Könyvespolc

Basic Science

Az ödéma a kapilláris ágyakat körülvevő interstitialis terekben halmozódik fel. A folyadék mozgását a kapillárisok és az interstitium között a következő képlet szabályozza:

ahol Jv a kapilláris membránon keresztüli áramlási sebesség, k a membrán permeabilitását jelölő állandó, Pc a kapilláris hidraulikus nyomás, Pi az interstitium hidraulikus nyomása, πc a kapilláris onkotikus nyomás és πi, az interstitium onkotikus nyomása. Az egyenlet azt mutatja, hogy a kapilláris hidraulikus nyomás és az intersticiális onkotikus nyomás fokozza a kapillárisokból történő kiáramlást, míg a kapilláris onkotikus nyomás és az intersticiális hidraulikus nyomás fokozza a kapillárisokba történő beáramlást. Ezeket a nyomásokat Starling-erőknek nevezik annak a fiziológusnak a tiszteletére, aki világosan megfogalmazta a kapcsolatukat. Bár abszolút értékeik a test különböző helyein jelentősen eltérnek, a köztük lévő kölcsönhatás egy adott helyen mindig az interstitialis folyadék nettó felhalmozódására hajlamosít. Szerencsére a nyirokcsatornák ezt a folyadékot olyan gyorsan juttatják vissza a szisztémás keringésbe, amilyen gyorsan felhalmozódik, így megakadályozzák az ödéma kialakulását, miközben fenntartják a normális intravaszkuláris térfogatot.

Az ödéma jelenléte azt jelenti, hogy az interstitialis folyadék térfogata több literrel meghaladja a normálisat. Ritka kivételektől eltekintve a nettó renális nátriumretenció generálja ezt a többletet. Ugyanakkor ödéma csak akkor halmozódhat fel, ha a Starling-erők közül egy vagy több megváltozik, vagy a nyirokelvezetés megszakad. Bizonyos állapotokban az elsődleges elváltozás a Starling-erők egyensúlyának felborulása, amely felgyorsítja a folyadék transzudációját az interstitiumba; az intravaszkuláris térfogat másodlagos csökkenését a karotisz- és veseartériás baroreceptorok érzékelik, és a nátrium konzerválását stimulálják. Más rendellenességek esetén a nem megfelelő nátrium-visszatartás a proximális zavar; az extracelluláris folyadéktérfogat ebből eredő tágulása másodlagos változásokat okoz a Starling-erőkben, ami ödéma kialakulásához vezet. Legalább egy ödémaképző állapotban, a nefrotikus szindrómában a nem fiziológiás nátriumkonzerválás és az onkotikus nyomás csökkenése egyszerre fordul elő. A premenstruális szindrómában, az idiopátiás ödémában és a hypothyreosisban az elsődleges elváltozások vitatottak.

A mechanizmusok, amelyek révén a vesék a nátriumot a hipoperfúzióra válaszul visszatartják, afferens (szenzor) és efferens (efferens) végtagokkal rendelkező reflexeknek tekinthetők. Bár az intravaszkuláris térfogat szenzorait leírták a májban, a vese parenchimában és a szív pitvarában, a legfontosabbak humán ödémaképző körülmények között valószínűleg a carotis baroreceptor és a juxtaglomerularis apparátus. A carotis baroreceptorból származó impulzusok a kilencedik és tizedik koponyaidegeken keresztül jutnak be a központi idegrendszerbe; az ebből eredő szimpatikus kiáramlás a vesébe modulálja az intraglomeruláris hemodinamikát és valószínűleg közvetlenül serkenti a proximális tubuláris nátrium-reabszorpciót. A vesében a hipoperfúzió az afferens arteriolák autoregulációs tágulását okozza, ami serkenti a renin felszabadulását az arteriolafal specializált sejtjeiből. A renin ezután katalizálja az angiotenzin II intraglomeruláris szintézisét, amely szelektíven növeli az efferens arterioláris rezisztenciát. A szűrési húzóerő ebből következő növekedése a peritubuláris kapillárisokban a hidraulikus nyomás csökkenéséhez és az onkotikus nyomás emelkedéséhez vezet, így fokozza a proximális tubuláris nátrium-reabszorpciót, miközben támogatja a glomeruláris szűrést. Szisztémásan a renin növeli a keringő angiotenzin II szintjét, amely serkenti a mellékvese aldoszteronszintézisét. Ez a hormon fokozza a distalis nefron nátriumreabszorpcióját kálium és hidrogén ellenében.

Az ödéma patogenezise a különböző betegségállapotokban az egyszerűtől a rendkívül összetettig terjed. Számos állapotban a nátrium nem megfelelő vesekonzerválása a kiindulási zavar, amelyből a perifériás Starling-erők megváltozása következik. Az akut glomerulonefritisz és az akut és krónikus veseelégtelenség egyéb formái ebbe a kategóriába tartoznak. A visszatápláló ödéma, amely néha megnehezíti a kalóriák beadását alultáplált egyéneknek, valószínűleg az inzulin által közvetített nátrium-visszatartás következménye. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek bevitelét követő ödémát a vese prosztaglandinszintézisének gátlásával magyarázzák. Terhességi toxémiában a megmagyarázhatatlan extracelluláris folyadéktérfogat-növelés ödémát és szisztémás hipertóniát okoz, miközben elnyomja a rennin-angiotenzin-aldoszteron tengelyt.

Egyes ödémaképző állapotokban a perifériás Starling-erők változásai úgy tűnik, hogy az intravascularis térfogat kimerítésével serkentik a nátriumretenciót. Ilyen állapotok közé tartozik a perifériás mélyvénás trombózis és a posztflebitikus vénás elégtelenség, amelyekben a megnövekedett intrakapilláris hidraulikus nyomás fokozza a transzudációt az interstitiumba; a túlzott kapilláris permeabilitással jellemezhető állapotok, amelyekben a transzudáció ismét felgyorsul; és a nyirokerek betegségei, amelyekben a normális ütemben felhalmozódott interstitialis folyadék nem tud visszajutni a szisztémás keringésbe. A vesefunkció ödémaképző állapotokban, amelyeket magas szívteljesítmény jellemez, fiziológiailag is megfelelő. Úgy gondolják, hogy a nagy teljesítményű állapotok mindegyike a kardiovaszkuláris rendszer egy vagy több alacsony ellenállású áramköréből ered. Ezek az áramkörök áthathatják a mikrovaszkulaturát, mint valószínűleg a vérszegénység, a tirotoxikózis, a beriberi és a Paget-kór esetében, vagy lehetnek nagyok és egységesek, mint a traumás arteriovenosus fisztulában. A vesékből származó áramlás állandó eltérítése nátrium-visszatartást, az intravaszkuláris hidraulikus nyomás emelkedését minden kapilláris ágyban és progresszív ödémát okoz.

A szívbetegségek gyakran okoznak ödémát. Akár a kiváltó kórkép csak a bal szívet, akár a teljes szívizmot, a szívburokot vagy a tüdőt érinti, az ödéma kialakulása azt jelenti, hogy az átlagos jobb pitvari nyomás emelkedett. A perifériás vénás nyomásnak másodlagosan emelkednie kell a vénás visszaáramlás fenntartása érdekében a gravitációval szemben, de ez a beállítás felgyorsítja a perifériás interstitiumba történő transzudációt. Ugyanakkor a jobb pitvari hipertónia megakadályozza a nyirokkeringés kompenzációs növekedését. Míg a perifériás ödéma hónapokkal vagy évekkel követi a nehézlégzést, ha a kezdeti elváltozás a bal szívben vagy a tüdőben van, a két tünet diffúz kardiomiopátiában gyakran egyszerre jelentkezik.

A nefrotikus szindróma régi magyarázata szerint a vesefehérje-veszteség a plazma kolloidonkotikus nyomásának csökkenéséhez vezet; a Starling-erők ebből eredő egyensúlyhiánya az intersticiális folyadék felhalmozódásának kedvez a plazmatérfogat rovására, amit a vesék só- és vízvisszatartással próbálnak helyreállítani. Sajnos, mivel a hipoalbuminémia fennáll, a vese válasza csupán helyreállítja az ödémaképződést elindító egyensúlyhiányt, és a folyamat változatlanul folytatódik.

Bármennyire is vonzó ez a megfogalmazás, több megfigyeléssel is ellentétben áll. Először is, az a szérumalbumin-koncentráció, amelynél a nefrotikus szindrómában ödéma alakul ki, betegenként jelentősen változik. Másodszor, a veleszületett analbuminémia egyáltalán nem feltétlenül jár együtt ödémával. Harmadszor, még akkor is, ha a proteinuriát nem kíséri glomeruláris gyulladás, mint a nil-betegségben, a vértérfogat és a vérnyomás gyakran magasabb, mint amikor a nefrotikus szindróma remisszióban van. Negyedszer, nefrotikus betegeknél nincs összefüggés a szérumalbumin és a plazma reninaktivitás között, amely rendszerint a vese hipoperfúzió érzékeny markere; egyes esetekben a hypoalbuminémia ellenére a plazma reninaktivitása csökkent lehet. Még akkor is, ha a reninernia jelentős, az angiotenzin konvertáló enzim gátlása kevés hatással van a vérnyomásra; ha a reninaldoszteron tengely a térfogatcsökkenés hatására aktiválódna, nyomáscsökkenés következne be. Ezek a megfigyelések együttesen arra utalnak, hogy a nefrotikus szindrómában a vesék gyakran helytelenül tartják vissza a nátriumot, még akkor is, ha a glomerulonefritisz nem nyilvánvaló. Bár a patogenezis klasszikus megfogalmazása bizonyos esetekben pontos lehet, úgy tűnik, hogy a hypoalbuminémia leggyakrabban inkább hozzájárul az ödéma kialakulásához, mint egyedüli oka.

Az előrehaladott cirrózisból eredő keringési változások összetettek. Az intrahepatikus fibrózis megemeli a sinusoidális nyomást; ennek következtében a máj nyirokanyag gyorsabban termelődik, mint amilyen gyorsan vissza tud kerülni a keringésbe, és az ascites felhalmozódik. Ezzel egyidejűleg a máj portális rendszerében és a bőr, a tüdő és az intraabdominális zsigerek kapilláris ágyaiban sipolyok alakulnak ki, amelyek elvezetik az áramlást a vesékből. Az akut májgyulladás, ha jelen van, fokozott hepatikus artériás áramlást vonz. Végül a feszült ascites a vena cava inferior extrinsic kompresszióját okozza, növelve a kapilláris hidraulikus nyomást a végtagokban. Az ebből eredő transzudációt kétségtelenül fokozza a hypoalbuminémia.

Bár a cirrózis korai szakaszában előfordulhat nem megfelelő sóvisszatartás, ezek a kombinált hemodinamikai következmények a betegség előrehaladtával megfosztják a veséket a véráramlástól, és avid nátriumretenció következik. E zavarok szélsőséges következménye a hepatorenális szindróma, amelyben a szérum kreatinin emelkedése és a szűrt nátrium gyakorlatilag teljes megőrzése a folyadék masszív szekvenálódásával jár együtt az intersticiális ágyakban és a testüregekben

.