Frontiers in Veterinary Science

Introduction

Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fizikai állapot (PS) egy osztályozási rendszerből áll, amely a beteg fizikai állapotának értékelésére szolgál. Úgy tűnik, hogy a magasabb ASA PS összefügg az anesztézia rosszabb kimenetelével. Létrehozása 1941-re nyúlik vissza, amikor Saklad és társai az ASA felkérést kaptak egy olyan rendszer létrehozására, amely lehetővé teszi az aneszteziológiai statisztikai adatok lekérdezését (1). Az első feladatuk az volt, hogy számos változó önkényes definícióját meghatározzák, hogy szabványos kifejezéseket és közös nyelvet hozzanak létre. Kezdetben olyan eszközt kívántak kifejleszteni, amellyel objektíven hozzárendelhető a műtéti kockázat és megállapítható a prognosztika. Ilyen megközelítésben azonban a statisztikai kezelés lehetetlen volt a különböző intézményekhez és klinikusokhoz kapcsolódó számos változó miatt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a “műtéti kockázat” kifejezés nem használható, és megfelelőbb a betegeket kizárólag a fizikai állapotuk alapján osztályozni. Kijelentették, hogy “nem szabad megkísérelni a műtéti eljárás hatásának előrejelzését egy adott fizikai állapotú betegre”, mivel kevés változót tartottak kedvezőnek a definíciók egységesítéséhez és a statisztikai elemzéshez közös terminológia használatához.

A betegek fizikai állapotának értékelésére akkoriban különböző módszerek léteztek, például egy szám, egy betű vagy, kifejezőbben, egy szó (jó, közepes, súlyos) hozzárendelésével. Egy új szabványosítási módszer létrehozására tett kísérletet javasoltak a “fizikai állapot” hat osztályának felhasználásával (1. ábra). Az 1., 2., 3. és 4. osztály a szisztémás zavarokból állt, amelyeket “nincs, határozott, súlyos, extrém” osztályba soroltak, egyenként 5-10 példával (1). Az 5. és 6. osztályok az egyébként az 1. vagy 2. osztályba, illetve a 3. vagy 4. osztályba sorolt vészhelyzetekből álltak. Később hozzáadtak egy 7-es osztályt, amely a moribund betegeket reprezentálta, akik valószínűleg 24 órán belül meghalnak műtéttel vagy anélkül.

Az anesztéziával összefüggő halálozás előfordulása és a beteg fizikai állapota közötti összefüggést először 1961-ben Dripps és munkatársai (2) mutatták ki “Az anesztézia szerepe a sebészeti halálozásban” című tanulmányukban. Ebben a tanulmányban a Saklad osztályozásából származó arab számokat római számokra módosították, és az 5. és 6. osztályt egy “E” betűvel helyettesítették, amely a “sürgősségi” jelzőt jelentette, és amelyet minden egyes ASA-osztályhoz hozzá lehetett adni. Ezenkívül a “nincs, határozott, súlyos és extrém szisztémás zavar” osztályokat felváltotta a “normál egészséges, enyhe, súlyos és munkaképtelenséget okozó szisztémás betegség”, de ezeket az új meghatározásokat nem kísérték példák. Ezeket a módosításokat az ASA 1962-ben elfogadta (3), és 1963-ban az Anesthesiology című folyóiratban publikálták (4).

1978-ban az aneszteziológusok közötti variabilitásról szóló első tanulmány megállapította, hogy az ASA PS osztályozás hasznos, de hiányzik belőle a tudományos definíció (5). Az egyes osztályok meghatározására használt kifejezések ugyanis szubjektívek és pontatlanok voltak, és a minőségi jelzők, mint például “enyhe, közepes, súlyos”, személyes értelmezést sugalltak (6, 7). Emellett a betegség súlyosságán alapuló definíciók is ellentmondásosak lehettek (8).

Ez a szubjektivitás vezetett az osztályozási rendszer legutóbbi, az ASA küldöttgyűlése (9) által 2014. október 15-én elfogadott frissítéséhez (2. ábra). A legtöbb definíciót nem módosították, kivéve az V. osztályt, amelyben a definíció “olyan moribund beteg, aki várhatóan 24 órán át nem marad életben műtéttel vagy műtét nélkül” helyett “olyan moribund beteg, aki várhatóan 24 órán át nem marad életben műtét nélkül”. Ezenkívül minden egyes ASA PS osztályhoz példákat adtak hozzá. Például a dohányosok, az alkoholisták, a terhes nők és az elhízott betegek a II. és III. osztályba kerültek, és egy ASA VI. kategóriát adtak hozzá az agyhalálos betegekhez, akiknek a szerveit donor céllal távolítják el.

Az ASA PS osztályozás aktuális változatát soha nem validálták a humángyógyászatban, bár számos tanulmány kimutatta az összefüggést az ASA PS és a halálozás (10-12), valamint az anesztéziával kapcsolatos szövődmények kockázata között. Ilyen komplikációk közé tartozott a betegek posztoperatív morbiditása csípőprotézisműtétek, transzurethrális prosztatektómia, cholecystectomia (13) és elektív koponya idegsebészeti műtétek után (14); a plasztikai műtétek után a fertőzés, a késleltetett sebgyógyulás és a mélyvénás trombózis előfordulása (15) és; egyéb súlyos szövődmények, például pitvarfibrilláció, hypotensio és hypertonia (16). Ezenkívül a magas ASA PS pontszámok szignifikánsan korreláltak a hosszú kórházi és intenzív osztályos tartózkodással, a magas komplikációs rátával és az utóvizsgálatok gyakoribb gyakoriságával (13). Az ASA PS besorolás a fiziológiai kapacitás indexével volt egyenértékű a posztoperatív kardiovaszkuláris, légzőszervi, vese- és infekciós szövődmények előrejelzésére a nagy hasi műtéteket követően (17). Az intraoperatív változók, mint például a műtét időtartama, az asszisztált lélegeztetés időtartama és a vérveszteség szintén összefüggésbe hozható volt a műtét előtt kijelölt ASA PS pontszámmal (18).

A szerzők tudomása szerint az állatorvoslásban az egyik első prospektív publikáció, amely az ASA PS besorolás és az altatással kapcsolatos halálozási kockázat közötti összefüggést említi, Clarke és Hall munkája (19). Azóta több, az ASA PS-t az altatással összefüggő halálozási kockázattal kapcsolatba hozó tanulmány jelent meg kutyák és macskák (20-34), nyulak (24, 35), sertések (36) és lovak (37, 38) esetében, különböző eredményekkel és definíciókkal. Az azonban továbbra sem ismert, hogy a magas ASA PS pontszámmal rendelkező állatorvosi betegeknél megnő-e a halálozás és az altatáshoz kapcsolódó szövődmények kialakulásának kockázata.

Ebben a szisztematikus áttekintésben összehasonlítottuk az ASA PS-t és az altatás kimenetelét háziállatoknál értékelő tanulmányokat, azzal a céllal, hogy ellenőrizzük, van-e bizonyíték arra, hogy az ASA PS valóban hatékony az altatáshoz kapcsolódó halálozás vagy az altatáshoz kapcsolódó bármely szövődmény kialakulásának nagyobb kockázatával rendelkező betegek azonosítására.

Módszerek

Online adatbázis-keresési stratégia

Az altatással összefüggő halálozást és szövődményeket értékelő tanulmányok felkutatása érdekében online adatbázis-keresést végeztek. Az online keresés során a (ASA vagy American-Society-of-Anesthesiologists) és (anesthesia vagy anaesthesia) és (death vagy mortality vagy risk vagy morbidity vagy morbidity vagy complication vagy outcome) és (veterinary vagy animal) kifejezéseket adtuk meg a Pubmed, Google Scholar, Scopus és VetMed Resources adatbázisokban 2018. április 1-jén. A VetMed Resource-ban az eredményeket “folyóiratcikk”, “angol nyelv”, “halálozási arány”, “morbiditás” és “klinikai szempontok” alapján szűrtük. Egy cikket kézzel kerestünk más cikkek és könyvek hivatkozási részéből.

A kimeneti változók közé tartozott az altatással kapcsolatos halálozás és szövődmények bármely háziállatfajnál. Az altatással összefüggő mortalitást olyan halálozásként definiálták, ahol az altatást nem lehetett kizárni mint lehetséges okot. Az altatással összefüggő szövődményeket olyan klinikai elváltozásként definiáltuk, ahol az altatást nem lehetett kizárni, mint lehetséges okot.

A vizsgálatba csak olyan, lektorált folyóiratokban megjelent kutatási cikkeket vontunk be, amelyek az ASA PS pontszámnak megfelelően adták meg az eredményt (ami lehetett halál vagy az altatással összefüggő bármely más szövődmény). Bármely háziállatfajon vagy a háziállatok meghatározott vizsgálati populációján végzett tanulmányokat figyelembe vették. A tanulmányokat kimenetel, azaz halálozás és szövődmények, majd állatfajok és specifikus vizsgálati populációk szerint csoportosították. A betegeket ASA PS pontszámuk szerint értékelték, amely lehetett ASA PS <III, ami egészséges betegeket vagy csak enyhe betegségben szenvedő, érdemi funkcionális korlátozások nélküli betegeket jelent, vagy ASA PS ≥III, ami egy vagy több közepes vagy súlyos betegségben szenvedő, érdemi funkcionális korlátozásokkal rendelkező betegeket jelent (4, 9). Az ASA PS-pontszámok két csoportra való felosztása az elemzés megkönnyítését célozta, és az állatorvosi betegek altatással összefüggő halálozását értékelő korábbi nagy tanulmányokon alapult (19, 24).

A torzítás kockázatának értékelése

A torzítás kockázatát minden egyes cikk esetében a 9 pontos Newcastle-Ottawa-skála (3. ábra) segítségével értékelték, amely a szisztematikus áttekintésekbe és metaanalízisekbe bevont nem randomizált tanulmányok minőségének értékelésére szolgál (39). Ezen a skálán minden tanulmány maximum 4 pontot kapott a kiválasztás minőségére, 2 pontot az összehasonlíthatóságra, és 3 pontot az eredmény minőségére és a nyomon követés megfelelőségére. Az egyes kategóriák pontjainak összege adta a Newcastle-Ottawa-pontszámot, amely 7-9, 4-6, illetve 1-3 pont esetén alacsony, közepes és magas torzítási kockázatot jelzett (40).

Tanulmányok heterogenitása

Az azonos kimenetelt ugyanazon állatfajon értékelő vizsgálatok eredményeinek konzisztenciájának ellenőrzésére a Cochrane-féle Q és az I2 heterogenitási tesztet számították ki. A Cochran-féle Q jelezte, hogy az eredmények közötti eltérések valódiak (P < 0,05 = heterogenitás) vagy a véletlennek tulajdoníthatók (P > 0,05 = homogenitás). A következetlenség (heterogenitás) arányát az I2-statisztikával fejezték ki 0 és 100% között . Az I2 negatív értékeit 0%-nak tekintették (41).

Statisztikai elemzések

Minden tanulmányból kivonták a bináris kimenetelek 2 × 2 táblázatát (4. ábra). Ebből a táblázatból a relatív kockázatot (RR) és a 95%-os konfidenciaintervallumot (CI) számították ki minden tanulmányra a következő egyenlet szerint: A kísérleti csoportot az ASA PS ≥III betegek, a kontrollcsoportot pedig az ASA PS <III betegek alkották. Az RR < 1,0 (a grafikonokon az 1,0 vonaltól balra ábrázolva) azt jelezte, hogy az adott vizsgálatban az ASA PS ≥III-as betegeknél alacsonyabb volt az altatással kapcsolatos morbiditás vagy mortalitás kockázata, mint az ASA PS <III-as betegeknél. Az RR > 1,0 (a grafikonokon az 1,0 vonaltól jobbra ábrázolva) azt jelezte, hogy az adott vizsgálatban az ASA PS ≥III-mal rendelkező betegeknél az ASA PS <III-mal rendelkező betegekhez képest magasabb volt az altatással kapcsolatos morbiditás vagy mortalitás kockázata. Az RR = 1,0 azt jelezte, hogy az ASA PS <III vagy az ASA PS ≥III-hoz rendelt betegek esetében nem volt különbség az altatással kapcsolatos morbiditás vagy mortalitás kockázatában. Az elemzéshez a véletlen hatású statisztikai modellt használták, amely lehetővé teszi a kezelés hatásában tanulmányról tanulmányra mutatkozó különbségeket (42). Az RR-t, a Cochran’s Q-t és az I2-t a MedCalc statisztikai szoftver 18.2.1-es verziójával (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) számították ki.

Eredmények

Az elemzésbe bevont tanulmányok

Az online kutatási adatbázis-stratégia segítségével összesen 233 tanulmányt kerestünk (65 a Pubmedből, 14 a Google Scholarból, 5 a Scopusból és 148 a VetMed Resourcesból), valamint kézi irodalomkereséssel (1 tanulmány). Ezek közül 162-t kizártunk, mert az absztrakt alapján nem voltak relevánsak a vizsgálatunk szempontjából, 25 tanulmányt azért zártunk ki, mert csak egy adott ASA PS-sel rendelkező betegeket vontunk be, 18 tanulmányt azért zártunk ki, mert nem állt rendelkezésre teljes körű adatszolgáltatás a halálozás vagy szövődmény RR-jének és előfordulásának kiszámításához, 14 tanulmányt pedig azért zártunk ki, mert nem értékelték az altatással összefüggő halálozást és szövődményt az ASA PS szerint (5. ábra).

Az 1984 és 2016 között értékelt 236 klinikáról (1 az USA-ból, 1 Franciaországból, 18 Japánból, 42 Spanyolországból és 174 az Egyesült Királyságból) származó, összesen 14 tanulmány 241 509 beteggel (131 024 kutya; 102 064 macska; 8394 nyúl; és 27 sertés) megfelelt a befogadási kritériumoknak (1. táblázat). Az egyéb állatfajokon, például lovakon és madarakon végzett vizsgálatok nem feleltek meg a befogadási kritériumoknak.

Az elemzésbe 12, a mortalitást értékelő és 3, a szövődményeket értékelő tanulmányt vontak be (1 tanulmány a mortalitást és a szövődményeket is értékelte) (5. ábra). A mortalitást állatfajok szerint (7 tanulmány kutyáknál, 6 tanulmány macskáknál, 2 tanulmány nyulaknál), valamint specifikus populációk szerint (pl. mellkasi műtéten átesett kutyák, ureterműtéten átesett macskák) értékelték. A szövődmények közé tartozott a hipotermia, a hipertermia és a hipotenzió kialakulása.

Az összes tanulmányban alacsony volt az elfogultság kockázata, kivéve Clarke és Hall (19) és Lee és munkatársai (35) tanulmányait, amelyekben mérsékelt volt az elfogultság kockázata. Clarke és Hall (19) tanulmánya megemlítette, hogy az állatok a műtét alatt vagy röviddel utána elpusztultak, de nem adták meg a követés pontos hosszát. Lee és munkatársai (35) az ASA PS pontszámot retrospektív módon, az állatok nyilvántartásából állapították meg.

Az eutanázia miatt elpusztult állatokat minden tanulmány kizárta az elemzésből, kivéve Clarke és Hall (19), Brodbelt és munkatársai tanulmányát. (24) és Lee és mtsai. (35) kivételével.

A Brodbelt és mtsai. (23, 25) vizsgálatai kiegészítő adatokkal rendelkeztek a Brodbelt és mtsai. (24) tanulmányához, és csak azért vonták be őket az elemzésbe, hogy felmérjék az utóbbi torzítási kockázatát.

Az altatással összefüggő halálozás kutyáknál

Az elemzésbe hat, a kutyák altatással összefüggő halálozását vizsgáló tanulmányt vontak be (1. táblázat és 6. ábra). A Brodbelt és munkatársai (24) kivételével valamennyi tanulmány kizárta az elemzésből az elaltatott kutyákat, mivel a halálozás nem volt összefüggésben az altatással.

Az elemzett vizsgálatokban kimutatott, altatással összefüggő általános halálozási arány 1976-1978 és 2002-2004 között 0,23-ról 0,17%-ra csökkent (19, 24). Ez főként az ASA PS III-V halálozási arány 3,12-ről 1,33%-ra való csökkenésének volt köszönhető, bár az ASA PS I-II halálozások aránya is csökkent 0,11-ről 0,05%-ra.

Az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyáknál az ASA PS <III-mal rendelkező kutyákhoz képest minden vizsgálatban szignifikánsan nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata. Összességében a vizsgálatok összesített eredményei azt mutatták, hogy az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyáknál 4,73-szor nagyobb volt az altatással összefüggő okok miatti halálozás kockázata, mint az ASA PS <III-mal rendelkező kutyáknál (95% IC = 2,87-7,81; P < 0,001). Az összes vizsgálat eredményei között azonban jelentős, 98,5%-os (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5%) következetlenség volt, amelyet a vizsgálatoknak a követési idő hossza szerinti elemzésével vizsgáltak tovább.

A további vizsgálat 0%-os heterogenitást mutatott ki a Bille et al. (26) és Bille és munkatársai (30) tanulmányai között, amelyek az altatás végéig értékelték a halálozást (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), valamint e tanulmányok és Gil és Redondo (29) tanulmánya között, amelyek az altatást követő 24 óráig értékelték a halálozást (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). Azt találták, hogy az ASA PS ≥III értékű kutyáknál 3,26-szor nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata az altatás végéig (95% CI = 3,03-3,51; P < 0,001) és az altatást követő 24 óráig (95% CI = 3,04-3,45; P < 0,001) az ASA PS <III értékű kutyákhoz képest.

Az utánkövetés hosszát az altatást követő 48 h-ig meghosszabbítva Brodbelt és munkatársai (24) és Itami és munkatársai (33) vizsgálatai azt találták, hogy az ASA PS ≥III kutyáknál 8,95-ször (95% IC = 7,97-10,04; P < 0,0001), illetve 2,71-szer (95% IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata, bár 98.6%-os inkonzisztencia (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) volt e tanulmányok eredményei között.

Clarke és Hall (19) tanulmánya szerint a legnagyobb, 14,14-szeres kockázata volt az altatással összefüggő halálozásnak az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyáknál az ASA PS <III-mal rendelkező kutyákhoz képest (95% CI = 10,68-18,71; P < 0,0001).0001), bár a követési idő hossza nem szerepelt a cikkben.

Aneszteziával összefüggő halálozás macskáknál

Az elemzésbe bevont 5 tanulmányt, amelyek a macskák altatással összefüggő halálozását értékelték, az 1. táblázat és a 7. ábra mutatja be.

Az elemzett vizsgálatokban kimutatott, altatással összefüggő teljes halálozási arány 0-ról 0-ra csökkent.29%-ról (19) 0,24%-ra (24) csökkent 1976-1978 és 2002-2004 között, elsősorban az ASA PS III-V halálozási arány 3,33-ról 1,4%-ra való csökkenése miatt, bár az ASA PS I-II halálozások aránya is csökkent 0,18-ról 0,11%-ra. Az eutanázia miatt elhunyt állatokat a macskáknál végzett 5 vizsgálatból 3 (26, 28, 30) esetében kizárták az elemzésből.

Az ASA PS ≥III-mal rendelkező macskáknál az ASA PS <III-hoz képest minden vizsgálatban szignifikánsan nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata. Bille és munkatársai (26) és Bille és munkatársai (30) vizsgálatai szerint az ASA PS ≥III-mal rendelkező macskáknál 3,24-szer (95% CI = 1,60-6,55; P = 0,001) nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata az altatás végéig, mint az ASA PS <III-mal rendelkező macskáknál, bár ezen eredmények között 88,35%-os szignifikáns ellentmondás volt (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Brodbelt és munkatársai (24) és Redondo és munkatársai (28) vizsgálatai szerint a macskák ASA PS ≥III 6,42-szeres (95% CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) és 2,99-szeres (95% CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) az altatással összefüggő halálozás kockázata az altatást követő 48, illetve 72 óráig az ASA PS <III-as macskákhoz képest, bár e vizsgálatok eredményei között jelentős heterogenitást találtak (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6%). Clarke és Hall (19) megállapította, hogy az ASA PS ≥III macskáknál 11,3-szor (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) nagyobb volt az altatással összefüggő okok miatti halálozás kockázata, mint az ASA PS <III macskáknál, bár a vizsgálatban nem adták meg a követés időtartamát.

Az 5 tanulmány összesített RR-je azt mutatta, hogy az ASA PS ≥III-mal rendelkező macskáknál 4,83-szor (95% CI = 3,10-7,53; P < 0,001) nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata az ASA-PS <III-mal rendelkező macskákhoz képest. E tanulmányok eredményei között nem észleltünk jelentős ellentmondást (I2 = 24,34%; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; 7. ábra).

Az altatással összefüggő mortalitás nyulakon

Az elemzésbe két, az altatással összefüggő mortalitást nyulakon értékelő tanulmányt vontak be (1. táblázat és 8. ábra).

A Brodbelt és munkatársai (24) vizsgálatában az ASA PS ≥III-as nyulak 6.64-szer nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata az altatást követő 48 óráig az ASA PS <III-as nyulakhoz képest (95% CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

A Lee és mtsai. tanulmánya. (35) azt találta, hogy az ASA-PS ≥III-as nyulaknál az altatás utáni 72 óráig 30,6-szor nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata, mint az ASA PS <III-as nyulaknál (95% CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). Ebben a vizsgálatban az ASA PS pontszámokat retrospektív módon, a betegnyilvántartásból határozták meg, ami mérsékelt torzítási kockázatot jelentett.

Ezek a vizsgálatok eredményei együttesen azt mutatták, hogy az ASA PS ≥III nyulaknál 11,31-szer nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata, mint az ASA PS <III nyulaknál (95% CI = 2,70-47,39; P = 0,001). E vizsgálatok eredményei között nem volt szignifikáns heterogenitás (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35%), függetlenül a 48 órás (24) és az altatás utáni 72 órás (35) követési idő hossza közötti különbségektől.

Az altatással összefüggő halálozás speciális populációkban

Az elemzésbe 2 olyan tanulmányt vontak be, amely a halálozás kockázatát értékelte speciális populációkban, ezek a mellkasi műtéten átesett kutyák és az ureterműtéten átesett macskák voltak (1. táblázat és 9. ábra).

A Robinson és mtsai. tanulmányában. (31) vizsgálatában a mellkasi műtéten átesett ASA PS ≥III-as kutyáknál 1,19-szer nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata az ASA PS <III-as értékkel rendelkezőkhöz képest (95% CI = 1,04-1,36; P = 0,01). A vizsgálaton belül, bár a halálozás kockázata szignifikáns volt, amikor az elbocsátásig értékelték (RR = 1,21; 85% CI = 1,05-1,40; P = 0,0079), de nem, amikor az altatást követő 24 óráig értékelték (RR = 1,06; 95% CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), a vizsgálat eredményei között nem találtak jelentős heterogenitást (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0%).

A Garcia de Carellan Mateo és munkatársai (32) tanulmányában az ureter műtéten átesett macskák ASA PS ≥III esetén 16,43-szor nagyobb volt az altatással összefüggő halálozás kockázata, mint az ASA PS <III esetén (95% CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Szövődmények

Az elemzésbe három, az altatással összefüggő szövődményeket leíró tanulmányt vontak be (10. ábra). Valamennyi tanulmány retrospektív felépítésű volt. A szövődmények a következőkből álltak: hipotermia, amelyet három szintre rétegeztek , és hipotermia (>39,5°C) kutyáknál és macskáknál az altatás végén; és artériás hipotenzió (MAP ≤ 65 mmHg vagy SAP ≤ 85 mmHg) vietnami cserepes sertéseknél az elbocsátáskor.

A kutyák esetében a Redondo et al. (27) azt találta, hogy a hipertermia (RR = 1,00; 95% CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) és a hipotermia (RR = 1,39; 95% CI = 0,90-2,15; P = 0,14) kialakulásának kockázata nem különbözött szignifikánsan az ASA PS ≥III értékű betegek és az ASA PS <III értékű betegek között. A hipotermia három szintre történő rétegzésénél azonban az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyáknál 1,24-szer (95% CI = 1,03-1,50; P = 0,0252), illetve 2,33-szor (95% CI = 1,72-3,15; P < 0,0001) nagyobb volt az altatással összefüggő mérsékelt és súlyos hipotermia kialakulásának kockázata, mint az ASA PS <III-mal rendelkező kutyáknál.

A kutyákhoz hasonlóan a macskák esetében Redondo és munkatársai (28) tanulmánya nem mutatott szignifikáns különbséget a hipertermia (RR = 0,71; 95% CI = 0,06-8,97) és a hipotermia (RR = 1,04; 95% CI = 0,25-4,38; P = 0,95) kialakulásának kockázatában az ASA PS ≥III-mal rendelkező macskák és az ASA PS <III-mal rendelkező macskák között. A hipotermia három szintre történő rétegzésénél azonban az ASA PS ≥III-mal rendelkező macskáknál 76%-kal csökkent az altatással összefüggő enyhe hipotermia kialakulásának kockázata az ASA PS <III-mal rendelkező macskákhoz képest (RR = 0,24; 95% CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Ezenkívül az ASA PS ≥III értékű macskáknál 1,93-szoros és 2,37-szeres volt a mérsékelt (RR = 1,93; 95% CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) és súlyos hipotermia (RR = 2,37; 95% CI = 1,51-3,73; P = 0,0002) kockázata, mint az ASA PS <III értékű macskáknál.

A vizsgálatok (27, 28) eredményeinek együttes elemzése azt mutatta, hogy a kutyák és macskák ASA PS ≥III esetén 2,34-szer nagyobb volt a súlyos hipotermia kialakulásának kockázata, mint az ASA PS <III esetén (95% CI = 1,82-3,01; P < 0,001). A vizsgálatok eredményei között nem találtak szignifikáns ellentmondást (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

A Trim és Braun (36) eredményei szerint az altatással kapcsolatos hipotenzió kockázata nem különbözött jelentősen az ASA PS ≥III és az ASA PS <III sertések között (RR = 1.27; 95% CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Diszkusszió

Ez a metaanalízis azt mutatja, hogy az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyák, macskák és nyulak esetében az altatással összefüggő halálozás kockázata az altatást követő 24 óráig (kutyák) és 72 óráig (macskák és nyulak) magasabb, mint az ASA PS <III-mal rendelkező kutyák, macskák és nyulak esetében. Kutyák esetében ez a megnövekedett kockázat nem konzisztens az egyes vizsgálatok között, ha a követési időszak hosszabb, mint 24 h. Emellett bizonyítékot találtak arra is, hogy az ASA PS ≥III-mal rendelkező kutyák és macskák esetében megnőtt az altatással összefüggő súlyos hipotermia kialakulásának kockázata.

A jelen tanulmány azt jelzi, hogy az altatással összefüggő halálesetek egy része valójában az altatás után következik be, és ezért nagyobb figyelmet kell fordítani erre a hosszabb altatás utáni időszakra. Az ASA PS osztályozást eredetileg az adatok statisztikai elemzésére és nem az operatív kockázat kiszámítására hozták létre (1). Úgy vélték, hogy az aneszteziológiai halálozás egyetlen olyan oka, amely összefüggésbe hozható a beteg fizikai állapotával, a gyógyszer-túladagolás (43) és az emberi hiba (44). Az altatás alatti halálozás megnövekedett kockázata annak tulajdonítható, hogy az ASA PS ≥III-as értékkel rendelkező állatok sok altatószert nem tudnak tolerálni a károsodott funkcionális szervrendszerük miatt. Nem tudták kompenzálni az altatószerek által kiváltott kardiopulmonális változásokat, ezért nagyobb valószínűséggel haltak el az altatás során. A beteg állatok csak korlátozott számú gyógyszert tolerálhattak, mivel a súlyos szisztémás betegség olyan szervi funkciókat károsíthatott, amelyek nem tudták kompenzálni az altatószerek által kiváltott hemodinamikai változásokat, és az altatás során nagyobb valószínűséggel következett be a halál (24). Ezen túlmenően ezek az eredmények arra utalhatnak, hogy a betegek altatás előtti stabilizálása az állat ASA PS kategóriájának csökkentése érdekében hasznos lehet a halálozás kockázatának csökkentése érdekében. A jelen vizsgálat meglepő eredménye az volt, hogy a ≥III ASA PS kategóriájú betegek altatással összefüggő halálozásának fokozott kockázata az altatás során kutyáknál az altatás befejezését követő 24 óráig, macskáknál és nyulaknál pedig az altatás befejezését követő 72 óráig jelentős. Ez arra utal, hogy a halálozás nyilvánvalóan nem csak az altatás alatt következik be, és ezért nem feltétlenül hozható közvetlenül összefüggésbe bizonyos altatószerek használatával. Más tényezőknek is szerepet kell játszaniuk, amelyek közül a legvalószínűbb az alapbetegség előrehaladása. A betegség, a fájdalom és az ismeretlen környezet okozta stressz étvágytalansághoz, csökkent bélmotilitáshoz, gyomorfekélyhez és immunszuppresszióhoz vezethet, ami szintén hozzájárulhat az altatás utáni halálhoz. Más lehetséges okok is magyarázhatják az altatással összefüggő halálozás nagyobb kockázatát az altatás befejezését követő 24 és 72 órán belül. A vizsgálatok közötti különbségek az altatással összefüggő halál meghatározásában, a szedált betegek bevonásában és az eutanáziával kezeltek kizárásában, valamint az ASA PS besorolás szubjektivitásában befolyásolhatták ezeket az eredményeket. Ezek a jellemzők magyarázhatják azt is, hogy a kutyáknál az altatás befejezését követő 24 óra után bekövetkezett halált értékelő vizsgálatok eredményei között jelentős ellentmondás van.

Az altatással összefüggő halál definíciójának eltérése a vizsgálatok között befolyásolhatta a halálozási arányt az egyes ASA PS osztályokban. Nehéz lehetett megkülönböztetni az altatással összefüggő halálozás eseteit a beteg betegségével összefüggő esetektől. Ezenkívül a perioperatív, posztoperatív és perianeszteziológiai halál fogalmakat gyakran összekeverték és felcserélhetően használták az anesztéziával kapcsolatos halálozási kockázattal kapcsolatos tanulmányokban anélkül, hogy egyértelműen utaltak volna a jelentésükben mutatkozó lehetséges különbségekre. Bille és munkatársai (26, 30), valamint Clarke és Hall (19) az összes orvosi vagy műtéti szövődményből eredő halálesetet figyelembe vették, és nem tettek kísérletet a halál okának osztályozására. Néhány tanulmányban nem volt egyértelmű, hogy az ASA-val összefüggő perioperatív halálozás kockázata értelmezhető-e anesztéziával összefüggőnek. E korlátozás leküzdésére tett kísérletként az altatással összefüggő halálesetet úgy definiálták, mint ahol az altatást nem lehetett kizárni mint lehetséges okot, ahelyett, hogy csak azokat a haláleseteket határozták volna meg, ahol az összefüggésről meg lehetett győződni. Itami és munkatársai (33), Gil és Redondo (29), valamint Redondo és munkatársai (28) vizsgálataiban a halálokok leírásából arra lehetett következtetni, hogy azok az anesztéziához kapcsolódtak, vagy az anesztéziát nem lehetett kizárni mint lehetséges halálokot. Robinson és munkatársai (31) és Garcia de Carellan Mateo és munkatársai (32) tanulmányait külön elemezték, mivel minden halálesetet bevontak az elemzésbe (nem csak az altatással kapcsolatosakat), és azokat a mellkasi műtéten átesett kutyák, illetve az ureterműtéten átesett macskák speciális populációján értékelték. Nyulak esetében Lee és munkatársai (35) és Brodbelt és munkatársai (24) mindkét tanulmánya úgy definiálta az altatással összefüggő halálozást, mint minden olyan halálozást, amely nem magyarázható teljes mértékben a már meglévő orvosi vagy műtéti komplikációkkal, ami azt jelzi, hogy az altatással összefüggő perianesztéziás halálozás ASA-val összefüggő kockázata értelmezhető altatással összefüggőnek ebben a fajban.

Az altatással összefüggő halál definícióján kívül a vizsgálatok eredményei közötti különbségek más lehetséges magyarázata lehet, hogy két vizsgálatban szedált állatok is szerepeltek, hat vizsgálat pedig kizárta az elemzésből az eutanázia miatti haláleseteket. A nyulakon végzett valamennyi vizsgálatban szedált állatok szerepeltek (24, 35), ami arra utal, hogy az ASA PS ≥III-as nyulaknál nemcsak az altatással, hanem a szedálással összefüggő halálozás kockázata is megnövekedett, összehasonlítva az ASA PS <III-as nyulakkal. A kutyák és macskák esetében csak egy tanulmány (24) tartalmazott szedált állatokat, ami kisebb mértékben befolyásolhatta a jelen elemzésbe bevont eredmények közötti különbségeket. Ezenkívül az elaltatott állatok kizárása összefüggésbe hozható a vizsgálatok eredményei közötti különbségekkel, amennyiben az altatás hozzájárult a negatív kimenetelhez. Azonban minden tanulmány megadta az eutanázia okát, és úgy tűnt, hogy azok nem kapcsolódtak az altatáshoz.

Az ASA PS besorolás szubjektivitása befolyásolhatta a jelen elemzésbe bevont tanulmányok eredményeit. Ez a szubjektivitás az ASA PS osztályok homályos meghatározásának tulajdonítható, különösen az ASA PS osztályozás 2014-es változatában (9) közzétett példák előtt. Például egy egészséges elhízott beteget az ASA PS II beteg példájaként említettek, míg egy kórosan elhízott beteget az ASA PS III beteg példájaként említettek. Brodsky és Ingrande (45) azonban kijelentette, hogy egy beteg fizikai státusát nem lehet a testtömegindexe alapján meghatározni, és hogy az elhízott populáció heterogén. Pontosították, hogy a kórképek jelenléte független a beteg testtömegétől, és hogy a zsírinfiltráció jelenléte az, ami növeli a szervi elégtelenség kockázatát.

A szubjektivitás nagy megfigyelők közötti és esetleg megfigyelőn belüli variabilitáshoz vezethet. A humángyógyászatban egyes vizsgálatok a terhességgel (46), a dohányzással, a műtét jellegével, a légúti szövődményekkel és az akut sérülésekkel (47) összefüggő magas megfigyelőközi variabilitást mutattak ki. Az ASA PS pontszámok variabilitása nem korrelált a nemmel, az életkorral, a szakértelemmel, a munkakörnyezettel vagy bármely demográfiai változóval, és nem figyeltek meg különbséget az aneszteziológusok különböző csoportjai által adott pontszámok között (47). Az állatorvosi aneszteziológiában McMillan és Brearley (7) mérsékelt variabilitást talált az ASA PS pontszámok között, amelyeket 144 aneszteziológus (szakállatorvosok, rezidensek, gyakornokok, generalisták és ápolók) adott ki 16 elméleti kisállat esetére, különböző fizikai és patológiai státusszal. Egy egyetemi tanulmányban valós és nem hipotetikus kisállat esetek vizsgálatakor Mair és Wise (48) homogenitást talált az altatóorvosok és állatorvostanhallgatók által adott ASA PS pontszámok között. A megfigyelők közötti variabilitás azonban az esetek súlyosságával együtt nőtt. Jelen tanulmányban a Cochran’s Q-t számították ki, hogy ellenőrizzék a tanulmányok eredményeinek konzisztenciáját a tekintetben, hogy azonos eredményt kaptak-e vagy sem. A lehetséges különbségek, amelyek hozzájárulhattak az eltérésekhez, tisztázatlanok maradtak. Ezenkívül a Newcastle-Ottawa-skálát használták az elemzésbe bevont nem randomizált tanulmányok minőségének és ezáltal a torzítás kockázatának értékelésére. Végül az ASA PS osztályokat I-II vs. III-V csoportba sorolták, amit a gyermek- (49) és az állatgyógyászati aneszteziológiában (7) a válaszok homogenitásának javítása érdekében írtak le.

A tény, hogy az ASA PS pontszám egy szám, nem teszi objektív eszközzé, ezért az osztályozás javítását javasolták az inter/intra-megfigyelők közötti variabilitás csökkentése érdekében. Egyes szerzők az ASA PS II és az ASA PS III közé javasolták a mérsékelt szisztémás betegségben szenvedő betegek osztályának felvételét (50). A mérsékelt szisztémás betegségre vonatkozó lehetőség hiánya lehetővé tette az ASA PS III használatát határértékként az egészséges és a beteg betegek megkülönböztetésére, ahogyan azt korábban leírták (19, 24), és hogy bináris választ kapjunk arra, hogy az ASA PS hatékony-e vagy sem a halál vagy egy adott szövődmény nagyobb kockázatának kitett betegek azonosítására. Az 5 pontos skáláról (ASA I-V) egy összevont 2 pontos skálára (ASA <III és ASA≥III) történő egyszerűsítés, annak ellenére, hogy a metaanalízis lefuttatásához szükséges volt, némi információveszteséget eredményezhetett.

Az vitatható, hogy egy ≥III-as ASA PS értékkel rendelkező beteg a halálon kívül más kimenetelek fokozott kockázatával is járhat. A humángyógyászatban az ASA PS III-V osztályba sorolt betegeknél megnövekedett a kórházi kezelés költsége (51). Ennek megfelelően az állatgyógyászatban egy 235, általános érzéstelenítésen átesett kutyán végzett vizsgálat azt mutatta, hogy az ASA PS státusz volt az egyetlen tényező, amely összefüggésbe hozható volt az intenzív osztályos ellátás időtartamával (minél magasabb az ASA PS, annál hosszabb az intenzív osztályon való tartózkodás), ami viszont a kórházi ellátás költségeinek növekedésével járó jellemző volt (34). Ezenkívül az ASA PS besorolás azonosítani tudta a perioperatív szövődmények megnövekedett gyakoriságát és súlyosságát humán betegeknél (52), kutyáknál és macskáknál (21, 22); a hosszú intenzív osztályos tartózkodást kutyáknál (34), valamint az altatásból való felépülés rossz minőségét lovaknál (37, 38). Az ASA III, IV és V besorolású kutyáknál 3,4, 7,1, illetve 18,8-szor nagyobb valószínűséggel alakultak ki súlyos perianesztéziai szövődmények, mint az ASA I-II besorolásúaknál (21). Az ASA III-V státuszú macskáknál közel 4-szer nagyobb valószínűséggel alakultak ki súlyos perianesztéziai szövődmények, például kardiopulmonális leállás (22). Jelen vizsgálatban a kutyák és macskák esetében a súlyos hipotermia, a sertések esetében pedig a hipotenzió kockázata összefüggött az altatással, de csak a hipotermia kockázata volt összefüggésben a műtét előtti ASA PS-szel. Az anesztéziával összefüggő hipotenzió kockázata és az ASA PS közötti összefüggés hiánya sertéseknél összefügghet az elemzésbe bevont sertések kis számával (n = 27) (36). Nagy populáción végzett prospektív vizsgálatokra lenne azonban szükség annak megerősítéséhez, hogy ez valódi hatásról vagy II. típusú hibáról van-e szó.

A bizonyíték keresése arra vonatkozóan, hogy az ASA PS osztályozás ajánlható-e az állatorvosi anesztéziában, kihívást jelentő feladat. A tanulmányok közötti különbségek (pl. a követési idő hossza, a definíciók, a befogadási és kizárási kritériumok, valamint az osztályozási rendszer szubjektivitása) befolyásolhatták a végső elemzést. Néhány ilyen jellemzőt azonban nem lehet ellenőrizni, amikor a magas ASA PS-sel rendelkező betegeknél az altatással összefüggő halálozás kockázatát értékeljük. Valóban, a randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek jelenléte nagymértékben növeli a bizonyítékok minőségét (53), nem kivitelezhetőek. A jelen áttekintésbe bevont valamennyi prospektív vizsgálat klinikai megfigyelési kohorszvizsgálat volt, amelyek nem voltak randomizáltak és vakok, és nem ellenőrizték a mortalitást. A klinikai környezetben a betegek természetesen randomizáltak voltak, és a mortalitás nem állt a kutató ellenőrzése alatt. Ezenkívül nem lehetséges a független vak értékelés az ASA PS pontszám hozzárendelésével anélkül, hogy tudnánk, hogy a betegnek van-e szisztémás betegsége. A kohorszvizsgálatok általában nem járnak magas minőségű bizonyítékokkal, mert bár kimutathatják a beavatkozás és a kimenetel közötti összefüggést, nem tudják bizonyítani az ok-okozati összefüggést. Soha nem volt azonban várható, hogy a műtét előtt kiadott nem megfelelő ASA PS pontszám aneszteziológiai halálozást okozna. Az eredeti kérdésünk megválaszolásához elég volt tudni, hogy van-e összefüggés az ASA PS pontszám és a kimenetel között.

Az állatorvosoknak kötelességük tájékoztatni a tulajdonosokat a lehetséges előre látható és súlyos kockázatokról, amelyeknek az állatuk a műtét során ki van téve. Ez a felülvizsgálat bizonyítékot talált arra, hogy az ASA PS ≥III-as értékkel rendelkező kutyák, macskák és nyulak esetében megnövekedett az altatással összefüggő halálozás és a súlyos intraoperatív hipotermia kialakulásának kockázata az ASA PS <III-as értékkel rendelkezőkhöz képest. Mindazonáltal az osztályozást még finomítani kell az értékelők közötti és az értékelőkön belüli variabilitás csökkentése érdekében. Az anesztézia kimenetele néha más tényezőktől is függ, mint az ASA PS státusz.

A szerzők hozzájárulása

KP hozzájárult a munka koncepciójához, az adatgyűjtéshez és értelmezéshez, megszerkesztette és átdolgozta a munkát, és jóváhagyta a végleges változatot. KI közreműködött az adatszerzésben és értelmezésben, megszerkesztette és átdolgozta a munkát, és jóváhagyta a végső változatot.

Érdekütközéssel kapcsolatos nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális érdekellentétként értelmezhetők.