Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Néhány államban az egészségbiztosítóknak szerződést kell kötniük minden olyan orvossal és bizonyos más egészségügyi szolgáltatóval, aki hajlandó betartani a biztosító szerződési feltételeit, beleértve a biztosító díjszabását. Ezeket a törvényeket “bármely hajlandó szolgáltatóra” (AWP) vonatkozó törvényeknek nevezik.

Az egészségbiztosítók sokáig azzal érveltek, hogy a szövetségi Employee Retirement Income Security Act (ERISA) kizárja az AWP-törvények végrehajtását az olyan biztosítókkal szemben, amelyek munkavállalói juttatási terveknek nyújtanak egészségügyi fedezetet, mivel az ERISA a munkavállalói juttatásokat szabályozza. 2003 áprilisában azonban az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága a Kentucky Association of Health Plans kontra Miller ügyben úgy ítélte meg, hogy Kentucky AWP-törvényei mentesülnek a szövetségi elővásárlási jog alól, mivel ezek a törvények a biztosítást szabályozzák. A Bíróság egy új tesztet is bejelentett annak meghatározására, hogy egy állami törvény mikor szabályozza a biztosítást, hogy megmeneküljön az ERISA-elővásárlási jog alól.

A. Az ügy

A Kentucky Association döntésének lényege, hogy az egyes államok valójában megkövetelhetik az egészségbiztosítóktól, hogy “bármely hajlandó szolgáltatót” felvegyenek a paneljeikbe, ha a szolgáltató megfelel a terv feltételeinek.

A biztosítók azzal érveltek, hogy az AWP-törvényeket kizárja az ERISA, a munkavállalói juttatási terveket szabályozó szövetségi törvény. Pontosabban, az ERISA minden olyan állami törvényt felülír, amely a munkavállalói juttatási programokra “vonatkozik”, kivéve, ha az állami törvény a biztosítást, a banki tevékenységet vagy az értékpapírokat szabályozza. A biztosítók azzal érveltek, hogy az AWP-törvények a munkavállalói egészségügyi tervekre vonatkoztak, és nem szabályozták a biztosítást, és ezért előnyt élveznek.

Először is, a biztosítók azzal érveltek, hogy az AWP-törvények nem szabályozták a biztosítást, mivel a törvények olyan egészségügyi szolgáltatókat is szabályoztak, akik kizárólagos szolgáltatói hálózatokat akartak létrehozni. Nem meglepő módon a Bíróság úgy döntött, hogy a biztosítási szabályozásnak a biztosítási ágazaton kívül is lehet hatása, és mégis megmenekülhet az ERISA elővásárlási joga alól, mint a biztosítást szabályozó törvények.

A biztosítók azzal is érveltek, hogy az AWP-törvények nem szabályozzák a biztosítást, mivel a törvények nem a biztosítási szerződések feltételeit szabályozták, hanem a biztosítók és a szolgáltatók közötti kapcsolatra összpontosítottak. A Legfelsőbb Bíróság úgy ítélte meg, hogy az AWP-törvények feltételeket szabtak a biztosítási tevékenység folytatásának jogára, és lényegesen befolyásolták a biztosító és a biztosított közötti kockázatközösségi megállapodást, és ezért szabályozták a biztosítást, még akkor is, ha a törvények nem a biztosítási szerződések konkrét feltételeire vonatkoztak.

B. Az új teszt

A Legfelsőbb Bíróság a Kentucky Association ügyben hozott határozatát arra is felhasználta, hogy bejelentse a annak megállapítására szolgáló teszt változását, hogy egy állami törvény szabályozza-e a biztosítást. Korábban a Bíróság egy olyan tesztet alkalmazott, amely először azt vizsgálta, hogy a józan ész alapján a kérdéses törvény szabályozza-e a biztosítást, majd három tényezőt vizsgált annak megállapítására, hogy a törvény szabályozza-e a biztosítási tevékenységet a McCarran-Ferguson törvény alapján, amely szövetségi törvény az államokra bízza a biztosítás szabályozását.

A McCarran-Ferguson-törvény szerinti háromtényezős tesztet (hogy a gyakorlat átruházza vagy szétteríti-e a biztosított kockázatát; hogy a gyakorlat a biztosító és a biztosított közötti szerződéses kapcsolat szerves részét képezi-e; és hogy a gyakorlat a biztosítási ágazaton belüli jogalanyokra korlátozódik-e, már megkérdőjelezte a Legfelsőbb Bíróság egy 1999-es határozata (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), amelyben a Bíróság megállapította, hogy nem szükséges mindhárom tényező megléte annak megállapításához, hogy egy állami törvény szabályozza a biztosítást.

Mindamellett sem a korábbi Legfelsőbb Bírósági határozat, sem a későbbi határozatok nem adtak felvilágosítást arra vonatkozóan, hogy a három tényező közül hánynak kell teljesülnie, mennyire egyértelműen kell teljesülniük a tényezőknek, és hogy maga az állami törvény vagy az állami törvény által szabályozott magatartás a megfelelő vizsgálat tárgya.

Ezeket a nehézségeket felismerve a Legfelsőbb Bíróság a Kentucky Association ügyben kijelentette, hogy “tiszta szakítást” hajt végre a háromtényezős teszttel szemben. Ehelyett a Bíróság két követelményként írta le az új tesztet annak meghatározására, hogy egy állami törvény kellőképpen szabályozza-e a biztosítást ahhoz, hogy megmeneküljön az ERISA-elővásárlási jog alól: “Először is, az állami törvénynek kifejezetten a biztosítással foglalkozó jogalanyokra kell irányulnia az állami törvénynek lényegesen befolyásolnia kell a biztosító és a biztosított közötti kockázatközösségi megállapodást.”

A Bíróság megállapította, hogy a Kentucky AWP törvények mindkét követelménynek megfeleltek, és ezért a törvények megmenekültek az ERISA szerinti elővásárlás alól, és a biztosítókkal szemben érvényesíthetők voltak.

C. A lehetséges hatások

A Kentucky Association döntése valószínűleg hatással lesz mind a biztosítókra, mind a szolgáltatókra, és végső soron hatással lehet az egészségügyi ellátás költségeire. A kizárólagos hálózatokból kimaradt szolgáltatók a hálózati szolgáltatókkal azonos feltételek mellett vehetnek részt, ezáltal növelve betegforgalmukat és bevételeiket. Az érem másik oldala, hogy a kizárólagos hálózatokban részt vevő szolgáltatók azt tapasztalhatják, hogy betegforgalmuk és bevételeik csökkennek.

A kizárólagos hálózatokra támaszkodó biztosítók azt tapasztalhatják, hogy adminisztratív költségeik növekednek, mivel az igényeket benyújtó szolgáltatók száma nő, és hogy azok a szolgáltatók, akik korábban hajlandóak voltak alacsonyabb térítési díjakat elfogadni a nagyobb betegforgalomért cserébe, már nem hajlandók elfogadni az alacsonyabb díjakat.

A biztosítók más módszerekhez is folyamodhatnak a minőség- és költségellenőrzés némelyikének megvalósítására, amelyekről azt állították, hogy a kizárólagos hálózatokkal együtt jártak, például szigorúbb hitelesítési kritériumok előírása vagy a visszatérítési díjak minőségértékelésre vagy eredményértékelésre alapozása. Végül a Kentucky Association döntése arra ösztönözheti azokat az államokat, amelyek jelenleg nem rendelkeznek AWP-törvényekkel, hogy fontolóra vegyék azok elfogadását.

Maryland egyike azon államoknak, amelyek jelenleg nem rendelkeznek AWP-törvénnyel, bár a biztosítóknak, HMO-knak és más egészségügyi terveknek (együttesen fuvarozóknak) lehetővé kell tenniük, hogy bármely szolgáltató jelentkezzen a szolgáltatói panelbe való felvételre. A szolgáltató köteles a szolgáltató kérelmét meghatározott határidőn belül feldolgozni, és nem utasíthatja el a kérelmet nem, faj, életkor, vallás, nemzeti származás, fogyatékosság, illetve a szolgáltató által korábban benyújtott fellebbezések, panaszok vagy panaszok típusa vagy száma alapján. A szolgáltató azonban elutasíthatja a kérelmet, ha már elegendő számú hasonlóan képzett szolgáltató van a szolgáltatói panelben.

A marylandi törvény azt is előírja, hogy ha egy csoportos egészségügyi terv HMO-n keresztül nyújt fedezetet, a HMO-nak fel kell ajánlania a csoporttagoknak egy olyan “point-of-service” lehetőséget, amely lehetővé teszi a beiratkozottak számára, hogy a HMO szolgáltatói panelen kívül is igénybe vegyenek szolgáltatásokat. Azokra a beiratkozottakra, akik a point-of-service opciót választják, magasabb díjat számíthatnak fel, és más költségmegosztási követelmények vonatkozhatnak rájuk, mint azokra a beiratkozottakra, akik a HMO fedezetet választják.