GYermekkori vakbélgyulladás

Epidemiológia:

A vakbélgyulladás a leggyakoribb akut sebészeti állapot gyermekeknél. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 70 000 gyermek érintett. A vakbélgyulladás előfordulási csúcspontja gyermekeknél 12-18 éves kor között van. A fiúk gyakrabban érintettek, mint a lányok. A halálozás alacsony, de a morbiditás magas a perforált vakbélgyulladással összefüggésben. Perforáció a gyermekek 20-35%-ánál fordul elő, gyakorisága a fiatalabb gyermekeknél növekszik, csecsemőknél megközelíti a 100%-ot.

Patofiziológia:

Az appendicitis oka feltehetően a vakbél lumenének székletkövek, lenyelt idegen testek, paraziták, daganatok és/vagy nyirokmirigy-hyperplasia okozta elzáródása. Ez az elzáródás végül megnövekedett intraluminális nyomáshoz vezet, ami nyirok- és vénás pangást, károsodott artériás perfúziót, végül pedig a vakbél iszkémiáját és elhalását okozza, ami perforációhoz vezet.

Típusos megjelenés:

A gyermek kezdetben rossz közérzettel és étvágytalansággal jelentkezik, ami gyorsan hasi fájdalomhoz és hányáshoz vezethet. A hasi fájdalom kezdetben nem függ a tevékenységtől, kólikás, és a zsigeri gyulladás miatt periumbilicalisan helyezkedik el. A fájdalom 12-24 óra alatt szomatikussá válik, és a has jobb alsó kvadránsban lokalizálódik. A szomatikus fájdalom általában mozgásra rosszabbodik, és étvágytalanság kíséri. A hasi fájdalmat általában hányinger és hányás követi. A láz általában alacsony fokú, enyhe tachycardiával. A gyermekek kevesebb mint 50%-ánál fordul elő a vakbélgyulladás klasszikus megjelenése, annak ellenére, hogy vakbélgyulladásuk van. Ha a diagnózis 48 órán túl késik, a perforációs arány meghaladja a 65%-ot. A perforációt követően a gyermeknek jellemzően kevesebb hasi fájdalma és akut tünete van, de végül a szepszis és/vagy a vékonybélelzáródás jelei alakulnak ki.

Fizikai vizsgálat:

Először is tegyük a gyermeket nyugodtá, nyugodttá és figyelemelterelővé. Figyelje meg a gyermeket a fáradtság vagy aluszékonyság jeleire. Ezután óvatosan tapogassa el a fájdalom területétől. Vizsgálja meg a hasat. A gyermek kényelmesebbé tételére kis adag narkotikum adható a vizsgálat megváltoztatása nélkül.
McBurney pont: Érzékenység tapintásra a köldök és a jobb elülső felső csípőgerinc közötti 1/3-os távolságban.
Rovsing-jel: A jobb alsó kvadráns fájdalma a bal alsó kvadráns tapintásával a vakbélgyulladásból származó, áttételes fájdalom jele, mivel a bél innervációja nem jól lokalizálódik
Psoas jel: A jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom a jobb comb külső forgatásával vakbélgyulladásra vagy psoas-tályogra utal, és jelezheti, hogy a vakbél retrocecalisan helyezkedik el, mivel a iliopsoas izom retroperitonealisan helyezkedik el
Obturator jel: A jobb alsó kvadráns fájdalma a behajlított jobb comb belső forgatásával az obturator internus izom irritációjára utal, ami szintén vakbélgyulladásra utal.
Ezek a jelek gyermekeknél nem feltétlenül fordulnak elő.

Radiográfia/Labor:

A CBC kezdetben normális leukocitaszámot mutathat, de végül balra tolódó leukocitózisba megy át. A vizeletvizsgálat 10-25%-ban kóros WBC és/vagy RBC baktériumok nélkül. A gyermekkori vakbélgyulladás körülbelül negyven százaléka diagnosztizálható fizikális vizsgálat és laboratóriumi vizsgálatok után, további vizsgálatok nélkül.
Az ultrahang gyakran az első vonal a vakbélgyulladás értékelésében, és 85%-os érzékenységgel és 94%-os specificitással rendelkezik. A vakbél általában célzottan néz ki, átmérője > 6 mm és nem összenyomható. Az appendicitis kizárásához ultrahanggal normális vakbelet kell vizualizálni. A CT-vizsgálat 95%-os érzékenységgel és specificitással pontosabb, de a sugárterhelés miatt gyermekeknél nem gyakran alkalmazzák. Használata azokra a betegekre korlátozódik, akiknél a diagnózis nem állítható fel klinikai vizsgálat/labor vagy US segítségével. A CT leginkább elhízott gyermekeknél és olyan gyermekeknél lehet hasznos, akiknél hosszú ideje fennálló perforáció gyanúja merül fel, és akiknél tályog jelenlétére gyanakszanak. A kitágult, vastag falú vakbél, a környező mesenterialis zsír gyulladásos csíkozása és/vagy a tályog mind vakbélgyulladásra vagy vakbélrepedésre utaló jelek.
A gyermeksebészek szerint a vizsgálat, a laboratóriumi eredmények és a szelektív megfigyelés, valamint az ismételt vizsgálat és laboratóriumi eredmények 95%-os pontosságúak.

Differenciáldiagnózis:

A gyermekkori vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa magában foglalja az intussuscepciót, Meckel-diverticulumot, gastroenteritist, székrekedést, mesenterialis adenitist, pyelonephritiset, nephrolithiasist, kismedencei gyulladásos betegséget, méhen kívüli terhességet, typhlitist.

Kezelés:

A nem perforált vakbélgyulladás hagyományos kezelése vakbélműtétből és a bőr- és vastagbélflórát lefedő perioperatív antibiotikumokból, például Cefoxitinből vagy Piperacillin/Tazobactamból áll. Vannak korai adatok, amelyek arra utalnak, hogy sok beteg sikeresen kezelhető pusztán antibiotikummal, bár ez jelenleg nem tekinthető standard kezelésnek.
A frank peritonitis esetén sebészi feltárást és agresszív öblítést kell végezni. Érett tályogüreggel járó perforált appendicitis esetén vitatott, de általánosan alkalmazott IR-drenázs és intravénás antibiotikumok késleltetett intervallumú appendectomiával vagy anélkül.

Laparoszkópos appendectomia (LA):

A transz-umbilis port elhelyezését követően általában két további 3-5 mm-es portot helyeznek el az alsó hasüregben. Leírták a köldöki bemeneten keresztül végzett egyportos appendectomiát is. A beteget kissé elforgatják, hogy a jobb oldalt megemeljék. A vakbelet úgy azonosítjuk, hogy a cecum taéniáit követjük a vakbél alapjáig. A vakbelet meg kell fogni. A bélcsatorna tövénél ablakot hozunk létre. A vakbélartériát és a vakbél tövét lekötjük és szétválasztjuk. Számos stratégia alkalmazható, beleértve a kauterizálást, az endo-hurkokat, a Harmonicot stb. A vakbelet ezután egy mintavevő zsákba helyezik, és a köldöknyíláson keresztül eltávolítják. Ezután megerősítik a hemosztázist.
Posztoperatívan a betegeknek diétát kínálnak, ha a vakbél nem perforálódott, valamint perioperatív fájdalomcsillapítót. Perforált vakbélgyulladás esetén az Amerikai Gyermeksebészeti Társaság legalább ötnapos intravénás antibiotikum-kezelést javasol. A laparoszkópos appendectomián átesett gyermekek átlagos kórházi tartózkodása 1,6 nap.

Laparoszkópos kontra nyílt appendectomia (OA):

A laparoszkópos appendectomia előnyei a rövidebb kórházi tartózkodás (LA: 1,6 nap, OA: 2,0 nap), a kevésbé feltűnő metszési helyek, és a diagnosztikus laparoszkópia elvégzésének lehetősége, ha a betegnél nem vakbélgyulladást találnak.
A nyílt és a laparoszkópos appendectomia között a posztoperatív szövődmények tekintetében nem számoltak be jelentős különbségekről, beleértve az intraabdominális tályog, a varrat tályog, a sebfertőzés és a vékonybél-elzáródás hasonló arányát.