Marginalis fekélyek Roux-en-Y gyomor-bypass után:

by Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstract

A világszerte elvégzett Roux en-Y gyomor-bypassok számának növekedésével az általános sebészeknek számolniuk kell a korai és késői szövődmények ugyancsak növekvő számával. Az esetek többségét a marginális vagy anasztomotikus fekélyek teszik ki, amelyek a posztoperatív szövődmények 52 százalékát teszik ki. A marginális fekélyek kihívást jelentő probléma, amely jelentős morbiditást okozhat a posztoperatív bariátriai betegeknél. Etiológiája továbbra is megfoghatatlan és talán multifaktoriális, beleértve mind az exogén, mind az intrinsikus vagy technikai tényezőket. Ezenkívül, bár a megelőzés kulcsfontosságú, gyakran nehéz megvalósítani. Bár az ilyen típusú fekélyek többsége reagál a gyógyszeres kezelésre, van a betegeknek egy kiválasztott csoportja, amely a megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére továbbra is tüneteket mutató, nem gyógyuló fekélyektől szenved, és sebészeti beavatkozást igényel. A jelenlegi szakirodalom nem sokat foglalkozik a gyógyszeres kezelésre nehezen kezelhető marginális fekélyek optimális sebészeti kezelésével, ami talán a marginális fekélyek tisztázatlan etiológiáját tükrözi. Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy összefoglalja a marginális fekélyekkel kapcsolatos jelenlegi ismereteket, kezdve a diagnózissal és az orvosi kezeléssel, és a sebészeti kezelés jelenlegi megközelítéseire összpontosítva, beleértve az innovatív technikákat is. A cél a kockázati tényezők felismerése, a betegek kezeléshez való ragaszkodásának elősegítése, valamint a sebészeti lehetőségek és a megelőző intézkedések alapos ismerete.

Kulcsszavak
marginális fekélyek, stomális fekély, anasztomotikus fekély, gyomor-bypass műtét, Roux-en-Y gyomor-bypass, bariátriai sebészet

Finanszírozás:
A szerzőknek nincs a cikk tartalmára vonatkozó pénzügyi közzététele.

Epidemiológia:

A marginális fekélyek a Roux-en-Y gyomor-bypass (RYGB) utáni egyik legproblémásabb posztoperatív szövődményt jelentik. A marginális fekély vagy stomális fekély a nyálkahártya eróziójának kialakulására utal a gastrojejunális anasztomózisnál, jellemzően a jejunális oldalon. A marginális fekélyek leggyakrabban olyan gyomor-bypass eljárások után alakulnak ki, ahol a gyomormaradékot vagy a distalis gyomrot összefűzik, de nem osztják fel. A marginális fekélyek dokumentált előfordulási gyakorisága igen változó, 0,6 és 16 százalék között mozog. A tényleges előfordulási gyakoriság nagy valószínűséggel sokkal magasabb a bejelentettnél, mivel a dokumentált fekélyek csak az endoszkópia során azonosított fekélyeket jelentik, és sok esetben a tünetek alapján orvosi kezelésre kerülhet sor anélkül, hogy valaha is endoszkópos vizsgálatnak vetnék alá magukat. Csendes és munkatársai prospektív tanulmányt publikáltak a rutinszerű posztoperatív endoszkópos értékelésről, amelyből kiderült, hogy az azonosított marginális fekélyek 28 százaléka tünetmentes volt.

A marginális fekélyek prospektív jellege érdekes időbeli eloszlást mutatott az incidencia tekintetében: a marginális fekély magas előfordulása a műtétet követő egy hónapban, és alacsony előfordulása a gyomor bypass műtétet követő 1 vagy 2 évben. Patel és munkatársai egyik tanulmányában a betegek öt százalékánál alakult ki marginális fekély, és ezeknek a betegeknek körülbelül egyharmadánál volt szükség revíziós műtétre. A vizsgálat során e betegek 72 százalékánál találtak gasztro-gasztro fisztulát.

Számos olyan kockázati tényezőt azonosítottak, amelyek hozzájárulhatnak a marginális fekély kialakulásához. A dohányzás és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAIDS) használata a legfőbb bűnösök közé tartozik. Ezenkívül a nagy gyomortasakkal rendelkező betegek vagy azok, akiknél a tűzőszalag megszakadt, szintén nagy kockázatnak vannak kitéve a marginális fekély kialakulása szempontjából. A részleges anasztomózisszűkület is összefüggésbe hozható a marginális fekélyesedéssel. Gumbs és munkatársai10 tanulmánya megállapította, hogy a marginális fekélyt kialakító betegek 19 százalékánál gyomor-gyomor fisztula van jelen. Bár a patogenezis nem tisztázott egyértelműen, a fekély kialakulásáért felelős egyik javasolt mechanizmus a magas savtermelés vagy más, a nyálkahártya gátjának integritását erodáló ágens. MacLean és munkatársai leírták a “varratfekélyt”, amely a nyálkahártya eróziójában a tartós varratot tette felelőssé. Úgy találták, hogy a tartós varratról felszívódó varratra való áttérés jelentősen csökkentette a posztoperatív marginális fekélyek előfordulását. Más tényezők, mint például az alkoholfogyasztás, a szteroidok, a Helicobacter pylori, az adherencia hiánya és a krónikus antikoaguláció vezethetnek posztoperatív marginális fekély kialakulásához. A H. pylori és a marginális fekélyek kialakulása közötti pontos kapcsolat nem világos, azonban a kutatók ezt a baktériumot kockázati tényezőként azonosították.

Míg a marginális fekélyek pontos etiológiája homályban marad, néhány mechanizmust feltételeztek. Az NSAID-ok nyálkahártya-károsodáshoz vezetnek, a dohányzás nyálkahártya iszkémiát okoz, az idegen testek (varrat vagy kapcsok) pedig nyálkahártya-lebontáshoz és fekélyesedéshez vezethetnek. A magas savas miliő létrejöhet egy kitágult gyomortartályból, vagy gyomor-gyomor sipoly esetén a gyomormaradékban termelődő sav a sipolyon keresztül visszaáramolhat a gyomorzsákba, és megbonthatja a nyálkahártya integritását. A közvetlenül a gastrojejunalis anasztomózistól distalisan elhelyezkedő jejunumot ez a sav fürdik, és mivel nem rendelkezik a duodenum savpufferelő képességével, sebezhetővé válik a fekélyképződéssel szemben.

Csendes és munkatársai több magyarázatot is javasoltak a korai posztoperatív időszakban kialakuló marginális fekélyekre. A műtétet követő közvetlen 3-4 hétben nem valószínű, hogy a kis gyomortasak kevés parietális sejtje olyan savtöbbletet termelne, amely fekélyt okozna. A fekélyek szignifikánsan nagyobb előfordulását találták azoknál a gyomor bypass eljárásoknál, amelyeknél a gyomormaradványt megtartották, és kevesebb marginális fekélyt, amikor a gyomormaradványt eltávolították. Azt feltételezték, hogy ez a technikai különbség kritikus szerepet játszik a gyomor bypass után kialakuló marginális fekélyek patogenezisében. Más magyarázatok között szerepel az elektrokauter használata, az iszkémia egy eleme, a sebészeti varratra adott gyulladásos reakció, még ha az felszívódó is, és bizonyos összefüggés a részleges anasztomózisszűkületekkel, szintén gyulladásos reakcióra adott válaszként.

A késői anasztomózisfekélyeket, amelyek jellemzően egy évvel a gyomor-bypass műtét után vagy később jelentkeznek, az irodalom többségében gyakran marginális fekélyként írják le. Ezt az entitást általában a magas gyomorsavtermelés okozza, valószínűleg a nagy gyomortasak miatt, amely vagy az építéskor készült, vagy a tasak idővel történő tágulása miatt, ami megnövekedett parietális sejttömeget eredményez. Ezek a késői anasztomotikus fekélyek általában agresszív viselkedésűek, és akut perforációhoz vagy súlyos vérzéshez vezethetnek, ami sürgős sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.

Diagnózis: Hogyan ismerjük fel a marginális fekélyeket?
A gyomor-bypass utáni betegek gyakran a felső gasztrointesztinális tünetek konstellációjával jelentkeznek, amelyeket nehéz lehet értelmezni és elkülöníteni. A marginális fekélyes betegek jellemzően hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással, valamint szélsőségesebb esetekben hematemezissel, stomális obstrukcióval vagy akár perforációval jelentkeznek. Patel és munkatársai 2008-ban 66,6 százalékban hasi fájdalomról számoltak be, ami a leggyakoribb, műtéti revízióhoz vezető kezelhetetlenséget jelzi. Ezért amikor ezek a betegek homályos hasi tünetekkel jelentkeznek, célzott és alapos kivizsgálást igényelnek.

A diagnosztikai vizsgálat választása az endoszkópia. Lee és munkatársai kimutatták, hogy az endoszkópia pontos a posztoperatív felső gasztrointesztinális tünetek értékelésében; hasonlóképpen biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a gyomor-bypass utáni szövődmények kezelésében. Az endoszkópia során biopsziát kell végezni a H. pylori kimutatására. A gyomor- és gyomorsipoly fisztula értékelését is el kell végezni, mind az endoszkópia, mind a felső gasztrointesztinális sorozat segítségével, amelynek tartalmaznia kell a bal oldali dekubitusos nézeteket is. Lee és munkatársai7 azt is megállapították, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a felső gasztrointesztinális tünetek a posztoperatív időszak korai szakaszában, kevesebb mint három hónapja jelentkeznek, nagyobb valószínűséggel fordulnak elő kóros leletek a felső endoszkópián. A felső gasztrointesztinális tünetek miatt endoszkópiával vizsgált betegek 15,8 százalékánál azonosítottak marginális fekélyt. Az összes tüneteket mutató, felső endoszkópián átesett beteg 70 százalékánál találtak a gyomor-bypass műtéttel összefüggő rendellenességet. Az első három hónapban endoszkópián átesett betegeknek azonban csak 4,7 százalékánál alakult ki marginális fekély, míg 26 százalékuknál az első három hónapon túl is azonosították.

Egészségügyi kezelés:
A marginális fekély kezelése az etiológiától függ. Dohányzók esetében a dohányzásról való leszokás elengedhetetlen. A protonpumpa-gátlók alkalmazása a közvetlen posztoperatív időszakban, az első 3-4 hónapban profilaktikus szempontból kritikus. A terápia időtartama nem általános és leginkább a programtól függ, de a kezdeti posztoperatív kórházi kezeléstől az első néhány hónapig, az orális bevitel normalizálódásáig bárhol változhat. A tünetekkel vagy endoszkópiával dokumentált marginális fekély esetén a kezdeti kezelés protonpumpagátló és szukralfát szuszpenzió (1 g szájon át szedhető folyadék q6hr) elkezdését jelenti 3-6 hónapig. Az átfogó terápia érdekében légzési vagy szerológiai vizsgálatot kell végezni a H. pylori kimutatására; a gyógyszeres eradikációs kezelés két antibiotikumot és egy protonpumpa-gátlót tartalmaz.

2009-ben Lee és munkatársai megállapították, hogy 1079 beteg közül, akiknek endoszkópiával dokumentált marginális fekélyük volt, 12 mind reagált az orális szukralfát-szuszpenzió és protonpumpa-gátló kezelés formájában alkalmazott gyógyszeres kezelésre. E fekélyek teljes gyógyulását a gyógyszeres kezelés után 2-8 héttel végzett felső endoszkópia mutatta ki. A fekélyek kialakulása után a betegek nagy többsége reagál a gyógyszeres kezelésre. Ha azonban a marginális fekélyt nem kezelik, vagy az a megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére is fennáll, az szűkület kialakulásához és végül gyomorkimenet elzáródásához vezethet, ami számos endoszkópos tágítást igényel. Ezért feltétlenül meg kell vizsgálni, hogy a fekély reagál-e a gyógyszeres kezelésre, és az ismételt endoszkópia során van-e bizonyíték a gyógyulásra. A gyógyulás elmaradása sebészeti beavatkozást igényel.

Sebészeti beavatkozás:
Bár a marginális fekélyeket hagyományosan viszonylag ritka szövődménynek tekintették a RYGB-et követően, és a revíziót igénylő fekélyeket még ritkábbnak, a legújabb adatok azt mutatják, hogy az újbóli műtétek aránya nagyobb, mint azt kezdetben gondolták. Az orvosi kezelhetetlenség mellett a műtéti indikációk közé tartoznak a gasztro-gyomor fisztulában és marginális fekélyben szenvedő betegek, a gasztrointesztinális traktus lassú vérvesztése miatt másodlagos krónikus anémiában szenvedő betegek, valamint a marginális fekélyből eredő masszív vérzésben szenvedő betegek. A gasztro-gasztrikus fisztulával rendelkezőknél a tasaknak a gyomormaradványtól való sebészi elválasztása vagy a gyomormaradvány gasztrektómia szükséges. Alternatív megközelítés a felső endoszkópia alkalmazása a sipoly lezárására alkalmazott fibrinnel. Ezenkívül az endoszkópia hasznos a fekélyek gyógyulását akadályozó idegen testek, például varratok vagy kapcsok eltávolítására is. Orvosi kezeléssel való kezelhetetlenség esetén a standard sebészeti kezelés a teljes fekélyágy reszekcióját jelenti a gastrojejunosztómiánál és az anatómia rekonstrukcióját egy új gastrojejunosztómiával. A marginális fekély és a nem gyógyuló gasztro-gasztro fisztula jelenléte általában azonnali sebészeti kezelést tesz szükségessé. Egyszerű marginális fekély esetén a műtét akkor indokolt, ha a fekély tünetei a maximális protonpumpa-gátló és szukralfát kezelés ellenére három hónapon keresztül gyógyulás nélkül fennállnak, a kockázati tényezőket, például a dohányzást és az NSAID-okat megszüntették, és a beteg táplálkozási állapotát optimalizálták.

Műtéti kezelési lehetőségek
A gyomor-bypass revíziója a marginális fekély kezelése céljából nyílt vagy laparoszkópos megközelítéssel is elvégezhető; ez nagyban függ a sebésznek a bariátriai sebészeti revíziókkal és a fejlett laparoszkópiával kapcsolatos tapasztalatától, valamint a beteg eredeti műtétjének megközelítésétől. Nguyen és munkatársai a marginális fekélyek revíziós műtétjét a fekélyt tartalmazó gastrojejunostomia reszekciójával és rekonstrukciójával írta le. A laparoszkópos megközelítést előnyben részesítik, ha technikailag lehetséges, a kisebb posztoperatív fájdalom, a gyorsabb felépülés és a kevesebb sebszövődmény előnyei miatt. A technika öt trokár elhelyezését, a gyomor és a máj közötti összenövések eltávolítását, a máj visszahúzását, a gyomorzsák kivágását a gyomormaradékból, a Roux végtag teljes mobilizálását, és ha retrocolicus helyzetben van, a gastrojejunostomiától 3-5 cm-re distalisan szétválasztását, hogy antecolicus helyzetbe kerüljön. Ezután a gyomorzsákot mobilizáljuk, felosztjuk és a gastrojejunosztómia felett 1 cm-rel átvágjuk a fekélyes rész kimetszése céljából, majd lineáris vagy körkörös tűzőgép segítségével reanasztomózist végzünk. Ha körkörös tűzőgépet használnak, egy 25 mm-es üllőt vezetnek be a transorális úton a gyomorzsákba. A körkörös tűzőgépet transzabdominálisan vezetik be, és a Roux végtag nyílásán keresztül helyezik el. A gastrojejunosztómia úgy készül, hogy a tasakban lévő üllőt a Roux végtagban lévő körkörös tűzőhöz közelítjük. A jejunumban maradt enterotómiát lineáris tűzőgéppel zárjuk. Intraoperatív endoszkópiát végeznek a gastrojejunosztómiát víz alá merítve, hogy megvizsgálják az anasztomózist légszivárgás szempontjából. Az 1. posztoperatív napon (POD 1) a beteg felső gastrointestinalis gastrografin vizsgálaton vesz részt a rekonstruált anatómia lehatárolására és a szivárgás vagy elzáródás kizárására. Ha a vizsgálat eredménye normális, a beteget bariátriai tiszta folyadékdiétára szoktatják, és a 2. POD 2-án a műtét utáni 6-8 hétre protonpumpagátlóval bocsátják el.

A szakirodalomból a következő kulcsfontosságú pontokat gyűjtötték össze a peremfekélyek miatt végzett laparoszkópos revíziós bariátriai műtét kulcsfontosságú elemeiként. Az intraoperatív endoszkópia alkalmazása kritikus fontosságú a revíziós bariátriai műtéteknél, mivel segít tisztázni az anatómiát, beleértve a gyomorzsákot, a gastrojejunosztómiát és a distalis jejunumot. Továbbá az endoszkópia megkönnyíti a kérdéses terület boncolását, útmutatóként szolgál a fekélyes terület teljes reszekciójához, és felhasználható az újonnan kialakított anasztomózis szivárgásvizsgálatára. A Los Angeles-i Kaliforniai Egyetemen a kezdeti gyomorzsákot a pars flaccida megközelítéssel hozzuk létre a kisebb zsákból. A pars flaccida technika magában foglalja a gyakran átlátszó, a máj faroklebeny fölé húzódó kisebb omentum behatolását és felosztását. A kisebb omentumban lévő ereket úgy osztják fel, hogy a bal oldali májartéria megmaradjon. Ez az ablak a kisebb zsákba lehetővé teszi a retrogasztrikus alagútépítést a gasztro-nyelőcső-összeköttetésig, feltárva a His-szöget. Revíziók esetén, ha a gyomor kisebb görbületére nyíló ablak a korábbi disszekció miatt elmosódott, a kisebb zsákot a nagyobb görbület felől lehet megközelíteni retrográd alagútépítő manőverrel, ügyelve arra, hogy ne sérüljenek a kisebb görbület erei. Ha a gyomormaradványt az eredeti műtét során nem választották el a gyomortasakról, lineáris endoszkópos tűzőgépet használnak a gyomor átvágására, és új tasakot hoznak létre úgy, hogy az kis méretű legyen, és kizárja a fundust. A tűzőszalag-szakadás korrigálásán kívül az intraoperatívan értékelendő és kezelendő egyéb elemek a tasak mérete és a tasak orientációja. Ha nem azonosítanak egyéb technikai rendellenességet vagy külső kockázati tényezőt, St. Jean és munkatársai a truncus vagotomia elvégzését javasolják a gyomorzsák esetleges magas parietális sejteloszlásának kezelése érdekében. A legtöbb bariátriai sebész azonban nem támogatja a truncus vagotomiát.

A perforált marginális fekély esetében a diagnosztikus laparoszkópia javítással biztonságosnak és sikeresnek bizonyult, különösen a diagnózist követő első 24 órában és a szepszis vagy hemodinamikai instabilitás bizonyítékai nélküli betegek esetében. Első lépésként alapos vizsgálatot kell végezni a maradék gyomor, a duodenum és a Roux végtag mobilizálásával a perforáció forrásának azonosítása érdekében. Az azonosítás után a perforáció helyreállítása a perforáció jejunális és omentális tapasszal történő átvarrásával történik. Mások a felszívódó varratokkal történő elsődleges lezárást, a gastrosplenicus szalagtapasszal és fibrin tömítőanyaggal történő megerősítést, valamint a zárt szívócsatorna elhelyezését javasolják. Ha a laparoszkópos helyreállítás nem végezhető biztonságosan, a műtéti tervet nyíltan kell végrehajtani. Ha az elsődleges zárás nem lehetséges, az irrigálás és drainage a következő megfelelő megközelítés. Ha a perforált marginális fekély okaként iszkémia gyanúja merül fel, akkor a gastrojejunosztómia teljes rekonstrukciója javallott. Ezenkívül, ha feltételezhető, hogy a fekély forrása a felesleges parietális sejttömeg, truncus vagotomia javasolt gyomorzsák revíziójával vagy anélkül.

A mi intézményünkben azoknál a betegeknél, akiknél felső hasi fájdalom, hányinger, hányás, hányás, hematemesis vagy orális intolerancia jelentkezik, felső endoszkópiát végeznek, és protonpumpa-gátló és szukralfát terápiát kezdenek, majd nyolc hét múlva ismételt endoszkópiát végeznek. Ha a tünetek három hónapon belül nem szűnnek meg, vagy a marginális fekély nem gyógyul, az műtéti beavatkozás indikációja. Rendelőnkben a kezdeti és a revíziós bariátriai műtétekre vonatkozó műtét előtti követelmények között szerepel a dohányzás legalább három hónapos kötelező abbahagyása és a dohányzásmentesség szerológiai igazolása.

Egyik betegünknél a laparoszkópos RYGB (antecolicus és antegastricus megközelítés) után négy hónappal a maximális gyógyszeres kezelés nem vált be, és a marginális fekély kezelése érdekében gastrojejunostomia revíziójára volt szükség. E beteg marginális fekélyének kezelésére egy új megközelítéssel kísérleteztünk, amelyet itt ismertetünk. Intraoperatívan megállapítottuk, hogy az elülső gastrojejunalis falú fekély a máj bal oldali szegmentumába perforálódott; úgy véljük, ez volt az oka annak, hogy a fekély nem gyógyult be az orvosi kezeléssel. Az anasztomózisát az elülső fekélyes fal kimetszésével revideáltuk, és a defektust elsősorban a gyomortasaknak a jejunalis falhoz való közelítésével, két rétegben felszívódó varratokkal helyreállítottuk. Ezt a korlátozott revíziót azért tudtuk elvégezni, mert az anatómia többi része épnek tűnt, és a gastrojejunosztómia hátsó kapcsos vonala egészséges és jól vaszkularizált volt. Ez az innovatív megközelítés lehetővé tette számunkra, hogy kezeljük a nem gyógyuló marginális fekélyt, miközben elkerülhettük a nagyobb rekonstrukciót, amely potenciálisan nyelőcső-jejunális anasztomózist és akár mellkasmetszést is igényelne. A beteg jól gyógyult és a közvetlen posztoperatív időszakban tünetmentes maradt. Mindazonáltal e megközelítés hatékonysága és tartóssága hosszú távú nyomon követést igényel.

Eredmények: Mennyire sikeresek a beavatkozásaink?
Patel és munkatársai megállapították, hogy 39, marginális fekély miatt revízióra szoruló betegük 87 százaléka tünetmentes maradt a revíziós műtétet követően. Továbbá a marginális fekélyben szenvedő nemdohányzók esetében a műtéti kezelés igen sikeres a tünetek végleges megszűnésében. A nyílt és a laparoszkópos RYGB összehasonlításában a marginális fekélyek miatt műtéti beavatkozást igénylő betegek aránya sokkal magasabb azoknál, akiknél nyílt RYGB-et végeztek, 2,1 százalék, szemben a laparoszkópos RYGB utáni 0,6 százalékkal (p<.0025).

Prevenció
A legjobb terápia a fekélyek kialakulásának megelőzése. Az ajánlások közé tartozik a dohányzás abbahagyása és az NSAID-ok, szteroidok és a krónikus antikoaguláció elhagyása a RYGB előtt. Alternatív megoldásként az olyan betegek számára, akik függnek az olyan szerektől, mint az NSAID-ok vagy szteroidok, a RYGB helyett laparoszkópos sleeve gastrectomiát lehet felajánlani. Továbbá profilaktikus intézkedéseket lehet tenni azáltal, hogy minden RYGB-beteget rutinszerűen protonpumpagátlóval kezelnek a műtét után három hónapig. Azok a programok, amelyek képesek voltak a marginális fekélyeket nagy dózisú protonpumpagátlókkal teljes mértékben kezelni, a PPI-terápia profilaktikus kezelését is bevezették posztoperatívan minden beteg számára. A rutinszerű kezelésben részesülő betegek közül a vizsgálat rövid távú követése során később egyiküknél sem alakult ki marginális fekély.

Az egyes programok elővigyázatosságból rutinszerű felső endoszkópiát írnak elő. Preoperatív oesophagogastroduodenoscopiát (EGD) végeznek H. pylori-biopsziával, és a pozitív eredményt mutató betegeket a bariátriai műtét előtt kezelik. Az ellenvélemény szerint ez jelentős pénzügyi terhet ró az egészségügyi rendszerre viszonylag alacsony hozam mellett, mind a gyomor rosszindulatú elváltozásainak azonosítása, mind a posztoperatív fekélyképződés megelőzése szempontjából. Intézményünkben a tüneteket mutató betegek vagy a nehezen kontrollálható gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedők szelektíven vesznek részt preoperatív EGD-n, és az olyan rendellenességek, mint a fekélyek és a H. pylori, a bariátriai műtét előtt kezelést igényelnek.

A megelőzés szempontjából számos technikai szempont is figyelembe vehető. Az anasztomotikus iszkémia minimalizálása érdekében a gastrojejunosztómia megfelelő műtéti technikával történő elvégzése kritikus fontosságú; az elemek közé tartozik a szövet feszülés nélküli közelítése, az aprólékos metszés elvégzése, valamint annak biztosítása, hogy a gyomor és a jejunum vérellátása változatlan maradjon. Ami a gyomortasakot illeti, annak kialakítása során ki kell zárni a fundust, hogy a fennmaradó parietális sejttömeg és a savtermelés lehetősége minimálisra csökkenjen. Egyesek azzal is érvelnek, hogy a nagy fundus kitágulhat, megszüntetve a korlátozó visszacsatolást és súlygyarapodáshoz vezetve. Ezenkívül az ismételt bariátriai revíziók az új anasztomózis véráramlásának károsodását eredményezhetik, ami a beteget a marginális fekély kialakulásának nagy kockázatának teszi ki.

A felszívódó varratok elkerülése szintén bizonyítottan csökkenti a marginális fekély kialakulását.

A gastrojejunosztómia létrehozásához a nitinol anasztomotikus klipek a varrat vagy a kapcsok alternatívájaként szolgálhatnak. Az ilyen idegen testek eltávolítása, amelyek a marginális fekély kialakulásának táptalajául szolgálhatnak, kulcsfontosságú eleme a fekély gyógyulásának lehetővé tételéhez. A szívsebészetben használt nitinolt a metszés nélküli vagy természetes nyílású sebészetben is alkalmazzák a bél anasztomózisok endoszkópos létrehozására, azzal a céllal, hogy megismételjék a laparoszkópos intrakorporális varrás összetett feladatát. A nitinol klipszek állítólagos előnye, hogy nem ulcerogén; így alkalmazásukkal megszűnhetnek a marginális fekélyek. Tucker és munkatársai a nitinol kompressziós anasztomózis-klipsz eredményeit publikálták a bél anasztomózisoknál sertésekben végzett nyílt RYGB során. Két hónap elteltével az anasztomózisokat teljes nyálkahártya-béléssel gyógyultnak találták, és nem volt nyoma szűkületnek. Ez a megoldás forradalmasítaná a jelenlegi anasztomózismódszereket, és talán megváltoztatná a RYGB szövődményprofilját azáltal, hogy legalább a fekélyekhez és a kapcsolódó szűkületekhez hozzájáruló technikai komponenst kiküszöbölné.

Következtetés
Az évente elvégzett RYGB-eljárások száma drámaian megnőtt az elmúlt néhány évben. Mivel ez a szám tovább növekszik mind az Egyesült Államokban, mind világszerte, elengedhetetlen a posztoperatív felső gasztrointesztinális tünetek, például a marginális fekélyek felismerésének és kezelésének képessége. Ehhez szoros együttműködésre van szükség gasztroenterológus kollégáinkkal, akiknek ismerniük kell a gyomor-bypassos betegek anatómiáját, és rendelkezniük kell azzal a szakértelemmel, hogy felismerjék és kezeljék e betegek egyedi posztoperatív szövődményeit. Hasonlóképpen, magas gyanakvási indexet és a sikertelen orvosi kezelés felismerését igényli, hogy a nehezen kezelhető fekélyekben szenvedő betegek megfelelő sebészeti kezelésben részesüljenek, minden felesleges késedelem nélkül.

1. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Stomális szövődmények a gyomor bypassnál: incidencia és a terápia kimenetele. Am J Gastroenterol.1992;87:1165-1169.
2. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake TM Jr. Marginalis fekély gyomor-bypass után: 173 beteg prospektív 3 éves vizsgálata. Obes Surg. 1998;8:505-516.
3. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. A marginális fekély előfordulása 1 hónappal és 1-2 évvel a gyomor-bypass után: 442 kóros elhízású beteg prospektív konzekvens endoszkópos értékelése. Obes Surg. 2009;19:135-138.
4. Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Revisional operations for marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:317-322.
5 Jacobs DO, Robinson MK. Morbid elhízás és a morbid elhízás műtétei. In: Zinner MJ, Ashley SW eds. Maingot’s Abdominal Operations, 11. kiadás. New York: Appleton & Lange;2007:472.
6. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, et al. Stomális fekély gyomor bypass után. J Am Coll Surg. 1997;185:1-7.
7. Capella JF, Capella RF. Gyomor-gyomor fisztulák és marginális fekélyek testsúlycsökkentő gyomor bypass eljárásokban. Obes Surg. 1999;9:22-27.
8. Lee YT, Sung JJ, Choi CL, et al. Ulcus recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastrolenterol. 1998;93: 928-931.
9. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Rugalmas endoszkópia a Roux-en-Y gyomor bypasson átesett betegek kezelésében. Obes Surg. 2002;12:634-638.
10. Gumbs AA, Duffy AJ, Bell RL. A marginális fekélyek előfordulása és kezelése laparoszkópos Roux-Y gyomor-bypass után. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:460–463.
11. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Perforáló marginális fekélyek laparoszkópos gyomor-bypass után. Surg Endosc. 2006;20:51–54.
12. Chin EH, Hazzan D, Sarpell U, Herron DM. Perforált marginális fekély laparoszkópos helyreállítása 2 évvel a gyomor-bypass után. Surg Endosc. 2007;21:1007.
13. Lee JK, Van Dam J, Morton JM, et al. Az endoszkópia pontos, biztonságos és hatékony a gyomor bypass műtétet követő szövődmények értékelésében és kezelésében. Am J Gastroenterol. 2009;104:575–582.
14. Nguyen NT, Hinojosa MW, Gray J, Fayad C. Reoperáció marginális fekély miatt. Surg Endosc. 2007;21:1919–1921.
15. Cho M, Kaidar-person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Laparoszkópos remnant gastrectomia: a kóros elhízás esetén alkalmazott Roux-en-Y gyomor bypass után kialakuló gastrogastricus fistula újszerű megközelítése. J Am Coll Surg. 2007;204:617-624.
16. Madan AK, DeArmond G, Ternovits CA, et al. A gastrojejunostomia laparoszkópos revíziója a múltbeli nyílt revíziós gyomor-bypass utáni visszatérő vérző fekélyek miatt. Obes Surg. 2006;16:1662-1668.
17. Ren CJ, Fielding GA. Laparoszkópos állítható gyomorszalagozás: műtéti technika. J Laparoendosc Adv Surg Tech Tech A. 2003;13(4):257-263.
18. Weiner R, Bockhorn H, Rosenthal R, Wagner D. A különböző laparoszkópos gyomorszalag technikák prospektív randomizált vizsgálata kóros elhízás esetén. Surg Endosc. 2001;15:63–68.
19. St. Jean MR, Dunkle-Blatter SE, Petrick AT. Perforált marginális fekély laparoszkópos kezelése laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:668.
20. Goitein D. A jejuno-jejunalis anasztomózis késői perforációja laparoszkópos roux-en-Y gyomor bypass után. Obes Surg. 2005;13(6):880-882.
21. Tucker ON, Beglaibter N, Rosenthal RJ. Kompressziós anasztomózis Roux-en-Y gyomor bypasshoz: megfigyelések egy nagy állatmodellben. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:115-121.

Tagok: anasztomotikus fekély, bariátriai sebészet, bariátriai sebészet, gyomor-bypass műtét, marginális fekélyek, áttekintés, Roux-en-Y gyomor-bypass, stomális fekély

Kategória: Kategória: Korábbi cikkek, Visszatekintés