Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage: Leela Sharath Pillarisettya, d, e, Tina Thaia, d, Maneesh Mannemb, d, Sumanth Kumar Bandaruc, d

aTexas Tech University Health Sciences Center at the Permian Basin, 701 W 5th Street, Odessa, TX 79763, USA
bOsmania Medical College, Turrebaz khan Rd, Koti, Hyderabad, Telangana 500095, India
cJSS Medical College, Mysore Bangalore Rd, Mysuru, Karnataka 570015, India
dA szerzők egyformán hozzájárultak az esetismertetés kidolgozásához.
eKorrespondáló szerző: dr: Leela Sharath Pillarisetty, 400 Rosalind Redfern Grover Parkway, 3rd Floor, Midland, TX 79701, USA

A kéziratot 2019. június 13-án nyújtották be, 2019. június 25-én fogadták el
Rövid cím: Bakri ballon alkalmazása PPH esetén
doi: https://doi.org/10.14740/jcgo556

• Abstract
• Introduction
• Case Report
• Discussion

Kulcsszavak: Bakri ballon; szülés utáni vérzés; Császármetszés

Bevezetés

▴Top

A PPH-t hagyományosan úgy definiálják, mint a spontán hüvelyi szülést követő 500 ml-nél nagyobb becsült vérveszteséget, (vagy) több mint 1000 ml császármetszéses szülés után . Az American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize programja azonban felülvizsgálta a definíciót ≥ 1000 mL kumulatív vérveszteségre (vagy) a hipovolémiára utaló jelekkel vagy tünetekkel járó vérveszteségre a szülés folyamatát követő 24 órán belül A .

A PPH az anyai halálozás vezető oka világszerte .

A PPH kockázati tényezőinek azonosítása, megelőzése és korai felismerése kritikus fontosságú a súlyos szövődmények és a kapcsolódó anyai morbiditás és mortalitás elkerülése érdekében.

A PPH-s beteg értékelésénél hasznos megjegyezni az általánosan használt “4 T” mnemonikát, amely a következő: tónus, szövet, trauma és trombin .

A méh atónia a PPH leggyakoribb oka és a PPH esetek 70-80%-át teszi ki . A csökkent méhtónus és a myometrium csökkent összehúzódása csökkenti a méhlepényt ellátó erek összenyomódását, így a szülés utáni vérveszteség növekszik . A méh atónia néhány kockázati tényezője a többszörös terhesség, polihidramnion, makroszómia, elhúzódó vajúdás, az oxitocin túlzott és hosszan tartó alkalmazása, magas paritás, mióma, méh inverzió és magnézium-szulfát alkalmazása.

PPH-t okoz a vulva, hüvely, méhnyak és méh szakadásából eredő, traumával összefüggő vérzés is. A trauma bekövetkezhet normál hüvelyi szülés során vagy csipesszel vagy vákuummal végzett műtéti hüvelyi szülésből.

A PPH másik oka a fogamzás visszamaradt termékei, például a méhlepény részei. A visszamaradt termékek kockázati tényezői a méhen belüli rendellenes méhlepényképződés, mint például a placenta accreta, a rendellenes méhlepényképződés, mint például a szukcenturiális lebeny, vagy a hiányos méhlepényszülés.

A PPH további oka lehet a rendellenes véralvadási kaszkád, vagy a megfelelő véralvadásra való képtelenség. A kóros véralvadás kockázati tényezői közé tartozik a hemolízis, az emelkedett májenzimek, az alacsony vérlemezkeszám (HELLP) szindróma, a preeclampsia, a Von Willebrand-kór, a hemofília, a szepszis, a magzatvízembólia, a disszeminált intravaszkuláris véralvadás és az antikoaguláció.

A PPH időben történő felismerése és gyors kezelése alapvető fontosságú az anyai morbiditás és mortalitás megelőzésében. A korai beavatkozás megelőzheti a potenciálisan halálos szövődmények kialakulását. A PPH kezelése multidiszciplináris team-megközelítés, és lehetőség szerint szülészorvos, aneszteziológus, ápolószemélyzet, vérellátó személyzet és intervenciós radiológus bevonásával történik. A megfelelő interdiszciplináris ellátás érdekében elengedhetetlen, hogy az osztályok írásos protokollokkal rendelkezzenek.

A PPH gyanúja esetén azonnali gondos és alapos állapotfelmérést kell végezni, amely magában foglalja a szeméremtest, a gát, a hüvely és a méhnyak részletes fizikális vizsgálatát a szakadások kizárása érdekében. A hólyagot ki kell üríteni, és bimanuális kismedencei vizsgálatot kell végezni a méhtónus értékelésére.

A méhlepény alapos vizsgálatát kell elvégezni annak teljessége érdekében; alacsony küszöbbel kell rendelkezni az ágy melletti ultrahangvizsgálat vagy méhen belüli manuális vizsgálat elvégzéséhez a visszamaradt termékek diagnosztizálására.

Az állapotfelmérés ideje alatt párhuzamos laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, például teljes hemogramot differenciáldiagnosztikával, véralvadási profilt, vércsoportvizsgálatot és kereszthasonlítást, ha korábban nem történt meg. A hemoglobin és a hematokrit nem pontos markerei az akut vérveszteségnek. Az olyan véralvadási vizsgálatokat, mint a protrombin idő, az aktivált parciális tromboplasztin idő és a fibrinogén koncentráció, 30-60 percenként meg kell ismételni, amíg a vérzés kontrollálható nem lesz .

A fibrinogén az első olyan véralvadási faktor, amely PPH-ban elhasználódik. A súlyos PPH kialakulásának kockázata 2,63-szorosára nő a fibrinogénkoncentráció minden 1 g/l-es csökkenésével . Egy másik vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az alacsony fibrinogénszint a PPH diagnózisakor a súlyos PPH magas kockázatával jár, függetlenül más laboratóriumi lelettől .

A PPH a szövődmények széles köréhez vezethet, ha nem kezelik azonnal és hatékonyan. A nagy mennyiségű vérveszteség hemodinamikai instabilitást okozhat, ami a létfontosságú szervek rossz perfúziójához vezet, ami többszervi elégtelenséghez, sokkhoz és végül halálhoz vezet . A PPH az Egyesült Államokban évente az anyai halálozások mintegy 12%-át okozza .

A hemodinamikai szövődmények folyadékpótlással történő kezelése térfogattúlterheléshez és tüdőödémához vezethet. A vértranszfúzió szintén különböző szövődményekhez vezet, mint például immunreakciók, fertőzések és elektrolit zavarok .

A vérszegénység a PPH jelentős szövődménye. A hemoglobin < 11 g/dl 1 hét múlva vagy < 12 g/dl 8 hét múlva a szülés után vérszegénységnek minősül. A betegeknek a vérszegénység jeleinek és tüneteinek súlyosságától függően vaspótlásra és vérátömlesztésre lehet szükségük.

A szülés utáni agyalapi mirigy elhalás vagy Sheehan-szindróma a PPH ritka, életveszélyes szövődménye. Az agyalapi mirigy megnagyobbodik, hogy megfeleljen a terhesség alatti igényeknek, akut hypovolémia esetén PPH-ban az agyalapi mirigy ischaemiás infarktusához vezethet. A tünetek kiterjedt, változatos megjelenési formája lehet, és a szülés után akár évekig is jelentkezhet közvetlenül a szülés után . Egy másik ritka szövődmény az intraabdominális vérzés okozta hasi rekeszszindróma . Az Asherman-szindróma a PPH szövődményeként alakulhat ki, és a PPH kezelésére szolgáló méhkompressziós varratok szinechia kialakulásához vezethetnek . Ez viszont meddőséget eredményezhet. Egyéb szövődmények közé tartozik a felnőttkori légzési distressz szindróma és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció.

A PPH kezelése elsősorban a vérzés kiváltó okának megszüntetésére irányul. A vérzés forrását azonosítani kell; először teljes hüvelyi-rektális és hasi vizsgálatot kell végezni a vérzés forrásának azonosítása érdekében.

Egy esetről szóló beszámoló

▴Top

Egy olyan beteget írunk le, akinek császármetszés során PPH-ja volt, amelyet intraoperatív Bakri-ballon behelyezésével sikerült kontrollálni.

A beteg 29 éves, gravida 4 és para 3, akit elektív ismételt császármetszésre terveztek a 39. terhességi héten. Szülés előtti időszaka eseménytelen volt. Korábban három alacsony keresztcsászármetszéses szülése volt, amelyek komplikációmentesek voltak.

A beteg gerincvelői fájdalomcsillapítást kapott; a bőrön Pfannenstiel bemetszést végeztek, amelyet diathermia alkalmazásával vittek le a fascia alatti rétegekig. A rectus fasciát felboncolták, a peritoneumot élesen behatolták, és a hasüregben feltárták az összenövéseket, de nem találtak. Hólyaglebenyt hoztak létre, és a hólyagot eltolták az alsó méhszelvénytől.

A méh alsó szegmensében keresztirányú metszést végeztek és megnyújtották, amniotómiát végeztek, és a magzatot nehézség nélkül világra hozták. A hátsó méhszegmens placenta spontán szállt ki. Az intravénás Pitocin-infúziót a magzat megszületése után azonnal megkezdtük. A méhszájmetszés helyének vizsgálata nem állapított meg tágulatokat, és futó és záró módon zárták le. A méh mocsarasnak és petyhüdtnek bizonyult; alapos fundalis masszázst végeztek, és megvizsgálták a méh üregét repedések és termékek szempontjából, valamint tompa curette-tel, szivacsos öllel megtisztították a méh üregét. Intramuszkuláris methergin-injekciót adtak az atónikus méh egyidejű masszírozásával. A vizsgálat során körülbelül 1000 ml vérveszteséget becsültek, és a méh továbbra is atónikus volt. Az anya életjeleit stabilnak találták. Azonnal PPH protokollt kezdeményeztek, értesítették az aneszteziológust és a vérbankot, további nővéreket mozgósítottak segítségért és laborvizsgálatokat végeztek – intramuszkuláris hemabátot adtak be a méh tónusának egyidejű felmérésével. Per rectalisan Cytotec-et is adtak. A szokásos uterotonikus gyógyszerek, mint a pitocin, a methergin és a hemabát nem javítottak a vérzésen, és a méh továbbra is mocsarasnak bizonyult.

Ekkor aszeptikus körülmények között eltávolítottak egy Bakri ballont, amelyet a méh üregébe helyeztek, és 150 ml normál sóoldatot használtak a ballon kitágítására (a behelyezés technikájának teljes részleteit az esetjelentés megbeszélésre vonatkozó részében találja). Lassan a Bakri-ballon tamponáló hatása javította a vérzést. A hasfal rétegeit összezárták.

A beteget az altatás utáni osztályon 3-4 órán keresztül megfigyelték, és életjelei stabilak voltak. Huszonnégy órával később a Bakri ballont leeresztették és eltávolították. A beteg vérzése javult, további vérzés nem jelentkezett. Hemoglobinszintje a PPH miatt 3 g/dl-re csökkent. A hemodinamikai állapotát nem befolyásolta. A 3. posztoperatív napon stabil állapotban hazaengedték. A beteget egy héttel később komplikációk nélkül látták a rendelőben, és minimális lochiát fejezett ki.

Elbeszélgetés

▴Top

Az áttekintés célja a Bakri-ballon indikációinak és technikájának megvitatása és leírása volt a PPH-val komplikált császármetszés során.

A Bakri ballon katéter az első uterotonikus szerekkel szemben refrakter PPH kezelésére használt méhtamponád ballonrendszer . Ez egy szilikon ballonból áll, amely egy szilikon katéterhez csatlakozik, amelynek központi lumenje van. Az összeesett ballont a méhbe helyezik, és sóoldattal felfújva kitöltik a méh üregét a méhvérzés tamponálása érdekében. A katéteren lévő lumen lehetővé teszi a lefolyást, és úgy van kialakítva, hogy a ballon szintje felett a folyamatban lévő vérzést figyelemmel lehessen kísérni. Az eszközt egyszeri használatra szánják. Úgy fejti ki hatását, hogy a méhfalra befelé és kifelé irányuló hidrosztatikus nyomást gyakorol, ami a méh erek összenyomását eredményezi, ami csökkenti a véráramlást és lehetővé teszi a véralvadást.

A császármetszést követően a méh kiürül, és a ballonkatétert az introitusból bevezetik a méhüregbe, és normál sóoldattal felfújják. Ez csökkenti a ballon véletlen tűperforációjának kockázatát a méhzárás során, ha a ballont a méh kiürülése előtt vezetik be. Továbbá a ballon felfújása közben láthatóvá válik a tágulás mértéke és a hiszterotómiás záródás feszültsége. Javasoljuk, hogy a ballont körülbelül 200-300 ml normál sóoldattal fújjuk fel, és szoros megfigyelésre van szükség, mivel fennáll a méhrepedés veszélye.

A ballontamponád általában a súlyos PPH másodvonalbeli kezelésére javallott, ha a méh bimanuális kompressziója és az uterotonikus gyógyszerek nem képesek a vérzést kontrollálni. Bakri ballontamponádot alkalmaznak 1) akut PPH-t eredményező méh atónia esetén; 2) császármetszéses szülés placenta previa, alacsonyan fekvő placenta, vagy fokálisan invazív vagy tapadó placenta esetén; 3) akut vagy visszatérő méh inverzió esetén; és 4) másodlagos PPH esetén (24 órától 12 hétig a szülés után) .

Az ellenjavallatok közé tartozik 1) allergia az eszköz összetevőivel szemben; 2) visszamaradt fogamzástermékek; 3) méhrepedés gyanúja; és 4) a hüvely, a méhnyak vagy a méh fertőzése.

A szövődmények közé tartozik: 1) méhrepedés; 2) ballonprolapsus; 3) endometritisz, ha 24 óránál hosszabb időre helyezik be ; és 4) légembólia, ha levegővel vagy szén-dioxiddal fújják fel.

Úgy tűnik, hogy minimális káros hatásai vannak a következő menstruációs és reproduktív funkciókra, ha a súlyos PPH kezelésére méhen belüli ballontamponádot alkalmaznak. A terhesség kimenetele hasonló volt, mint a kizárólag uterotonikus szerekkel konzervatív módon kezelteké . Egy esetben a méhnyálkahártya infarktusa következett be, ami méheltávolításhoz vezetett. Az infarktusról megállapították, hogy az elhúzódó vérzés következménye volt. Úgy tűnt, hogy az elhízás a Bakri ballonkatéter sikertelenségének kockázati tényezője, és a Bakri ballon késői behelyezése a perzisztáló PPH esetén kevésbé valószínű, hogy sikeres lesz .

A köszönetnyilvánítás

Nincs.

Finanszírozási tájékoztatás

Nincs.

Érdekütközés

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó érdekellentét.

Tájékoztatott beleegyezés

Nem alkalmazható.

A szerzők hozzájárulása

LSP az elsődleges orvos, aki részt vett az ügyben, és ő írta az esetjelentést, TT is hozzájárult a tanulmány megírásához. MM végezte a referenciák összegyűjtését, és írta a tanulmányt. SKB tervezte a cikket, és klinikai szakértői ismeretekkel járult hozzá a kritikai felülvizsgálathoz.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. A szülés utáni vérzés megelőzése és kezelése: 4 nemzeti irányelv összehasonlítása. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Gyakorlati Tájékoztatók Bizottsága – Szülészet. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. A szülés utáni vérzés epidemiológiája egy nagy, országos szülésmintában. Anesth Analg. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Szülés utáni vérzés: Orvosi és minimálisan invazív kezelés. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. Hogyan helyettesítsük a fibrinogént szülés utáni vérzéses helyzetekben? (Tipp: ne használjon FFP-t!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG és ROTEM: technológia és klinikai alkalmazások. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Collaborators WT. A korai tranexaminsav adagolás hatása a mortalitásra, a méheltávolításra és egyéb morbiditásokra szülés utáni vérzésben szenvedő nőknél (WOMAN): nemzetközi, randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. A szülés utáni vérzés áttekintése. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum vérzés: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. A heveny Sheehan-szindróma esete és irodalmi áttekintés: a szülés utáni vérzés ritka, de életveszélyes szövődménye. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechia méhkompressziós varratok után. Fertil Steril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Ballonos eszköz a szülészeti vérzés szabályozására. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Intraluminális nyomásmérés a pozitív “tamponádpróba” megállapítása során a szülés utáni vérzés kezelésében. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Ballontamponád a szülés utáni vérzés kezelésében: áttekintés. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Az akut recidiváló puerperalis uterus inverzió nem invazív kezelése Bakri szülés utáni ballonnal. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Intrauterin ballontamponád a szülés utáni vérzés kezelésében. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33rd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. A terhességi találkozó 2018. augusztus 19.
23. Kong CW, To WWK. Menstruációs és reprodukciós eredmények ballontamponád alkalmazása után súlyos szülés utáni vérzés esetén. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. A terhességi anyai trauma utáni masszív vérzés újszerű kezelése. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Predictors of failed intrauterine balloon tamponade for persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery. PLoS One. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Ez a cikk a Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International License feltételei szerint kerül terjesztésre, amely engedélyezi a korlátlan, nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást bármilyen médiumban, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik.
A Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics az Elmer Press Inc.

kiadása.