Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

Ez a vezércikk a “Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery”, by Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, a .

A Rheumatology ezen számában van der Cruyssen és munkatársai három regiszterből származó adatokat közölnek az AS-ben szenvedő betegek csípőérintettségéről. Legfontosabb eredményeik szerint a csípő érintettsége gyakori az AS-betegeknél, és ez a funkciózavarral jár együtt. Továbbá a szerzők azt állítják, hogy AS-ben a csípőprotézis műtét három rizikófaktorát azonosították, a korai kezdetet, az axiális és enthesealis betegség manifesztációit.

A csípő érintettségének fontosságát AS-ben szenvedő betegeknél már több évtizede felismerték, mint gyakori és fogyatékosságot okozó problémát , míg a másik gyökérízület, a váll érintettsége ritkább és kevésbé súlyos. Histopatológiailag úgy tűnik, hogy a csípő érintettsége AS-ben nagyrészt a subchondralis csontvelő gyulladásán alapul . A gerinc klasszikus AS elváltozásaival ellentétben azonban a csípő reumás gyulladása nem vezet új csontok képződéséhez, hanem eróziós betegséget eredményez, amely gyakran tönkreteszi az ízületet . Ezek az elváltozások a fiatal betegeknél már kialakulhattak, és ebben a nehéz klinikai helyzetben gyakran a teljes csípőprotézis a választott terápia , amely a legtöbb esetben drámai funkciójavulást eredményez.

A csípő érintettsége fontos prognosztikai tényező, amely a radiológiai progresszióhoz társul. Egy francia vizsgálatban az SpA súlyos kimenetele előre jelezhető volt, ha a csípő érintett volt, vagy ha három egyéb (a sok közül) klinikai tényező jelen volt a vizsgálatba való belépéskor (szenzitivitás 50%), és az enyhe betegség gyakorlatilag kizárt (specificitás 98%). Észak-Afrikában a csípő érintettségének kockázatát 40%-ra becsülték a betegség 10 éves időtartama után. A többváltozós elemzés olyan rizikófaktorokat azonosított, mint a diagnosztikai késedelem, a fiatal életkor a tünetek megjelenésekor és az alacsonyabb társadalmi osztály és az otthoni hűtőszekrény hiánya kombinációja .

Egy holland-belga kooperatív vizsgálatban a férfi nem, a fiatalabb életkor a tünetek megjelenésekor és a csípő érintettsége összefüggött a radiológiai változásokkal; de a HLA-B27, a perifériás artritisz és az ízületen kívüli betegségstátusz (pl. uveitis, pikkelysömör és gyulladásos bélbetegség) nem. Ugyanebben a vizsgálatban az idősebb korú betegek, a magasabb Bath Bechterew-kór aktivitási index (BASDAI), a csípő érintettsége és a gerincelváltozás hozzájárult a Bath Bechterew-kór funkcionális indexéhez (BASFI); míg a nem, a betegség időtartama, a perifériás artritisz és az extra-artikuláris manifesztációk nem. Természetesen a vizsgált kohorsztól függően az AS-ben azonosított egyéb prognosztikai tényezők a nyaki és ágyéki gerinc érintettsége és a szindróma jelenléte a kiinduláskor, amelyekről kimutatták, hogy előrejelzik a jövőbeli szindróma kialakulását AS-ben .

A csípő érintettsége az AS-ben elsősorban a fiatal életkorral jár együtt a betegség kezdetén, vagy ez nagyrészt a betegség időtartamának és a gyulladás időbeli terhelésének következménye? A rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy mindkét megfigyelés helytálló. Már évekkel ezelőtt is jelentek meg beszámolók fiatal AS betegekről, akiknél a csípő súlyos érintettségét észlelték , és a kohorszokból származó újabb adatok azt sugallták, hogy a fiatalkori kezdetű betegeknél nemcsak a csípő érintettsége volt gyakoribb, hanem a felnőttkori AS betegekhez képest nagyobb arányban volt szükségük teljes csípőprotézisre is. A gerinc radiológiai károsodása azonban kevésbé tűnt súlyosnak a fiatalkori kezdetű betegeknél. Más tanulmányokban a csípőérintettség és a betegség időtartamának összefüggéséről számoltak be .

A jelen tanulmányban közölt adatok két egyesített európai adatbázisból származnak, míg egy harmadik, dél-amerikai adatbázist megerősítő adatként használtak. A regiszterek motivációját az anti-TNF terápia sikerei váltották ki, de mivel minden konzekvens beteget be lehetett vonni, nem lehetett torzítás a súlyosabb betegek bevonása felé. A csípő érintettsége három különböző meghatározáson alapult: klinikai érintettség a reumatológus klinikai megítélése szerint, radiológiai érintettség, ha a Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip score legalább gyanúsnak (⩾1 pontszám), és előrehaladott (csípőprotézis műtét szükségessége), ha műtétre került sor. A három különböző definíció használata ebben a vizsgálatban már jelzi, hogy ez nem egyszerű kérdés, és a BASRI-t nem arra tervezték, hogy dichotóm határértékként szolgáljon.

A felhasznált adatsoroktól függően a BASRI-pontszámok azt mutatták, hogy a betegek ∼30%-ánál mérsékelt (BASRI-hip Grade 3) és ∼15-20%-ánál súlyos (Grade 4) csípőérintettség volt. A betegek 5-8%-ánál jelentettek csípőprotézist, és ezeknek körülbelül felénél kétoldali csípőprotézist végeztek. A korábbi adatokat megerősítve, több fiatalkori AS-ben szenvedő beteg (a betegség kezdeténél <16 éves korban) számolt be műtéti beavatkozásról. Nem tudni, hogy ez legalább részben a megállapítási torzításnak tudható-e be (a betegek nagyobb valószínűséggel vesznek részt a nyilvántartásban, ha súlyos betegségben szenvednek). Továbbá előfordulhat, hogy egy régóta fennálló AS-ben szenvedő, csípőprotézisre szoruló beteget OA-ként regisztráltak, ami valóban lehetséges, mivel nincs bizonyíték arra, hogy az AS-es betegek védettek lennének a degeneratív változásokkal szemben.

A csípő érintettségének radiográfiai és klinikai jelei jelentős pozitív korrelációt mutattak. A csípőérintettséggel rendelkező betegek BASFI-pontszámai általában magasabbak voltak, mint a csípőérintettség nélküli betegeké. Ezzel szemben a betegség aktivitása (BASDAI) tekintetében nem mutatkozott különbség a csípőérintettséggel rendelkező és a csípőérintettség nélküli betegek között. A csípőérintettségben szenvedő betegeknél magasabbak voltak a radiológiai gerincvizsgálati pontszámok és a nyaki és ágyéki mozgáskorlátozottság is. Ez a megállapítás megerősíti, hogy az AS-ben az osteodestructiv és osteoproliferatív változások párhuzamosan, különböző helyeken jelentkezhetnek – ez folyamatos kihívást jelent a kutatás számára.

Ez a vizsgálat új lendületet adhat az AS radiológiai kimeneteléről szóló vitának, különösen a TNF-ellenes kezelésben részesülő betegek esetében, mivel a TNF-blokkolók MRI-vel megerősített meggyőző klinikai hatékonysága ellenére a radiológiai progresszió nem volt gátolható vagy lassítható a történeti kontrollokhoz képest . Ezzel szemben azonban egy TNF-α-ellenes infliximab antitesttel kezelt AS-betegről azt jelentették, hogy a csípőízület ízületi térszűkülete pozitív eredményt mutatott . Ezek az adatok arra utalnak, hogy az anti-TNF-kezelés pozitív hatást gyakorol az SpA csontritkulásos változásaira, ami jól ismert az RA vagy PsA betegeknél. Ezzel a hipotézissel összhangban vannak azok az előzetes kohorszadatok, amelyek szerint az elmúlt néhány évben a csípőprotézisek gyakorisága csökkent, ami valószínűleg az anti-TNF szerek hatásának köszönhető. Egyértelműen szükség van olyan kontrollált vizsgálatokra, amelyek bizonyítják, hogy a TNF-gátlók megelőzik a csontdestruktív elváltozásokat AS-ben.

A mindennapi gyakorlatra és az AS-betegekkel végzett klinikai vizsgálatokra vonatkozó ajánlás egyértelmű: a csípő érintettségét rutinszerűen kell felmérni. Nemzetközi megállapodást kell kötni a csípő érintettségének legjobb felmérési módjáról, és kontrollált vizsgálatokat kell végezni olyan hatékony terápiákkal, mint a TNF-blokkolók, hogy bizonyítsák hatásukat a strukturális károsodásra. Természetesen a teljes csípőprotézisre való várakozás nem ideális terápiás stratégia a fiatal AS betegek számára. Jelenleg azonban még mindig ez a fő választás. Továbbá folyamatosan szükség van prospektív, hosszú távú követéses kohorszvizsgálatokra, hogy többet tudjunk meg a juvenilis és axiális SpA lefolyásáról és prognózisáról (a korai formákat természetesen be kell vonni az ilyen vizsgálatokba).

Tájékoztató: A szerzők nem jelentettek be összeférhetetlenséget.