Frontiers in Surgery

Introduction

A tabletták vagy kapszulák lenyelési nehézségei gyakori és jelentős egészségügyi következményekkel járó probléma. A tablettás diszfágia oka lehet oropharyngealis szenzoros és motoros deficit (1), nyelőcsőszűkület, -háló és -gyűrű, motilitási zavarok (2) és fagofóbia (3, 4). Egy 2003-as, az Egyesült Államokban felnőttek körében végzett felmérés szerint a válaszadók ~40%-a tapasztalt már tablettanyelési nehézséget (5). A tablettadiszfágia tablettaretenciót, marási sérülést (6, 7), tabletta aspirációt (8, 9) és rossz gyógyszeres compliance-t (10, 11) eredményezhet. A tablettanyelési nehézségek kezelésére alternatív gyógyszerbeviteli módszereket fejlesztettek ki, beleértve az orálisan széteső tablettákat, valamint a folyékony, orr-, tüdő- és transzdermális formulákat (12). A betegek és a gondozók gyakran úgy módosítják a tablettákat, hogy feldarabolják vagy összetörik azokat. Ez a gyakorlat befolyásolhatja a gyógyszerek biofarmáciai tulajdonságait és hatékonyságát, ami a mellékhatások kockázatát jelenti (13, 14). A tablettás diszfágia magas prevalenciája és negatív következményei ellenére jelenleg nem létezik a tablettás diszfágia súlyosságára vonatkozó, a betegek által önbevalláson alapuló mérőeszköz (PROM). A vizsgálat célja a PILL-5, egy 5 tételből álló, a tablettás diszfágia mértékének számszerűsítésére szolgáló, saját kezűleg beadott, beteg által kiadott PROM érvényességének és megbízhatóságának meghatározása volt.

Módszertan

A vizsgálatot a Kaliforniai Egyetem, Davis intézményi felülvizsgálati bizottsága (IRB) hagyta jóvá. Minden beteg résztvevőtől írásbeli, tájékozott beleegyezést kaptunk. A UC Davis IRB-től az egészséges résztvevők esetében az írásbeli beleegyezés alóli felmentést kapták, azon az alapon, hogy a kérdőívek anonimak voltak, és sem közvetlenül, sem közvetve nem lehetett azonosítani őket. Ezektől az egészséges személyektől szóbeli beleegyezést kaptak, miután az IRB protokollja szerint írásbeli tájékoztatót adtak nekik.

A PILL-5 egy 5 tételes Likert-féle kérdőív, amelynek maximális (legnagyobb tüneteket mutató) pontszáma 20 (1. táblázat). A kérdések eredetileg egy szakértői konszenzussal kidolgozott 10 kérdésből álló listából származnak, amelyet a Delphi-módszerrel nyertek, amely egy szisztematikus felmérési módszer egy szakértői csoport véleményének összegyűjtésére és konszenzusra jutására. A kérdések nagyfokú validitást mutattak, és a tételek redundanciája alapján 5 tételből álló végleges változatra rövidítették őket. A kérdések a tablettaretenció lokalizációjára és a fogyatékosság mértékére vonatkoznak (1. táblázat). Az alanyokat arra utasították, hogy értékeljék, milyen gyakran tapasztaltak nehézséget a tabletták lenyelése során, bekarikázva a nullát a soha és a négyet a mindig esetében.

A PILL-5-öt 190, videofluoroszkópos nyelőcsőfagográfiára (VFE) beutalt, diszfágiás betegnek adták ki. Normatív adatokat úgy nyertünk, hogy az eszközt egészséges közösségi önkéntesek egy csoportján (n = 226) alkalmaztuk. Az egészséges kohorszban nem volt nyelési zavar, gastrooesophagealis reflux vagy más gasztrointesztinális betegség, neurológiai vagy myopátiás betegség, illetve fej-nyaki, mellkasi vagy gasztrointesztinális rákos megbetegedés.

A műszer kritériumalapú validitását a PILL-5 összetett pontszámának a késleltetett báriumtablettatranzit VFE-n történő összehasonlításával értékelték. A VFE-vizsgálatokat az intézményünkben szokásos protokoll szerint végeztük el. Minden vizsgálati személynek 1, 20 ml folyékony bárium bólust (EZ-PAQUE bárium-szulfát szuszpenzió, 60% w/v; 41% w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) adtak be oldalsó ülő helyzetben, valamint 20 ml folyékony bárium bólust és 13 mm-es bárium tablettát (EZ Disk bárium-szulfát tabletta, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) AP álló helyzetben. A betegeket ezután arra utasítottuk, hogy a jobb elülső ferde helyzetben egy 20 ml-es egyszeri báriumnyelést követően egymás után nyeljék le a ~100 ml báriumot egy csészéből kortyolva. Végül vízszifonpróbát végeztek fekvő helyzetben a gastrooesophagealis reflux értékelésére.

A garat-nyelőcső szegmens (PES) és a nyelőcső anatómiai struktúráit és funkcióját értékelték. A báriumtabletták tranzitját a nyelésre vonatkozó szóbeli utasítás megadásától a tabletta gyomorba való belépéséig mértük. Az alanyokat olyan csoportokra osztották, amelyekben a tablettatranzit kevesebb, illetve több mint 15 másodpercig tartott. A VFE-felvételeket két független, a PILL-5 pontszámokra vakon figyelő értékelő elemezte. A 20 vizsgálatból álló részhalmazt (10%) mindkét értékelő elemezte a bírálók közötti megbízhatóság felmérése érdekében. A normál és abnormális tablettatranzit-csoportok PILL-5 összetett pontszámait független mintás t-próbával hasonlították össze.

A műszer teszt-reteszt reprodukálhatóságának értékelése érdekében a PILL-5-öt az egyének egy részhalmazának (N = 74) egy második alkalommal, legalább 48 órával és legfeljebb 30 nappal az első beadást követően adták be. Meghatározták az intraosztályos korrelációs együtthatót, és a belső konzisztenciát a Cronbach-alfa segítségével értékelték.

Eredmények

megbízhatósági értékelés

A műszer belső konzisztenciája magas volt (Cronbach-alfa = 0,85). A teszt-reteszt megbízhatóság erős volt, az intraosztályos korrelációs együttható 0,83 volt (p < 0,001).

Normatív adatok

Az egészséges populáció (n = 226) átlagéletkora (± SD) 49 (±18,6) év volt, és 32% (n = 73) volt férfi. A 40 éves vagy annál idősebb egészséges résztvevők (n = 140) átlagéletkora (± SD) 61,5 (±12,4) év volt, és a csoport 39%-a (n = 54) férfi volt (a betegek jellemzőit lásd a 2., 3. táblázatban).

A normál kohorsz átlagos (± SD) PILL-5 értéke 1,6 (± 2,7) volt (3. táblázat). Az adatok normális eloszlásúak voltak, és a PILL 5 > 6 (átlag + 2 SD) a válaszok felső 5%-át jelenti.

Konstrukciós érvényesség

A diszfágiás betegpopuláció (n = 190) átlagéletkora 61,2 (±13,2) év volt, és 42% (n = 79) férfi volt. A diszfágiás betegek átlagos teljes PILL-5 pontszáma 5,6 (±4,9) volt. Ez szignifikánsan magasabb volt, mint a normál populáció PILL-5-je (p < 0,001), nagy hatásmérettel (Cohen d = 1,03). A csoportok szignifikánsan különböztek a PILL-5 kérdőív minden tételében (p < 0,001, 3. táblázat). Az átlagos (±SD) PILL-5 érték a késleltetett báriumtablettatranzitú betegek esetében 7,58 (±5,3) volt a normális báriumtablettatranzitú betegek 4,3 (±4,1) értékéhez képest, ami kiváló kritériumalapú érvényességet jelez (p < 0,001). A báriumtabletták átfutási idejét értékelő két klinikus közötti megbízhatóság magas volt (κ = 0,86).

Diszkusszió

A tablettás diszfágia gyakori és költséges (1, 10, 15). Egy nemrégiben végzett felmérés szerint öt felnőtt amerikaiból négy naponta több tablettát szed, és közel fele számol be tablettanyelési nehézségről (11). A tablettás nyelési zavarok még nagyobb problémát jelentenek az idősek körében, akiknél a nyelési nehézségek nagy gyakorisággal fordulnak elő, és akiknek nagyszámú szájon át szedhető gyógyszert írnak fel (16). A tablettás nyelési zavar alacsony gyógyszeradhéziót és a kezelés sikertelenségét eredményezheti (17). Egy 540 ápolási otthon lakói körében végzett felmérés során a lakók 15%-a számolt be tabletták és kapszulák lenyelési nehézségéről. Ebből a csoportból 5% rendszeresen kiköpte a gyógyszereit, míg 27% teljesen tartózkodott a gyógyszerek bevételétől (10). Ezeket az eredményeket a mi vizsgálatunk adatai is alátámasztják, és arra utalnak, hogy az egészséges felnőttek nagy százalékánál tapasztalható valamilyen mértékű alapszintű tablettadiszfágia.

A tablettadiszfágia kedvezőtlen kimenetelt eredményezhet. A tabletták vagy kapszulák pangása a nyelőcsőben befolyásolhatja a gyógyszerek farmakokinetikáját és csökkentheti a hatékonyságot. A késleltetett tranzit a gyógyszer korai felszabadulásához vezethet, ami csökkenti a biológiai hozzáférhetőséget és a gyógyszer lebomlását (18). Ezenkívül a tablettaretenció marási sérülést okozhat, mivel a gyógyszer tartósan érintkezik a nyelőcső nyálkahártyájával (19-21). Ez szűkület kialakulását, retrosternális fájdalmat, dysphagiát, odinophagiát okozhat, és ritka esetekben olyan szövődményekhez vezethet, mint a mediastinalis penetráció, vérzés és halál (21). Egy nemrégiben készült jelentés rávilágított a diszfágiás betegeknek adott gyógyszerek kivételével a nil per os általános ajánlás veszélyeire, ami a tabletták aspirációjának és következményeinek kockázatát jelenti a betegek számára (8).

Az elmúlt évtizedekben számos globális diszfágia önértékelési eszköz jelent meg (22-24), azonban a tablettás diszfágia önértékelési eszköze nem létezik. A tablettás diszfágia egyedi klinikai manifesztációi és a tablettás diszfágia hajlamossága miatt, amely folyékony vagy szilárd táplálék diszfágia nélkül jelentkezik, szükség van egy olyan eszközre, amely kifejezetten a tablettás diszfágia tüneteinek és a betegekre gyakorolt hatásának meghatározására összpontosít. Egy nemrégiben egy fekvőbeteg geriátriai osztályra felvett személyek vizsgálata során kiderült, hogy a diszfágiás betegek több mint 95%-ának olyan szilárd gyógyszerformulát írtak fel, amely potenciálisan nem volt megfelelő a nyelési zavar mértékéhez, és átlagosan közel 2,5 nem megfelelő receptet írtak fel betegenként (25). A tablettás diszfágiára specifikus diagnosztikai eszköz segíthet a biztonságosabb és hatékonyabb felírási szokások kialakításában. A validált PROM előnye a tablettás diszfágia egyszerű binomiális lekérdezésével (igen/nem) szemben az, hogy a tablettás nyelési zavar mértékét számszerűsíteni lehet. Ez lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy felmérjék a tablettás nyelési zavar súlyosságát, és ennek megfelelően módosítsák felírási szokásaikat. Tapasztalataink szerint a minimális vagy semmilyen tablettás diszfágiás betegek (PILL-5 < 6) nem igényelnek gyógyszeres változtatást, az enyhe vagy közepes mértékű tablettás diszfágiás betegek (PILL-5 ≥ 6 és < 12) tablettás kenőcsökkel kezelhetők, a közepes vagy súlyos tablettás diszfágiás betegek (PILL-5 ≥ 11) pedig módosított gyógyszerformulát igényelhetnek. A PILL-5 ≥ 6 értékű egyéneknél indokolt a nyelési specialistához való megfelelő beutalás, hogy kizárják az akadályozó patológiát, például a nyelőcső vagy a cricopharyngealis szűkületet vagy szövettant, amely könnyen kezelhető.

A jelen vizsgálat adatai arra utalnak, hogy a PILL-5 érvényessége és megbízhatósága magas, és hogy az eszköz képes különbséget tenni az egészséges kontrollok és a nyelési fluoroszkópia során késleltetett báriumtablettatranzitot mutató egyének között. Az egészséges önkéntesek, akiknek a kórtörténetében nem volt nyelési nehézség, átlagosan 1,6 (±2,7) PILL-5 értékről számoltak be. Ez arra utal, hogy a tabletták lenyelése bizonyos fokú nehézsége a legtöbb egyénnél normális. Ez ellentétben áll a szilárd anyagok és folyadékok nyelési zavarával, amelyet az egészséges kontrollok jellemzően nem tapasztalnak (23).

A vizsgálat korlátja, hogy a kérdőívet olyan betegeknek adták ki, akiket egy tercier központban VFE-re utaltak. Ezeknek a betegeknek a klinikai jellemzői eltérhetnek a többi nyelési nehézséggel küzdő betegtől. A kérdőív további, nyelési zavarral küzdő és nem küzdő betegpopulációknak történő beadása különbséget mutathat az alcsoportok PILL-5 pontszámaiban. A PILL-5 ≥ 6 (átlag + 2 SD) határérték konzervatív becslést ad a kóros műszerre. Ennek a határértéknek a használata kihagyhat néhány olyan beteget, akiknél enyhe patológiás tablettás diszfágia áll fenn.

Következtetés

A PILL-5 az első validált és megbízható, a betegek által jelentett eredménymérő a tablettás (kapszula és tabletta) diszfágiára vonatkozóan. A normatív adatok arra utalnak, hogy a PILL-5 > 6 szignifikánsan kóros (átlag +2 SD). Az eszköz kiváló kritériumalapú érvényességet és teszt-reteszt megbízhatóságot mutatott.

Etikai nyilatkozat

A vizsgálatot a Kaliforniai Egyetem, Davis intézményi felülvizsgálati bizottsága (IRB) hagyta jóvá. Minden beteg résztvevőtől írásbeli beleegyező nyilatkozatot kaptunk.

A szerző megjegyzése

Ezt a munkát az Amerikai Bronchoesophagológiai Társaságban mutatták be a Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) során 2018. április 19-én, National Harborban, Marylandben.

A szerzők hozzájárulása

PB fogalmazta meg a projekt ötletét, segített az adatok összegyűjtésében, statisztikai elemzést végzett, valamint megírta és szerkesztette a kéziratot. NN-Z segített az adatgyűjtésben, segített a statisztikai elemzés elvégzésében, valamint a kézirat megírásában és szerkesztésében. VM, MK és IS segítettek az adatgyűjtésben. AB segített az adatgyűjtésben és segített a statisztikai elemzésben. MAK segített a kézirat szerkesztésében.

Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.