Másodlagos aortoenterális fisztula
Abstract
A másodlagos aortoenterális fisztula (SAF) a hasi aorta rekonstrukció ritka, de nagyon fontos szövődménye. A szövődmény gyakran hónapokkal vagy évekkel az aorta műtét után jelentkezik. Az aortoenterális fisztula klinikai manifesztációja mindig felső gasztrointesztinális vérzés. A betegség kezelése a korai sebészeti beavatkozás. Ha a műtéti kezelésre nem kerül sor azonnal, a mortalitás magas. Az aorta rekonstrukciós műtét után 6 évvel talált másodlagos aortoduodenális fisztula esetét mutatjuk be, amelynek klinikai megjelenési formája felső gasztrointesztinális vérzés volt. Az azonnali feltáró laparotomián a hasi aorta proximális részét elszorították. Duodenorrhaphia és az aortaprotézis proximális varratvonalán patch grafttal végzett aorta-rekonstrukciót végeztek. Szerencsére nem volt genny, így szövettenyésztésre nem került sor. A beavatkozást omentoplasztikával zártuk a patch graft védelme és a duodenorrhaphytól való elválasztása érdekében.
A beteg a műtéti kezelés után jól gyógyult. Mivel az idősödő népességben egyre több elektív aortaaneurizma-javítás történik, valószínű, hogy a jövőben több beteg fog másodlagos aortoenterikus fisztulával jelentkezni a klinikai orvosoknál. Ezért magas gyanúindex szükséges ennek az életveszélyes eseménynek a gyors diagnosztizálásához és kezeléséhez.
Bevezetés
A hirtelen fellépő hematemesis olyan életveszélyes sürgősségi eset, amely az orvos figyelmét a gasztrointesztinális vérzés különböző okaira irányítja. Az aortoenterikus fisztula az aorta rekonstrukciós műtétek ritka, de életveszélyes szövődménye. Az aorta és a bél közötti, bármelyik helyen fellépő betegségből eredő összeköttetéseket aortoenterikus fisztulának nevezzük. Az aorta és a bélrendszer közötti sipoly kialakulását először 1839-ben írták le egy “lüktető daganattal … és véres székletürítéssel” rendelkező férfi kapcsán, aki hirtelen meghalt. A boncolás során megállapították, hogy “a jejunum megtapadt … az aneurizmás zsákhoz, és ez a zsák a bélbe fekélyesedett”. Az aorta rekonstrukciós műtét után kialakuló sipolyokat, más néven aortagraft-enterikus sipolyokat másodlagos aortoenterikus sipolyoknak tekintik. 1960 előtt a hasi aortoenterális fisztulák leggyakoribb oka az aorta aneurizma volt, amelyet a szifilisz vagy tuberkulózis okozta fertőző aortagyulladás követett. Az elmúlt körülbelül 3 évtizedben azonban a bélnek a protézisek által okozott eróziója sokkal gyakoribb ok lett, amelynek előfordulási gyakorisága elérte a 4%-ot.
A szövődmény gyakran hónapokkal vagy évekkel az eredeti műtét után jelentkezik.
Bastounis és munkatársai arról számoltak be, hogy az eredeti műtét és a felső gasztrointesztinális vérzés megjelenése között átlagosan 32 hónap telt el. A Johns Hopkins orvosi intézetben a másodlagos aortoenterikus fisztulával kapcsolatos 20 éves tapasztalat szerint az átlag 2,8 év volt.
A másodlagos aortoenterális fisztuláról először Brock számolt be egy aorta homograftot és a duodenumot érintő esetben. Clayton és munkatársai 1956-ban mutatták be az első aortoenterikus fisztulát, amelyet az aorta protézis graftja okozott. 1958-ban Mackenzie és munkatársai mutatták be a szintetikus graft és a bél közötti másodlagos aortoenterikus fisztula első sikeres helyreállítását. Az anatómiai közelség miatt az esetek többsége a duodenumot érinti, az aortaprotézis proximális varratvonalával. Az azonnali diagnózis és a sebészeti beavatkozás az egyetlen lehetséges kezelés, amely megőrzi a beteg életét. A klinikai anamnézis és a fizikális leletek nem specifikus jellege miatt az aortoenterális fisztula diagnózisa műtét előtt nehezen állítható fel. Nincs egyetlen olyan diagnosztikus vizsgálat sem, amely nagyon magas specificitással és érzékenységgel rendelkezne, beleértve a felső komputertomográfiát (CT), az angiográfiát vagy a gallium-67 CT-t is. A gasztrointesztinális endoszkópia a leghasznosabb diagnosztikai módszer. Ha a leletek negatívak, ez a vizsgálat értelmetlen, hacsak nem találnak más vérzésforrást. Mindazonáltal a feltáró laparotómia az egyetlen módszer, amely biztosan megerősítheti a diagnózist.
Egy esetről szóló beszámoló
Egy másodlagos aortoduodenalis fisztula esetét mutatjuk be, amelyet 6 évvel az aorta rekonstrukciós műtét után találtak, és amelynek klinikai megjelenése felső gasztrointesztinális vérzés volt. A beteg egy 70 éves férfi volt, aki hematemesisre és melenára panaszkodott. Előzményként egy 6 évvel ezelőtti teheráni aorta-rekonstrukciós műtétet adott meg. Kórelőzményében nem szerepelt peptikus fekélybetegség vagy más gyomor-bélrendszeri kórkép. A fizikális vizsgálat során a beteg sápadtnak tűnt, hideg, nyirkos bőrrel, sokk előtti állapotban. Életfunkciói a következők voltak: pulzusszám 112 ütés/perc szabályos, légzésszám 22 légzés/perc, vérnyomás 90/60 mmHg. A fizikális vizsgálat során a mellkasfal, a szív és a tüdő normális volt. A hasán egy közepes vonalú heg volt, amely korábbi hasi műtétre utalt. Az epigastrium tapintásra érzékeny volt. Egyik hasi zsiger sem volt tapintható. Korábbi műtéti adataiból kiderült, hogy 6 évvel ezelőtt aortobifemorális graftot kapott. A CT aneurizmás tömeget mutatott a graft körül. Az ultrahangvizsgálatok vérrögöket mutattak a duodenum disztális felében.
Az azonnali feltáró laparotomián a duodenum és a pancreas körül az omentumhoz tapadt vérömlenyeket találtunk. A hasi aorta proximális részét elszorítottuk. A vérrögöket eltávolítottuk, és a duodenumot elválasztottuk az aortától. Szerencsére nem volt genny, így szövettenyésztésre nem került sor. Úgy döntöttünk, hogy az aorta foltos szintetikus graft revaszkularizációt végzünk az aorta proximális varratvonalával. A beavatkozást omentoplasztikával zártuk a patch graft védelme és a duodenorrhaphytól való elválasztása érdekében.
A posztoperatív időszakban a betegnél nem jelentkeztek releváns szövődmények. Speciális antibiotikum-terápiát alkalmaztak (ceftriaxon metronidazol és vancomycin mellett). Kontroll-CT-t végeztek 1 hónap és 6 hónap elteltével. Az ismételt klinikai és laboratóriumi vizsgálat nem mutatott semmilyen fertőzésre utaló jelet. A primer emésztőrendszeri röntgenfelvétel nem mutatott duodenalis szűkületre utaló jelet.
Diszkusszió
Az aorto enterális fisztula diagnózisa és kezelése nehéz és nagy problémát jelent az érsebész számára. Mindazonáltal egy olyan hematemesisben és melénában szenvedő betegnél, akinél aortobifemorális bypass vagy aortainterpozíciós graftot végeztek nyelőcső-nyelőcső-duodenális kórképek nélkül, nem szabad figyelmen kívül hagyni az aortoenterális fisztula diagnózisát. Jelen klinikai esetben a rendelkezésre álló klinikai, műszeres és radiológiai alátámasztások nagyon is feltételezhetővé tették egy ilyen diagnózis feltevését.
A nyelőcső- és gasztroduodenoszkópia a duodenum második részében lévő vérrögöt leszámítva nem mutatott ki kóros elváltozást. Ezek a jelek a nagy gastrooesophagealis vérzéssel és a 6 évvel korábbi aorto bifemoralis bypass graft beültetésével járó anamnézisben az aortoenterális fisztula diagnózisához vezettek.
Az aortoenterális fisztula leghosszabb posztoperatív intervalluma 23 év volt aortofemorális bypass műtét után; a legrövidebb posztoperatív intervallum 2 nap volt, amelyet 1974-ben jegyeztek fel, amikor egy megrepedt hasi aorta aneurizma graftinterpozícióval járó reszekciója után egy para-protézis bélfistula alakult ki. Esetünkben a szövődmény 6 évvel az aortaaneurizma rekonstrukciója után jelentkezett.
Az irodalomban mind az in situ, mind az extraanatómiai bypass graftot leírták. A választott kezelés az aorta ligatúra és az axillofemorális bypass. Arról számoltak be, hogy a sipoly azonosítása után a leggyakrabban alkalmazott műtéti eljárások a graft kimetszése, az aortacsonk átvarrása, a béldefektus helyreállítása és új graft in situ behelyezése vagy extraanatómiai bypass alkalmazása. A műtét alatti és a posztoperatív időszakban a halálozási arány viszonylag magas, átlagosan körülbelül 50-60%.
Chang és munkatársai Tajvanból hasonló esetről számoltak be. Egy 80 éves betegnél az aorta rekonstrukciós műtétet követő azonnali posztoperatív szövődményként másodlagos aortoenterikus fisztula alakult ki; a beteg az elsődleges műtétet követő 20. napon meghalt. Ez a beteg valószínűleg a masszív vérveszteség, a nagyon magas életkor és a fertőzés miatt nem élte túl. A mi betegünk fiatalabb, és 6 év után jelentkezett melénával és hematemesisszel, amit azonnal diagnosztizáltak és kezeltek, ami lehetővé tette a beteg túlélését.
A másodlagos aortoenterális fisztulának általában 2 típusát írták le. Az 1. típus, amelyet valódi aortoenterikus fisztulának vagy graft enterikus fisztulának neveznek, pszeudoaneurizmával vagy anélkül, a proximális aorta varratvonal és a bél között alakul ki. Ez a típusú sipoly a leggyakoribb, és gyakran masszív gasztrointesztinális vérzést indít el. E típus fő klinikai megnyilvánulása mindig a felső gasztrointesztinális vérzés (76%), amely azonos gyakorisággal lehet hematemesis vagy meléna. A szepszis és a hasi fájdalom viszonylag ritkán fordul elő ennél a sipolytípusnál. A jelen eset, amely 6 évvel az aorta műtét után jelent meg, ebbe a típusba tartozott.
A 2. típus, vagy paraprotetikus bélsipoly, nem alakít ki kapcsolatot a bél és a graft között. A másodlagos aortoenterális fisztulák 15-20%-át teszi ki. Az ilyen típusú sipolyban a vérzés az erodált bél széleiből az aorta graft mechanikus pulzálása miatt jelentkezik. A szepszis gyakrabban társul ehhez a sipolytípushoz (75%). A szepszis mellett gasztrointesztinális vérzést (30%), hasi fájdalmat (20%), szeptikus embóliát az alsó végtagokban, szeptikus artritiszt, multicentrikus osteomyelitist és hipertrófiás osteoarthropathiát is leírtak.
Következtetés
Az esetismertetés célja, hogy hangsúlyozza az összes gasztrointesztinális vérzés korai diagnózisát és kezelését olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében aorta-rekonstrukciós műtét szerepel. Az aortoenterikus fisztula lehetőségét ilyen esetekben figyelembe kell venni. Kiválasztott esetekben az aortarekonstrukció patch graft, duodenorrhaphia és omentoplasztika érvényes alternatívát és egyszerű választást jelenthet az aortoenterikus fisztula komplikációmentes kezelésére.
.