JOP. Journal of the Pancreas

Ampulláris adenomák

A Vater-papilla daganatai ritkák, a boncolási vizsgálatokban közölt prevalenciájuk 0,04%±0,12%. Előfordulhatnak sporadikus elváltozásként vagy familiáris adenomatosus polipózisban szenvedő betegeknél. Histológiailag dokumentálták a jóindulatú adenomák rosszindulatú átalakulását karcinómává. A papilla adenomában a malignitás jelentett gyakorisága 26-65% között mozog. A nagy papilla karcinóma rezekciós mintáinak akár 90%-ában is találtak adenomatosus maradványfókuszokat, valamint mérsékelt vagy súlyos diszpláziás területeket. E megfigyelések alapján úgy gondolják, hogy a major vagy a minor papilla adenomái ugyanazt az adenoma-karcinóma szekvenciát mutatják, mint a vastagbél adenomái .

Emiatt ezen elváltozások teljes eltávolítása kötelező, de a választott kezelés továbbra is ellentmondásos.

A műtét jelenti a hagyományos lehetőséget, beleértve a pancreaticoduodenectomiát, amelynek perioperatív halálozási aránya 2-9% között mozog, és igen jelentős a posztoperatív szövődmények aránya (egy nagy sorozatban akár 41%), valamint a duodenotomiát helyi kimetszéssel; ez utóbbi minden bizonnyal kevésbé invazív, de helyi kiújulással jár.

Az alacsony morbiditás és mortalitás miatt tehát az endoszkópos kezelés egyre nagyobb konszenzusra tesz szert, mint az első választandó kezelés, még akkor is, ha ezen elváltozások nehéz anatómiai elhelyezkedése miatt a rezekció sokkal bonyolultabb eljárás, mint a vastagbélben végzett polipektómia ; ráadásul a műthető betegeknél a későbbi műtétet nem zárja ki a korábbi endoszkópos rezekció .

Preoperatív értékelés:

Az ampulláris adenomákat pusztán az endoszkópos megjelenés alapján nem mindig lehet megkülönböztetni az ampulláris karcinómáktól vagy a nemadenomatosus polipoktól (carcinoid tumorok, gangliocytás paragangliomák stb.).

A megfelelő kezelés előfeltétele tehát a definitív szöveti diagnózis, de a csipeszes biopszia az esetek bizonyos százalékában nem teszi lehetővé az elváltozás helyes szövettani meghatározását.

E nehézség leküzdésére egyes szerzők a csipeszes biopszia helyett az ampullektómia szélesebb körű diagnosztikai és terápiás alkalmazását javasolják: a szövettani minták minősége jobb lehet, a patológiai diagnózis pontosabb, és az újabb biopsziák szükségessége jelentősen csökken .

A stádiumbeállítás másik fontos fókuszát az epeúti és/vagy hasnyálmirigy intraduktális növekedésének értékelése jelenti, amelyet számos szerző az endoszkópos terápia ellenjavallatának tekint; ezért minden betegnél szükséges az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) oldalnézetes duodenoszkóppal, hogy a tumor esetleges intraduktális kiterjedésének kimutatása érdekében a rezekció előtt mind kolangiogramot, mind pankreatogramot készítsenek.

Az ERCP mellett endoszkópos ultrahang (EUS) és/vagy intraduktális ultrahang (IDUS) is elvégezhető, hogy részletesebb és pontosabb információt nyújtson a papilláris lézió kiterjedéséről, például a daganat méretéről és echogenitásáról, a duodenális fal réteges struktúráiról és a regionális nyirokcsomó-státuszról. Az irodalomban közölt adatok azt mutatják, hogy a lineáris EUS jobb a helikális CT-nél a tumor méretének preoperatív értékelésében, a regionális csomós áttétek kimutatásában és a nagyobb érinvázió kimutatásában a periampulláris rosszindulatú daganatos betegeknél. A lineáris tömbös EUS javította a periampulláris malignitások preoperatív helyi stádiumbeosztását, amikor az eseteket a műtéti leletek alapján hasonlították össze (1. és 2. táblázat).

Nincs konszenzus abban, hogy mely ampulláris adenomákat kell megfigyelés alatt tartani, és mely elváltozásokat kell endoszkóposan vagy sebészi úton eltávolítani.

Más szerzők amellett érveltek, hogy endoszkópos reszekciót csak olyan betegeknél szabad végezni, akiknél nincs bizonyíték invazív rákra. Más szerzők szerint az endoszkópos reszekció még magas fokú diszplázia bizonyítása esetén sem ellenjavallt.

A 3. táblázat az irodalomban leggyakrabban közölt endoszkópos reszekálhatósági kritériumokat mutatja be. Meg kell jegyezni, hogy a befogadási kritériumok között jelentős eltérések vannak. Egyes szerzők kizárják a 4-4,5 cm-nél nagyobb elváltozásokat a helyi reszekcióból, míg mások bevonják őket; a darabos reszekció alkalmazása, ha indokolt, hozzájárult a kezelt elváltozások méretének növekedéséhez: például 7 cm átmérőjű tumorokat is sikeresen reszekáltak már.

A döntő pontot azonban az ampulláris adenomák szövettani stádiumbeosztása jelenti. Általában a helyi kimetszés az elfogadott kuratív kezelés a magas fokú intraepiteliális neoplázia/tumor in situ (HGIN/Tis) adenoma esetében. A TNM-osztályozás szerint az ampullára vagy az Oddi záróizomra korlátozódó daganatként definiált T1-es daganat esetén az esetek 10-50%-ában nyirokér-invazió vagy nyirokcsomó-metasztázisok, illetve a ductus érintettsége 20-40%-ban fordul elő. Ezért ebben az esetben nagyobb az esélye a nem teljes reszekciónak és/vagy a rák kiújulásának; hasonlóan a kolorektális adenomák kezeléséhez, az endoszkópos ampullektómia gyógyító lehet a nyirokér-invazió nélküli T1-es rák esetében, ha a teljes reszekált minta szövettani vizsgálata megerősíti a teljes eltávolítást.

Egy másik fontos szempont az intraduktális növekedés, amely mind a Tis, mind a T1-es adenomákban, valamint az alacsony fokú diszpláziával rendelkező adenomákban is megtalálható. Bohnacker és munkatársai azt javasolják, hogy intraduktális növekedés esetén Tis és T1 esetén műtét javasolt; alacsony fokú diszpláziával járó adenomákban, ha az intraduktális növekedés 1 cm-nél kisebb, még mindig választható az endoszkópos reszekció. Mindenesetre a műtét marad az egyetlen választás a nem teljes eltávolítás esetén, illetve ha egyértelműen malignitás áll fenn .

Az 1. ábra egy lehetséges folyamatábrát mutat a terápiás lépések eligazítására.

A familiáris adenomatosus polyposis jelenlétében néhány ajánlást kell tenni. Ezeknél a betegeknél nagyon gyakran alakulnak ki adenomák a duodenum második részében, beleértve a Vater-papillát is, de a pancreaticoduodenectomia nem mindig kötelező.

A rák kockázatát a Spigelman-osztályozással értékelik (4. táblázat) . A familiáris adenomatosus polipózisban szenvedő betegek mintegy 10-30%-ánál alakul ki Spigelman-féle IV. stádiumú duodenális adenomatózis; úgy tűnik, hogy az 1051-es kodon utáni mutációk súlyos periampulláris elváltozásokkal járnak . Ezeknél a betegeknél a kumulatív rákkockázat 30-40%, ezért megfontolandó a profilaktikus pancreaticoduodenectomia.

A többi stádiumban endoszkópos kezelés végezhető (esetleg kemoprevencióval társítva a II-III. stádiumban), szoros endoszkópos követéssel az ampulláris elváltozás teljes kimetszése után .

Az endoszkópos snare papillectomia technikái

Az ampulláris adenomák endoszkópos eltávolításának technikái továbbra sem szabványosítottak, valószínűleg az ilyen típusú eljárások viszonylag kis száma miatt Fontos megjegyezni, hogy az ”ampullectomia” kifejezés a teljes Vater-ampulla eltávolítására utal, és olyan eljárások sebészeti megnevezése, amelyek a distalis közös epevezeték és a hasnyálmirigy-járat sebészi visszaültetését igénylik a duodenális falon belül.

Technikailag, amikor a nagy papillánál lévő elváltozások endoszkópos reszekcióját végzik, csak a papilla szövetét lehet endoszkóposan eltávolítani, és ezért a ”papillectomia” kifejezés helyesebb, mint az ”ampullectomia” kifejezés, bár a kettőt gyakran felváltva használják az irodalomban.

A duodenális papillákat (major és minor) oldalnézetes endoszkóppal (duodenoszkóp) kell vizsgálni, mivel az előre néző műszerekkel a papilláris patológiát könnyen el lehet téveszteni. A reszekciót megelőző szubmucosalis injekciót néhány szerző ajánlja, de rutinszerűen nem szükséges (hasonlóan ahhoz, amit a vastagbélpolipok endoszkópos nyálkahártya-rezekciója előtt alkalmaznak). Ha az elváltozás nem mutatja a “lift-jelet”, az rosszindulatúsággal jár, és számos szerző ellenjavalltnak tekinti a teljes endoszkópos reszekciós kísérleteket.

Néhány vizsgáló ezzel szemben nem javasolja a submucosalis injekciót, mert nehéz lehet az elváltozást hurokkal megragadni, és mert a submucosalis injekció elmoshatja a daganat szélét, és nem emeli meg az epevezetéket, amely a duodenum falán keresztül fut.

Az endoszkópos papillektómiát endoszkópos hurok és elektrokauter alkalmazásával végzik. A legtöbb beszámolóban standard ”fonott” polypectomiás hurkokat használtak, bár rendelkezésre állnak kifejezetten ampullaris reszekcióra tervezett finom drótos hurkok is. Nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az egyik típusú hurok előnyösebb lenne a másikkal szemben.

Ha az elváltozás teljesen behálózható, en bloc reszekciót lehet végezni. Az en bloc reszekció előnye, hogy potenciálisan lerövidíti az eljárás idejét, kevesebb elektrokautert igényel, és teljes szövetmintát biztosít a patológiai értékeléshez. A darabos reszekciót azonban gyakran végzik 2 cm-nél nagyobb elváltozások esetén, olyan esetekben, amikor az en bloc reszekciós kísérlet látható daganatos szövetet hagyott a helyén, vagy a perforáció kockázatának minimalizálása érdekében. A darabos reszekció a patológiai elemzésre küldött szövetdarabok elektrokauterrel összefüggő sérülését okozhatja. A nagyobb elváltozások teljes eltávolításához több endoszkópos beavatkozásra lehet szükség. A legtöbb publikált sorozat az en bloc és a darabos reszekciós technikák kombinációjáról számolt be, mivel a kezelt elváltozások típusa vegyes méretű és szerkezetű volt. Nincs konszenzus abban a tekintetben, hogy az endoszkópos papillektómia során milyen típusú áramot kell alkalmazni. Tiszta vágóáramot, kevert áramot vagy endocutot egyaránt alkalmaztak, és jelenleg egyik sem bizonyult jobbnak a másiknál. Az árambeállítások szintén nem szabványosítottak .

A papillektómia után (en bloc vagy darabonként) Nd:YAG lézer vagy argonplazma koaguláció alkalmazható a maradék adenomatosus szövet eltávolítására . A hasnyálmirigy- vagy epeúti sphincterotómia segíthet a pancreaticobiliaris drainage biztosításában a papillectomia után, és egyszerűsítheti a közös epevezetékhez és a hasnyálmirigyvezetékhez való hozzáférési kísérleteket a stent behelyezéséhez. Segíthetnek a beavatkozás utáni endoszkópos felügyeletben is.

Egyes tanulmányok szerint a profilaktikus hasnyálmirigyvezeték-szent elhelyezése csökkenti az ERCP utáni pancreatitis kockázatát , minimalizálva a hasnyálmirigyvezeték nyílásának szűkületének kockázatát, és lehetővé teheti a kiegészítő koagulatív terápiák biztonságosabb alkalmazását is, de ez az elmélet nem bizonyított. Mások csak akkor támogatják a pankreászstent beültetését, ha a hasnyálmirigyjárat nem folyik le a papillektómia után .

Zádorová és munkatársai vizsgálatában a pancreatitis aránya azoknál a betegeknél, akiknél a papillektómiát pankreászstenttel és anélkül végezték el, 0%, illetve 20% volt. Egy multicentrikus vizsgálat szerint a beavatkozás utáni pancreatitis gyakoribb volt azoknál a betegeknél, akiknél nem helyeztek el hasnyálmirigy-szentet (17% vs. 3,3%), bár a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Cheng és munkatársai vizsgálatában a hasnyálmirigy-szent profilaktikus behelyezése az ESP utáni pancreatitis alacsonyabb arányával járt együtt (9,6% vs. 25%; P=0,33).

Az egyetlen prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a hasnyálmirigy-járat profilaktikus stentbeültetésének szerepét vizsgálta az endoszkópos papillektómiát követő poszt-ERCP pancreatitis csökkentésében, a stentcsoportban statisztikailag szignifikánsan csökkentette a posztprocedurális pancreatitis arányát . Ezen adatok alapján a hasnyálmirigy-járat profilaktikus stentelése a papillectomia során ajánlott a posztprocedurális pancreatitis kockázatának csökkentése érdekében, míg .nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy mennyi ideig kell a járatot stentelni .

Bár kiterjedt vita folyik a hasnyálmirigy-járat stenteléséről, az epeúti drainage szükségessége is kérdéses a papillectomia után. Esetenként beszámoltak endoszkópos papillectomia utáni epeúti stent behelyezéséről , az alkalmazott stent átmérője 7F és 10F között változik. A nazobiliáris drenázs érvényes alternatívája lehet a sztentnek, amely lehetővé teszi az epevezeték elvezetésének röntgenellenőrzését a beavatkozást követő néhány napig, anélkül, hogy újabb endoszkópos vizsgálatra lenne szükség.

Elméletileg az endoszkópos papillektómia után ugyanolyan patogenetikai mechanizmus révén cholangitis léphet fel, mint a papillektómia utáni pancreatitis, és ténylegesen beszámoltak egy endoszkópos papillektómia utáni cholangitisről . Mindenesetre a posztprocedurális cholangitis kockázatának csökkentése érdekében profilaktikus epeúti stentelést még nem végeztek széles körben, és jelenleg nem ajánlható egységesen, kivéve, ha a papillectomiát követő elégtelen epedrenázs miatt aggódnak.

Szövődmények

Az ampulláris adenomák endoszkópos eltávolítása a szövődmények szempontjából ”magas kockázatú” eljárásnak számít, a morbiditás és a mortalitás 23% (tartomány 10-58%), illetve 0,4% (tartomány 0- 7%). A nagy, tercier ellátó központok és tapasztalt terápiás endoszkópos szakemberek által jelentett komplikációs arányok a következők: pancreatitis 8-15%, perforáció 0-4%, vérzés 2-13%, cholangitis 0-2% és papilláris szűkület 0-8%. Ezért a beavatkozás utáni fekvőbeteg megfigyelés időszakát meg kell fontolni az esetleges azonnali vagy kissé késleltetett szövődmények felismerése és kezelése érdekében, különösen nagy kiterjedésű elváltozások kiterjedt eltávolítása és kezelése után, társbetegségben szenvedő, orvosi ellátáshoz nem könnyen hozzáférő és támogató intézkedésekkel nem rendelkező betegeknél.

A szakirodalomban közölt vérzések többsége eljárási vérzésre vonatkozik, és azokat endoszkóposan kezelték ugyanezen eljárás során. A vélemények konszenzusa szerint ezek nem tekinthetők szövődménynek. Késleltetett vérzésről az esetek körülbelül 3%-ában számoltak be, amelyet általában szintén konzervatív módon vagy endoszkópos újbóli beavatkozással kezeltek. Csak néhány esetben számoltak be elhúzódó kórházi kezelést igénylő súlyos pancreatitisről. Ritkán van szükség műtétre .

A késői szövődmények közé tartozik a hasnyálmirigy- vagy epeúti szűkület kialakulása; ezek a szövődmények gyakoribbnak tűnnek a papillektómia után elhelyezett hasnyálmirigy-járat sztentek nélküli betegeknél (15.4%) a hasnyálmirigy-stentet kapó betegekhez képest (1,1%) . Egyes szerzők szerint csökkenthető a szövődmények aránya rutinszerű epeúti és hasnyálmirigy sphincterotomiával, hasnyálmirigy sztent elhelyezésével a reszekció előtt, epinefrin szubmukózus injekciózásával és nagyobb elváltozásoknál darabos reszekcióval.

Az endoszkópos kezelés eredményei

Az ampulla tumorok endoszkópos kezelésének az irodalomban közölt eredményeit az 5. táblázat mutatja. Meg kell jegyezni, hogy Catalano et al. tanulmányában, a sikerességi arány összefüggött az idősebb életkorral (54,7 vs. 46,6 év; P=0,08), a kisebb léziókkal (21,1 vs. 29,7 mm; P<0,0001) és a sporadikus léziókkal (72-ből 63 vs. 31-ből 20; P=0,02) .

Bohnacker et al. az intraduktális tumor növekedésének jelenlétére vagy hiányára összpontosította az eredményeket; 106, 43 hónapos medián követési idő alatt vizsgált betegen végzett jelentésükben a szerzők azt találták, hogy az endoszkópos reszekció az intraduktális növekedés nélküli betegek 83%-ánál és az intraduktális növekedéssel rendelkező betegek 46%-ánál kuratív volt (P<0.001), arra a következtetésre jutva, hogy az endoszkópos ampullektómia biztonságos és hatékony, és megvalósítható az 1 cm-nél kisebb intraduktális növekedések esetén.

A Cheng és mtsi. tanulmányában, , hat betegnél (a bevont 55 betegből) volt intraduktális daganat: kettőnél a választott kezelésnek tekintett sebészi reszekciót végeztek; négy betegnél (akik rossz jelöltek voltak a műtétre vagy elutasították a műtétet) Nd:YAG lézerrel végzett intraduktális terápiát (2 beteg) vagy endoszkópos snare reszekciót (2 beteg) végeztek. E négy betegnél az intraduktális daganatot sikerült megszüntetni, bár a lézeres kezelésben részesült betegek közül az egyiknél a 12 hónapos átlagos követési idő alatt kiújult a daganat. Ezért a szerzők azt javasolják, hogy a műtétre nem alkalmas betegeknél az intraduktális adenoma a Bohnacker által jelzett határérték (az epevezeték nyílásától kevesebb mint 1 cm-re terjedő tumor) figyelembevétele nélkül is felszámolható.

A szakirodalomban közölt kiújulási arány 0 és 33% között mozog; a hajlamosító tényezők a nagyobb méretre és a genetikai hajlamra utalnak; az adjuváns termikus abláció alkalmazása csökkentheti a kiújulási arányt, még ha ez a technika növekvő morbiditással is jár . Nagyon gyakran azonban a kiújuló szövet korlátozott méretű, szövettanilag jóindulatú, intraduktális növekedés nélküli, és így könnyen alkalmazható endoszkópos technikákkal .

Endoszkópos kezelés utáni megfigyelés

Az ampulláris daganat teljes kimetszését követő optimális megfigyelési program nem szabványosított. Az irodalomban közölt tapasztalatok alapján kívánatosnak tűnik – a teljes kimetszést követően – 2 éven keresztül 6 havonta ERCP-t végezni biopsziával az ampulláris régióból.

Amennyiben 2 év után nem jelentkezik kiújulás, az endoszkópos surveillance-t gyakrabban kell végezni a familiáris adenomatosus polyposisban szenvedő betegeknél, mint a sporadikus elváltozásokban szenvedő betegeknél, a duodenalis adenomák magas prevalenciája és a periampulláris rák kockázata miatt. Ezért a familiáris adenomatosus polyposisban szenvedő betegeknél 3 éves időközönként endoszkópiát kell végezni, míg a többi betegnél az endoszkópiát csak tünetek esetén kell megismételni.

Következtetések

A nagy duodenalis papilla adenomáinak endoszkópos kezelése biztonságos, jól tolerálható alternatívája a sebészeti kezelésnek. Szakértő kezekben a szövődmények ritkák, és általában nincs szükség műtétre. Az alkalmas betegeket gondosan kell kiválasztani, és biztosítani kell az endoszkópos követést. Hosszabb követés szükséges a valódi kiújulási arány (33% a szakirodalomban) és az endoszkópos újrakezelés hosszú távú eredményeinek meghatározásához .

Érdekütközés

A szerzőknek nincs potenciális érdekellentétük

1. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, McHenry L, Watkins JL, Fukushima T, et al. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae. Gastrointest Endosc 2004; 60:757-64.
2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifthy consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226:248-60.
3. Bohnacker S, Soehendra N, Maguchi H, Chung JB, Howell DA. A papilla vater jóindulatú daganatainak endoszkópos reszekciója. Endoscopy 2006; 38:521-5.
4. Standards of Practice Committee, Adler DG, Qureshi W, Davila R, Gan SI, Lichtenstein D, et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006; 64:849-54.
5. Elek G, Gyôri S, Tóth B, Pap A. Az ampulla vateri preoperatív biopsziáinak szövettani értékelése. Pathol Oncol Res 2003; 9:32-41.
6. Seewald S, Omar S, Soehendra N. A Vater-ampulla daganatainak endoszkópos reszekciója: meddig és milyen mélyre mehetünk? Gastrointest Endosc 2006; 63:783-8.
7. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, Thonke F, Seewald S, deWeerth A, et al. Endoscopic resection of benign tumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth. Gastrointest Endosc 2005; 62:551- 60.
8. Groves CJ, Saunders BP, Spigelman AD, Phillips RK. Duodenalis rák familiáris adenomatosus polyposisban (FAP) szenvedő betegeknél: egy 10 éves prospektív vizsgálat eredményei. Gut 2002; 50:636-41.
9. Björk J, Akerbrant H, Iselius L, Bergman A, Engwall Y, Wahlström J, et al. Periampulláris adenomák és adenokarcinómák familiáris adenomatosus polyposisban: kumulatív kockázatok és APC génmutációk. Gastroenterology 2001; 121:1246-8.
10. Desilets DJ, Dy RM, Ku PM, Hanson BL, Elton E, Mattia A, Howell DA. A nagy duodenalis papilla tumorainak endoszkópos kezelése: kifinomult technikák az eredmény javítására és a szövődmények elkerülésére. Gastrointest Endosc 2001; 54:202-8.
11. Eswaran SL, Sanders M, Bernadino KP, Ansari A, Lawrence C, Stefan A, et al. Az óriás duodenális és ampulláris polipok endoszkópos eltávolításának sikere és szövődményei: összehasonlító sorozat. Gastrointest Endosc 2006; 64:925-32.
12. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, Geller A, Petersen BT, Wiersema MJ. A nagy duodenalis papilla endoszkópos snare kimetszésének biztonsága és kimenetele. Gastrointest Endosc 2002; 56:239-43.
13. Saurin JC, Chavaillon A, Napoléon B, Descos F, Bory R, Berger F, Ponchon T. A vater papilla sporadikus adenomáinak endoszkópos kezelésével kezelt betegek hosszú távú követése. Endoscopy 2003; 35:402-6.
14. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, Raijman I, Abedi M, DuVall GA. Endoszkópos snare ampullectomia a jóindulatú ampulláris daganatok reszekciójára. Gastrointest Endosc 1997; 45:AB139.
15. Catalano MF, Linder JD, Chak A, Sivak MV Jr, Raijman I, Geenen JE, Howell DA. A nagy duodenalis papilla adenomájának endoszkópos kezelése. Gastrointest Endosc 2004; 59:225-32.
16. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soehendra N. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993; 39:127-31.
17. Zádorová Z, Dvofák M, Hajer J. A Vater papilla jóindulatú daganatainak endoszkópos terápiája. Endoscopy 2001; 33:345-7.
18. Tarnasky PR, Palesch YY, Cunningham JT, Mauldin PD, Cotton PB, Hawes RH. A hasnyálmirigy stentelése megelőzi a pancreatitist az epeúti sphincterotomiát követően Oddi sphincter diszfunkcióban szenvedő betegeknél. Gastroenterology 1998; 115:1518-24.
19. Fazel A, Quadri A, Catalano MF, Meyerson SM, Geenen JE. Megelőzi-e a hasnyálmirigyvezeték sztent az ERCP utáni pancreatitist? Egy prospektív randomizált vizsgálat. Gastrointest Endosc 2003; 57:291-4.
20. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. A duodenalis ampulla endoszkópos snare kimetszése után alkalmazott profilaktikus pancreasstent elhelyezésének prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálata. Gastrointest Endosc 2005; 62:367-70.
21. Choi JJ, Kim MH, Kim GD, Kim JK, Park JT, Oh DR, Seo WJ, et al. Az ampulláris adenoma endoszkópos nyálkahártya reszekciója által okozott papilláris szűkület és cholangitis. Korean J Gastrointest Endosc 2003; 27:249- 53.
22. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, Beltsis A, Papaziogas B, Mimidis K, et al. Safety and longterm follow-up of endoscopic snare excision of ampullary adenomas. Surg Endosc 2006; 20:608-13.
23. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson I, Daly JM. A lineáris tömbi endoszkópos ultrahang és a helikális komputertomográfia összehasonlítása a periampulláris malignitások stádiumbeosztásában. Ann Surg Oncol 2003; 10:890-7.
24. Rösch T, Lorenz R, Braig C, Feuerbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, Classen M. Endoszkópos ultrahang a hasnyálmirigydaganat diagnosztikájában. Gastrointest Endosc 1991; 37:347-52.
25. Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M. A pancreatobiliaris carcinoma portalis vénás inváziójának diagnózisa: az endoszkópos ultrahangvizsgálat értéke. Abdom Imaging 1997; 22:434-8.
26. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, et al. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single-center experience. Gastrointest Endosc 1999; 50:786-91.
27. Yoon SM, Kim MH, Kim MJ, Jang SJ, Lee TY, Kwon S, et al. Gastrointest Endosc 2007; 66:701-7.