vérzés lép fel. A hasnyálmirigy- és epeúti stenteket általában két-három héttel később távolítják el, ekkor minden gyanúsnak tűnő adenomatosus maradványszövet eltávolítható a teljes kimetszés biztosítása érdekében.

Az ampullektómia szövődményei

Az endoszkópos ampullektómia utáni szövődmények közé tartozik a pancreatitis (0%-25%), vérzés (0%-25%), perforáció (0%-4%), cholangitis (0%-2%) és papilláris szűkület (0%-8%) (4,6,9,11,13,44,63-65) (I. táblázat). A legsúlyosabb szövődmények a perforáció, a pancreatitis és a késleltetett vérzés (44). Az összes komplikációs arány körülbelül 15% (4,11,31,48,58). Az ampullektómia után az eljárással összefüggő halálozásról is beszámoltak, de nagyon ritka, 0,3%-ban fordul elő (54).

Pancreatitis. Mint korábban említettük, az ampullektómia utáni pancreatitis gyakoriságának és súlyosságának csökkentése érdekében profilaktikus hasnyálmirigyjárat-szent elhelyezése javasolt (66). Ez a manőver az elfogadott standard. Ha akut pancreatitis lép fel, kezelésük hasonló a többi poszt-ERCP utáni pancreatitishez.

Vérzés. A duodenum erősen vaszkuláris. Az akut vérzés általában endoszkópos hemosztatikus technikákkal (pl.: clipping, adrenalin injekció, APC) kezelhető (67). Ha nagyobb vérzésre kell számítani, akkor az epeúti stentelés hasznos az elzáródó hemobilia megelőzésére. Ha masszív vérzés jelentkezik, a sürgős arteriográfia embolizációval kezdetben előnyben részesül a sebészi feltárással szemben. A nagy kardiovaszkuláris eseménykockázatú betegeknél az aszpirin folytatható; minden más vérlemezke- és véralvadásgátlót azonban abba kell hagyni.

Perforáció. A perforáció általában retroperitoneális. Ezért perforáció gyanúja esetén (folyamatos fájdalom, endoszkópos jellegzetességek) az orális kontrasztanyaggal végzett komputertomográfia érzékenyebb, mint az egyszerű radiológia. Nem minden perforáció igényel sebészeti beavatkozást, a kiválasztott esetek konzervatív módon kezelhetők (bélnyugalom és intravénás antibiotikumok) (6,14). Mindenesetre a legjobb klinikai eredmény elérése érdekében kötelező a sebészeti és orvosi teamek közötti multidiszciplináris kezelés.

Endoszkópos eredmények

Az ampulláris adenomák endoszkópos eltávolításának sikerességi aránya 45%-90% között mozog, a kiújulási arány 0%-30% (9,68). Az intraduktális adenóma növekedése kevésbé kedvező kimenetelű volt az intraduktális növekedés nélküli adenómákhoz képest (15). A sikeresség előrejelzői közé tartoznak: 1) 48 évnél magasabb életkor; 2) férfi nem; 3) az elváltozás mérete ≤ 25 mm; és 4) az adenoma kialakulására való genetikai hajlam hiánya (pl.: familiáris adenomatosus polipózis) (48).

Endoszkópos követés és felügyelet

Az ampullektómia után a betegeknek a beavatkozást követően 4-12 órán át éhezniük kell, majd tiszta folyékony diétát kell elkezdeniük. Ha jól vannak, akkor tiszta folyadékdiétával hazaengedik őket, majd később normál diétával folytatják. A hasnyálmirigyvezeték-sérülés kockázatának minimalizálása érdekében a hasnyálmirigy-szentet két-három héten belül el kell távolítani.

Adenoma kiújulásáról az esetek akár 25%-ában számoltak be annak ellenére, hogy az indexműtét során feltételezhetően teljesen eltávolították (6,9,54). Tünetek hiányában a felügyeleti endoszkópia oldalnézetes endoszkóppal elvégezhető (4. ábra). Az intervallumok a reszekált lézió szövettani és marginális státusza, a FAP kórelőzménye, a beteg életkora és társbetegségei alapján változnak. Az ajánlott intervallumok tehát a következők: a) ha az elsődleges reszekció után nem volt reziduális polip, endoszkópia 3 hónappal később; b) ha az eredmény negatív reziduális adenomára, surveillance 1 évvel később; c) ezen túl a hosszú távú surveillance hozama sporadikus ampulláris adenomákban nem ismert. Általában 3-5 évente végzünk surveillance-t; és d) a metachronos duodenalis elváltozások kockázata miatt a FAP-ban szenvedő betegeket 3 évente rutin surveillance-nak kell alávetni.

Következtetés

Az endoszkópos ampullectomia válthatja fel a sebészeti beavatkozásokat az ampulláris adenomák kezelésében kiválasztott esetekben. Az endoszkópos ampullectomia alacsonyabb morbiditási és mortalitási rátával rendelkezik, mint a sebészeti megközelítések. Az endoszkópos ampullektómia optimális technikája az elváltozás méretétől függ. A papillára korlátozódó elváltozások esetében az en bloc reszekció ajánlott. Az endoszkópos ampullectomia biztonságos és hatékony terápia a papilláris adenomák kezelésére tapasztalt endoszkópos szakembereknél, de az endoszkópos szakembernek figyelnie kell a lehetséges szövődményekre. A hátrányok közé tartozik a tapasztalt operátorok korlátozott elérhetősége, az eljárás bonyolultsága, amely néha kiegészítő módszereket, például termikus ablációt igényel, a teljes kimetszés eléréséhez több eljárásra van szükség, a kiújulási arány megközelíti a 30%-ot, és a beavatkozás utáni endoszkópos felügyelet szükségessége. Hosszú távú követési adatokra van szükség az ampulláris adenómás betegek megfelelő felügyeleti időközének tisztázásához.

1. Grobmyer SR, Stasik CN, Draganov P, et al. 29 “jóindulatú” ampulláris daganat esetében végzett ampullectomia kortárs eredményei. J Am Coll Surg 2008;206:466-71. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.09.005.

2. Sato T, Konishi K, Kimura H, et al. Adenoma és apró karcinóma a Vater papilla adenomájában-p53 és PCNA. Hepatogastroenterology 1999;46:1959-62.

3. Baker HL, Caldwell DW. A Vater-ampulla elváltozásai. Surgery 1947;21:523-31.

4. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, et al. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993;39:127-31. DOI: 10.1016/S0016-5107(93)70051-6.

5. Beger HG, Staib L, Schoenberg MH. Ampullectomia a papilla és a Vater-ampulla adenomája esetén. Langenbecks Arch Surg 1998;383:190-3. DOI: 10.1007/s004230050117.

6. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, et al. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae. Gastrointest Endosc 2004;60:757-64. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02029-2.

7. Matsumoto T, Iida M, Nakamura S, et al. Natural history of ampullary adenoma in familial adenomatous polyposis: A jóindulatú jelleg megerősítése a kiterjesztett megfigyelés során. Am J Gastroenterol 2000;95:155762. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.02094.x.

8. Demetriades H, Zacharakis E, Kirou I, et al. Local excision as a treatment for tumors of ampulla of Vater. World J Surg Oncol 2006;4:14 DOI: 10.1186/1477-7819-4-14.

9. Catalano MF, Linder JD, Chak A, et al. A nagy duodenális papilla adenomájának endoszkópos kezelése. Gastrointest Endosc 2004;59:225-32. DOI: 10.1016/S0016-5107(03)02366-6.

10. Jung MK, Cho CM, Park SY, et al. Az ampulláris daganatok endoszkópos reszekciója: Egyközpontú tapasztalat. Surg Endosc 2009;23:2568-74. DOI: 10.1007/s00464-009-0464-9.

11. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, et al. Az endoszkópia hozzájárulása a Vater-ampulla daganatainak diagnózisához és kezeléséhez. Cancer 1989;64:161-7. DOI: 10.1002/1097-0142(19890701)64:1<161::AID-CNCR2820640127>3.0.CO;2-D.

12. Zadorova Z, Dvorak M, Hajer J. A Vater papilla jóindulatú daganatainak endoszkópos terápiája. Endoscopy 2001;33:345-7. DOI: 10.1055/s-2001-13693.

13. Desilets DJ, Dy RM, Ku PM, et al. A nagy duodenális papilla tumorainak endoszkópos kezelése: Finomított technikák az eredmény javítására és a szövődmények elkerülésére. Gastrointest Endosc 2001;54:202-8. DOI: 10.1067/mge.2001.116564.

14. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, et al. A nagy duodenális papilla endoszkópos snare kimetszésének biztonsága és kimenetele. Gastrointest Endosc 2002;56:239-43. DOI: 10.1016/S0016-5107(02)70184-3.

15. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, et al. A duodenalis papilla jóindulatú daganatainak endoszkópos reszekciója intraduktális növekedés nélkül és intraduktális növekedéssel. Gastrointest Endosc 2005;62:551-60. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.053.

16. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Az ampulláris adenomák endoszkópos snare kimetszésének biztonságossága és hosszú távú követése. Surg Endosc 2006;20:608-13. DOI: 10.1007/s00464-004-2278-0.

17. Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Moreno de Vega V, et al. Endoscopic resection of ampullary tumors: 21 eset 12 éves áttekintése. Surg Endosc 2009;23:45-9. DOI: 10.1007/s00464-008-9866-3.

18. Jeanniard-Malet O, Caillol F, Pesenti C, et al. 42 endoszkópos ampullektómia rövid távú eredményei: Egyközpontú tapasztalat. Scand J Gastroenterol 2011;46:1014-9. DOI: 10.3109/00365521.2011.571711.

19. Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL, et al. Endoszkópos versus sebészi ampullektómia: Algoritmus az ampulla vater betegségének kezelésére. Ann Surg 2013;257:315-22. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318269d010.

20. Ito K, Fujita N, Noda Y. Az ampulláris daganat endoszkópos diagnózisa és kezelése (videóval). Dig Endosc 2011;23:113-7. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.01101.x.

21. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, et al. Endoscopic snare ampullectomy for resection of benign ampullary neoplasms. Gastrointestinalis endoszkópia 1997;45:AB25-188. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)80458-0.

22. Sauvanet A, Chapuis O, Hammel P, et al. Képesek-e az endoszkópos eljárások előre jelezni az ampulláris tumorok jóindulatúságát? Am J Surg 1997;174:355-8.

23. Cahen DL, Fockens P, de Wit LT, et al. Helyi reszekció vagy pancreaticoduodenectomia a Vater-ampulla villosus adenomájának műtét előtt diagnosztizált esetében. Br J Surg 1997;84:948-51. DOI: 10.1002/bjs.1800840711.

24. Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K. Az endoszkópos biopszia korlátozott pontosságú az ampulláris tumorok diagnózisában. Gastrointest Endosc 1990;36:588-92. DOI: 10.1016/S0016-5107(90)71170-4.

25. Yamaguchi K, Enjoji M. A Vater-ampulla adenomája: Feltételezett prekancerosus elváltozás. Gut 1991;32:1558-61. DOI: 10.1136/gut.32.12.1558.

26. Yamaguchi K, Enjoji M. A vater ampulla carcinoma. Klinikai-patológiai vizsgálat és patológiai stádiumbeosztás 109 karcinóma és 5 adenóma esetében. Cancer 1987;59:506-15. DOI: 10.1002/1097-0142(19870201)59:3<506::AID-CNCR2820590326>3.0.CO;2-#.

27. Posner S, Colletti L, Knol J, et al. A Vater-ampulla daganatainak transzduodenális kimetszésének biztonságossága és hosszú távú hatékonysága. Surgery 2000;128:694-701. DOI: 10.1067/msy.2000.108218.

28. Clary BM, Tyler DS, Dematos P, et al. Helyi ampullaris reszekció gondos intraoperatív fagyasztott metszet értékeléssel feltételezett jóindulatú ampullaris daganatok esetén. Sebészet 2000;127:628-33. DOI: 10.1067/msy.2000.106532.

29. Lee SY, Jang KT, Lee KT, et al. Alkalmazható-e endoszkópos reszekció korai stádiumú ampulla of Vater rák esetén? Gastrointest Endosc 2006;63:783-8.

30. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, et al. A Vater-papilla endoszkópos biopsziája az endoszkópos sphincterotómia idején: Értelmezési nehézségek. Gastrointest Endosc 1984;30:163-6. DOI: 10.1016/S0016-5107(84)72357-1.

31. Shemesh E, Nass S, Czerniak A. Endoszkópos sphincterotómia és endoszkópos fulguráció a Vater papilla adenomájának kezelésében. Surg Gynecol Obstet 1989;169:445-8.

32. Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C, Brugge WR, et al. Az ampulláris daganatok helyi reszekciójának kritériumainak meghatározása. Arch Surg 1996;131:366-71. DOI: 10.1001/archsurg.1996.01430160024003.

33. Tio TL, Sie LH, Verbeek PC, et al. Endoszonográfia a duodenalis villosus adenoma diagnosztizálásában és stádiumbeosztásában. Gut 1992;33:567-8. DOI: 10.1136/gut.33.4.567.

34. Azih LC, Broussard BL, Phadnis MA, et al. Endoszkópos ultrahangos értékelés a duodenalis és periampulláris adenomák sebészi kezelésében. World J Gastroenterol 2013;19:511-5. DOI: 10.3748/wjg.v19.i4.511.

35. Lim GJ, Devereaux BM. EUS az endoszkópos reszekciót megelőző ampulláris elváltozások értékelésében. Tech Gastroint Endosc 2010;12:49-52. DOI: 10.1016/j.tgie.2010.01.008.

36. Itoh A, Goto H, Naitoh Y, et al. Intraductalis ultrahangvizsgálat a Vater-papilla rákos daganatos kiterjedésének diagnosztizálásában. Gastrointest Endosc 1997;45:251-60. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)70267-0.

37. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al. EUS összehasonlítva a CT-vel, a mágneses rezonancia képalkotással és az angiográfiával, valamint az epeúti stentelés hatása az ampulláris daganatok stádiumbeosztási pontosságára. Gastrointest Endosc 1999;50:27-33. DOI: 10.1016/S0016-5107(99)70340-8.

38. Chen CH, Yang CC, Yeh YH, et al. Az ampulláris tumorok endoszonográfiájának újraértékelése: korreláció a transzabdominális szonográfiával, a CT-vel és az MRI-vel. J Clin Ultrasound 2009;37:18-25. DOI: 10.1002/jcu.20523.

39. Manta R, Conigliaro R, Castellani D, et al. Lineáris endoszkópos ultrahangvizsgálat vs mágneses rezonancia képalkotás ampulláris tumorokban. World J Gastroenterol 2010;16:5592-7. DOI: 10.3748/wjg.v16.i44.5592.

40. Baille J. Endoszkópos ampullektómia. Am J Gastroenterol 2005;100:2379-81. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00332.x.

41. Suzuki K, Kantou U, Murakami Y. Két ampulláris rákos eset, akik endoszkópos kimetszésen estek át. Prog Dig Endosc 1983;23:236-9.

42. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Ampulláris daganat preoperatív értékelése EUS és transzpapilláris intraduktális US segítségével: Egy prospektív és szövettanilag kontrollált vizsgálat. Gastrointest Endosc 2007;66:740-7. DOI: 10.1016/j.gie.2007.03.1081.

43. Okano N, Igarashi Y, Miura T. A duodenalis major papilla tumoros endoszkópos papillectomia korai szövődményeinek vizsgálata. Tando (Journal of Japan Biliary Association) 2007;21:623-9 (japánul angol nyelvű összefoglalóval).

44. Irani S, Arai A, Ayub K, et al. Papillectomia ampulláris daganat esetén: Egyetlen beutalóközpont eredményei 10 év alatt. Gastrointest Endosc 2009;70:923-32.

45. Trikudanathan G, Njei B, Attam R, et al. Az ampulláris daganatok stádiumbeosztási pontossága endoszkópos ultrahanggal: Metaanalízis és szisztematikus áttekintés. Dig Endosc 2014;26:617-26. DOI: 10.1111/den.12234.

46. Hopper AD, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Giant laterally spreading tumors of the papilla: Endoscopic features, resection technique, and outcome (with videos). Gastrointest Endosc 2010;71:967-75. DOI: 10.1016/j.gie.2009.11.021.

47. Adler DG, Qureshi W, Davila R, et al. Standards of Practice Committee. Az endoszkópia szerepe ampulláris és duodenális adenomákban. Gastrointest Endosc 2006;64:849-54. DOI: 10.1016/j.gie.2006.08.044.

48. Martin JA, Haber GB. Ampulláris adenoma: Klinikai manifesztációk, diagnózis és kezelés. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:649-69. DOI: 10.1016/S1052-5157(03)00101-6.

49. Chini P, Draganov PV. Az ampulláris adenoma diagnózisa és kezelése: Az endoszkópia bővülő szerepe. World J Gastrointest Endosc 2011;3:241-7. DOI: 10.4253/wjge.v3.i12.241.

50. Bassan M, Bourke M. Endoszkópos ampullektómia: A practical guide. J Interv Gastroenterol 2012;2:23-30. DOI: 10.4161/jig.20131.

51. Aiura K, Imaeda H, Kitajima M, et al. Ballon-katéterrel segített endoszkópos snare papillectomia a nagy nyombélpapilla jóindulatú daganatainak kezelésére. Gastrointest Endosc 2003;57:743-7. DOI: 10.1067/mge.2003.213.

52. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Az endoszkópos papillectomia technikai módosításának hatása az ampulláris daganatoknál a szövődmények előfordulására. Dig Endosc 2012;24:30-5. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2011.01161.x.

53. Menees SB, Schoenfeld P, Kim HM, et al. Az ampullektómia gyakorlatának felmérése. World J Gastroenterol 2009;15:3486-92. DOI: 10.3748/wjg.15.3486.

54. El Hajj II, Coté GA. Az ampulláris elváltozások endoszkópos diagnózisa és kezelése. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013;23:95-109. DOI: 10.1016/j.giec.2012.10.004.

55. Espinel J, Pinedo E, Vaquero LM, et al. Ampulectomia endoscópica en el diagnóstico y tratamiento de tumores ampulares. Endoscopy 2013;45-A84.

56. Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, et al. A Vater papilla tumorainak lézeres kezelése. Endoscopy 1988;20(Suppl 1):227-31. DOI: 10.1055/s-2007-1018181.

57. Bertoni G, Sassatelli R, Nigrisoli E, et al. Endoszkópos snare papillectomia familiáris adenomatosus polyposisban és ampulláris adenomában szenvedő betegeknél. Endoscopy 1997;29:685-8. DOI: 10.1055/s-2007-1004281.

58. Norton ID, Geller A, Petersen BT, et al. Endoscopic surveillance and ablative therapy for periampullary adenomas. Am J Gastroenterol 2001;96:101-6. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2001.03358.x.

59. Yamao T, Isomoto H, Kohno S, et al. Endoszkópos snare papillectomia epeúti és hasnyálmirigy stent behelyezéssel a nagy duodenalis papilla daganatainak kezelésére. Surg Endosc 2010;24:119-24. DOI: 10.1007/s00464-009-0538-8.

60. Lee SK, Kim MH, Seo DW, et al. Endoszkópos sphincterotómia és hasnyálmirigyvezeték stent behelyezése endoszkópos papillektómia előtt: szükséges és biztonságos eljárások? Gastrointest Endosc 2002;55:302-4.

61. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. A duodenalis ampulla endoszkópos snare-kimetszésénél alkalmazott profilaktikus hasnyálmirigy-stent elhelyezésének prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálata. Gastrointest Endosc 2005;62:367-70. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.020.

62. Singh P, Das A, Isenberg G, et al. Csökkenti-e a profilaktikus hasnyálmirigy sztent behelyezése az ERCP utáni akut pancreatitis kockázatát? Kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Gastrointest Endosc 2004;60:544-50. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02013-9.

63. Vogt M, Jakobs R, Benz C, et al. A Vater papilla adenomáinak endoszkópos terápiája. Retrospektív elemzés hosszú távú követéssel. Dig Liver Dis 2000;32:339-45. DOI: 10.1016/S1590-8658(00)80028-6.

64. Patel R, Davitte J, Varadarajulu S, et al. Az ampulláris adenomák endoszkópos reszekciója: Komplikációk és eredmények. Dig Dis Sci 2011;56:3235-40. DOI: 10.1007/s10620-011-1826-4.

65. Nguyen N, Shah JN, Binmoeller KF. Az endoszkópos papillektómia kimenetele idős betegeknél ampulláris adenomával vagy korai karcinómával. Endoscopy 2010;42:975-7. DOI: 10.1055/s-0030-1255875.

66. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – frissítve 2014 júniusában. Endoscopy 2014;46:799-815. DOI: 10.1055/s-0034-1377875.

67. Espinel J, Pinedo E, Bailador C. A szfinktorotómia utáni vérzés levágása. Rev Esp Esp Enferm Dig 2010;102:385. DOI: 10.4321/S1130-01082010000600008.

68. Han J, Kim MH. Endoszkópos papillektómia a nagy duodenális papilla adenomáinak kezelésére (videóval). Gastrointest Endosc 2006;63:292-301. DOI: 10.1016/j.gie.2005.07.022.