Masszív hepatomegália amiloidózis szekundereként, normális májkémiai értékekkel

Abstract

Az amiloid könnyűlánc (AL) amiloidózis egy vagy több szervben lerakódó, félrecsúszott, rostos fehérjék, akár kappa, akár lambda altípusú, a plazmasejtek elszaporodása által okozott betegség. Ritkán a máj a fő érintett szervrendszer, és ritkán az egyetlen amiloidlerakódás által érintett szerv. A máj érintettsége esetén a leggyakoribb tünetek a hepatomegália és a szérum alkalikus foszfatáz emelkedése. Egy 50 éves férfi esetéről számolunk be, aki gasztroenterológiai klinikánkon a máj amyloidosisa miatt kialakult kifejezett hepatomegáliával jelentkezett, amelyhez csontvelőérintettség és nefrotikus szindróma társult. A biopsziák Congo-vörös festéssel együtt a májszerkezet 95%-os, a csontvelő 80%-os amiloidlerakódással való helyettesítését mutatták ki. E leletek ellenére a májkémia, a vesefunkció és a vérkép normális volt. Esetünk nem csak a primer májamyloidosis ritka leletét mutatja be, hanem e betegség atipikus megjelenési formáját is. Bár ritka, az AL-amyloidosisnak minden olyan beteg differenciáldiagnózisában szerepelnie kell, aki megmagyarázhatatlan hepatomegáliával, nefrotikus tartományban jelentkező proteinuriával, megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenséggel, fáradékonysággal, fogyással vagy meghatározatlan jelentőségű monoklonális gammopátiával jelentkezik.

© 2020 A szerző(k). Kiadja: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Az amiloidózis az amiloidfehérjék egy vagy több szervben történő extracelluláris lerakódása következtében kialakuló betegségek ritka csoportját foglalja magában. Az amiloid lerakódások oldhatatlan, fibrillákat képző fehérjék aggregátumaiból állnak . Az amiloid progresszív felhalmozódása megzavarhatja a szöveti architektúrát, és szervi diszfunkcióhoz, súlyos esetben pedig életveszélyes szervi elégtelenséghez vezethet.

A korábban primer amiloidózisnak nevezett amiloid könnyűlánc (AL) amiloidózis a szisztémás amiloidózis leggyakoribb típusa. A klonális immunglobulin könnyűláncok túltermelésének eredményeként alakul ki a plazmasejtek monoklonális proliferációjában vagy más B-sejtes lymphoproliferatív betegségben szenvedő betegeknél . A legtöbb AL-amyloidosisban szenvedő beteg 50 év feletti, és a prevalencia és az incidencia magasabb a férfiaknál, mint a nőknél. A myeloma multiplexben szenvedő betegek körülbelül 10-15%-ánál fordul elő . A szív a leggyakrabban érintett szerv az AL-amyloidosisban (a betegek 71%-a) . Az egyéb gyakran érintett szervek és rendszerek közé tartozik a vese, a perifériás idegrendszer és a gyomor-bélrendszer .

A máj érintettsége az AL amiloidózisban gyakori, bár ritkán ez az egyetlen amiloidlerakódás által érintett szerv. Ha a máj érintett, az amiloid a Disse térben rakódik le a máj szinuszoidjai mentén vagy a máj erek falában . A májamyloidosis klinikai tünetei általában enyhék, és gyakran hepatomegália, valamint emelkedett szérum alkalikus foszfatáz és egyéb májkémiai értékek . Ritka esetekben portális hipertónia, májrepedés vagy hepatorenális elégtelenség fordul elő . Itt a primer májamyloidosis egy szokatlan esetét mutatjuk be, amely egy hepatomegáliás és nefrotikus szindrómás, de normális májkémiai és vesefunkciójú beteget érintett.

Az eset bemutatása

Egy 50 éves kaukázusi férfit, akinek kórtörténetében elhízás, metforminnal és inzulinnal kontrollált 2-es típusú diabetes mellitus és omeprazollal kezelt reflux-oesophagitis szerepelt, állandó jobb felső kvadránsbeli teltségérzéssel, valamint az előző 4 év során 18 kg súlyvesztéssel, ebből az elmúlt hónapban 4,5 kg súlyvesztéssel fordult klinikánkra. A transzaminázok az előző 20 évben a normális érték 2-szereséig ingadoztak. A 15 évvel korábban elvégzett májbiopszia hepatikus steatózist mutatott ki mérsékelt gyulladásos infiltrátummal, darabos nekrózissal és hídképződés nélküli fibrózissal. A bemutatáskor a beteg korai jóllakottságot, hányingert, ortosztatikus szédülést, krónikus köhögést és izomsorvadást írt le. Mellkasi fájdalmat, nehézlégzést, szívdobogást vagy vizelési tüneteket tagadott. A családi anamnézisben diabetes mellitus és vastagbélrák szerepelt, májbetegség vagy amyloidosis nélkül. A beteg tagadta az alkoholfogyasztást vagy a vírusos hepatitis kockázati tényezőit. A komputertomográfiás vizsgálaton egyéb rendellenesség nélkül feltűnő hepatomegáliát észleltek, túlnyomórészt a bal lebenyben (1. ábra). A legutóbbi kolonoszkópia diminutív hyperplasztikus polipot mutatott.

A fizikális vizsgálat során a vérnyomás 110/66, a testsúly 79,8 kg, a BMI 27,4 volt. A mellkas elülső felső részén kiemelkedő hajszálereket észleltek, a szívvizsgálat nem volt említésre méltó. A bal májlebeny 7 cm-rel a xiphoid alatt tapintható volt, splenomegalia, észlelhető ascites vagy pedális ödéma nélkül. A laboratóriumi értékek a következők voltak: albumin 3,6 gm/dl, alkalikus foszfatáz 85 NE/l, ALT 14 NE/l, AST 24 NE/l, teljes bilirubin 0,57 mg/dl, teljes fehérje 6,8 gm/dl, BUN 9,8 mg/dl, kreatinin 0,73 mg/dl, glükóz 96 mg/dl, trombocitaszám 371 000, MCV 89, HbA1C 5.7.

A huszonnégy órás vizelet 6,3 g összfehérjét mutatott; a vizelet immunofixálása gyenge mennyiségű monoklonális szabad lambda könnyű láncot mutatott, a szérumfehérje-elektroforézis pedig akut gyulladásos mintázatot mutatott. A szérum immunfixálás nem mutatott ki monoklonális fehérjéket. Az APTT, INR, CK, HBsAg, HCV Ab, AFP, TTG IgA és az összes IgA normális vagy negatív volt. A felső végtagok idegvezetési vizsgálatai normálisak voltak. Az echokardiogram nem volt specifikus. A májbiopszia amorf, eozinofil, globuláris lerakódásokkal infiltrált parenchimát mutatott ki a minta 95%-ában, főként a sinusoidokban, ritka ép hepatocitákkal és portális fibrózissal (2. ábra). A kongóvörös festés kongofil, polarizált fényben zöld kettőstöréssel rendelkező anyagot mutatott ki, ami megerősítette a lambda immunglobulin könnyű láncokból álló amiloidot (2. ábra). Steatosis nem volt azonosítható, és a parenchima vasra negatív volt. A kappa/lambda arány 34 mg/l-re emelkedett (normális 26,3). A szérum béta-2 mikroglobulin, IgA és IgG normális volt, az IgM enyhén csökkent. Az ezt követő csontvelőbiopszia 80%-ban amiloid által elfoglalt teret mutatott ki, amit a kongóvörös festés is megerősített (3. ábra). A blastok száma nem volt megnövekedve, és a raktározási vas mennyisége csökkent. Immunhisztokémiával és áramlási citometriával Lambda könnyűlánc-korlátozott plazmasejt-populációt mutattak ki, amely a teljes sejtállomány 10-20%-át képviselte. A monoklonális plazmasejtek CD 138, CD 38, CD 10 és CD 56-ot fejeztek ki. Az egyidejűleg végzett teljes vérkép normális volt, és nem volt rouleaux-képződés. A citogenetikai elemzés normális férfi kariotípust mutatott minden elemzett sejtben.

A beteget bortezomibból, ciklofoszfamidból és dexametazonból álló kemoterápiával kezelték 6 hónapon keresztül, és perifériás neuropátia alakult ki nála. A kezelés abbahagyása után 7 hónappal végzett ismételt csontvelőbiopszia a lambda könnyűlánc-korlátozott plazmasejtek számának 3-5%-ra való csökkenését mutatta. Ekkor az amiloidlerakódások a csontvelőtér 20-40%-át képviselték. Egy 6 hónappal később elvégzett harmadik csontvelőbiopszia azt mutatta, hogy a plazmasejtterhelés körülbelül 5-10% volt, <1% lambda könnyűlánc korlátozott; az amiloid anyag azonban a csontvelő tér 60-80%-át foglalta el.

Diszkusszió

AAL amiloidózis ritka, előfordulása 10-15 beteg/egymillió évente az Egyesült Államokban . A klinikai manifesztációk a szervi érintettségtől függően nagymértékben változnak, ami megnehezítheti a gyors diagnózist. A megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyakori manifesztáció, az esetek körülbelül 70-80%-ában fordul elő; azonban az echokardiogram nem specifikus leletei miatt nehéz diagnosztikai jellemzőként használni . A máj érintettsége gyakran hepatomegáliával és kóros májfunkció-kémiával jelentkezik, és a diagnózis felállításakor gyakran kíséri nefrotikus szindróma (a proteinuria >3,5 g/24 h és hypoalbuminémia), ortosztatikus hipotenzió vagy perifériás neuropátia .

Bár a máj érintettsége nem szokatlan az AL amiloidózisban, különösen ritka, mint a fő érintett szerv . A mi esetünk a máj amyloidosisa több szempontból is figyelemre méltó. Annak ellenére, hogy a máj szerkezetének 95%-át amiloidlerakódás váltotta fel, betegünk májfunkciós kémiája a diagnózis felállításakor teljesen normális volt. Ez magában foglalta a normális alkalikus foszfatázt, amely AL-amyloidosisban jellemzően jelentősen emelkedett. A véralvadási faktorok szintje szintén normális volt, akárcsak az albumin, a kreatinin és a vér karbamid nitrogén szintje, az egyidejű nefrotikus szindróma ellenére. Végül a vérkép normális volt, annak ellenére, hogy a csontvelőben jelentős mennyiségű amiloid volt jelen.

Az AL-amyloidosis leggyakoribb kezdeti diagnosztikai vizsgálata a szérum vagy vizelet immunofixálása a monoklonális könnyűláncú immunglobulin kimutatására. A végleges diagnózishoz azonban az amiloid szövettani kimutatása szükséges. A zsírpárna-aspiráció vagy a nyálmirigy-biopszia hasznos módszer, bár e módszerek érzékenysége miatt előfordulhat, hogy nem sikerül kimutatni az amiloidlerakódásokat, ebben az esetben szervspecifikus biopsziára lehet szükség. Betegünknél a vizelet immunofixálása halvány lambda szabad könnyűláncot mutatott ki. Az AL-amyloidosis másik jellegzetes leletét, a proteinuriát is kimutattuk. Mivel az AL-amyloidosison kívül más betegségek is eredményezhetnek nefrotikus tartományú proteinuriát lambda szabad könnyűlánccal a vizeletben , májbiopsziát végeztünk a diagnózis megerősítésére. A májbiopszia preferált módszere AL-amyloidosis gyanúja esetén a transjuguláris megközelítés . Az amiloidózis gyanúja miatt végzett májbiopsziát követő vérzéses szövődményekről számoltak be; az általános előfordulási arány azonban a jelentések szerint körülbelül 5% .

Az AL amiloidózis elsődleges kezelési stratégiája kemoterápiát alkalmaz, amelynek célja a mögöttes plazmasejt- vagy B-sejt-klón megcélzása. A jelenlegi kezelés proteaszóma-gátlót, jellemzően bortezomibot alkalmaz, alkiláló szerekkel (melfalan vagy ciklofoszfamid) és dexametazonnal kombinálva . Az AL-amyloidosisban szenvedő betegek körülbelül 25%-a megfelel az autológ őssejt-transzplantációra való alkalmassági követelményeknek, amelyet gyakran kemoterápiával kombinálnak . Betegünket bortezomabbal, ciklofoszfamiddal és dexametazonnal kezelték autológ őssejt-transzplantáció nélkül, amely rendszer a jelentések szerint 40%-os válaszadási arányt eredményez, ha a máj az elsődleges érintett szerv . Napjainkban az amiloidképződés gátlására vagy lebontásának elősegítésére irányuló erőfeszítések korlátozott sikerrel jártak .

Az AL-amyloidosis prognózisa az érintett szervrendszerektől függ, de gyakran rossz, ha a szív érintett. A súlyos kardiális myopathiával szövődött AL-amyloidosis medián túlélési ideje <1 év . Az olyan tényezők, mint a hyperbilirubinémia és a plazmasejtek megnövekedett száma rövidebb általános túléléssel jár. A primer májamyloidosisban szenvedő betegek esetében a medián túlélés a jelentések szerint <1 év . Ezek a rossz eredmények részben a késői diagnózisnak és terápiának tulajdoníthatók. Az Amyloid Research Consortium által gyűjtött adatok azt mutatják, hogy a betegek 37%-át a kezdeti tünetek megjelenése után 1 évvel diagnosztizálják, és jellemzően előrehaladott betegséggel . Ha az AL-amyloidosis kezeletlenül marad, gyors hepatorenális elégtelenségben csúcsosodhat ki. Az AL-amyloidosis kezelésénél a maradék klonálisan abnormális plazmasejtek mennyiségét tekintik a kezelésre adott válasz elsődleges mutatójának, nem pedig a maradék amyloidot, amely mintánként változhat .

Most, betegünk a kemoterápia abbahagyása után 2 évvel stabil, a maradék lambda plazmasejtek terhe <1%, szemben a kezdeti csontvelőbiopsziában látott 10-20%-kal. Azok a tényezők, amelyek ebben az esetben hozzájárulhattak a jobb prognózishoz, a máj, mint a fő érintett szerv, a szív érintettségének hiánya, valamint a normális máj- és vesefunkció.

Összefoglalva, az AL-amyloidosis a megjelenési formák széles spektrumában jelentkezhet, beleértve a szervspecifikus betegséget is, mint amilyen az ebben a betegben leírt primer májamyloidosis. Bár az AL-amyloidosis ritka, és a tünetek gyakran nem specifikusak, minden olyan beteg differenciáldiagnózisában szerepelnie kell, aki megmagyarázhatatlan hepatomegáliával, nefrotikus tartományban jelentkező proteinuriával, megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenséggel, fáradékonysággal, fogyással vagy meghatározatlan jelentőségű monoklonális gammopátiával jelentkezik.

Etikai nyilatkozat

A beteg tájékoztatott beleegyezését adta a munka közzétételéhez. A beteg neve nem szerepel ebben a jelentésben, sem más védett egészségügyi információ (PHI). Az Idahói Egyetem intézményi felülvizsgálati bizottsága (IRB) felülvizsgálta ezt az esetjelentést, és megállapította, hogy az IRB jóváhagyása nem szükséges a közzétételhez.

Felvilágosítási nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Finanszírozási források

Nincs bejelenteni való finanszírozási forrás.

A szerzők hozzájárulása

L.J.H. volt a beteg kezelőorvosa. Minden szerző jelentősen hozzájárult az adatok elemzéséhez és értelmezéséhez, valamint a kézirat megszerkesztéséhez és átdolgozásához. Minden szerző jóváhagyta a benyújtandó végleges tervezetet.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai