Missouri Living Will Declaration Form

A Missouri Living Will nyilatkozat csak lehetővé teszi a beteg számára, hogy az élet végi döntéseket a saját részükre hozza meg azáltal, hogy ezen a dokumentumon keresztül utasításokat ír az egészségügyi személyzetnek. Ha a beteg szeretne utasításokat adni és megbízottat választani, aki a nevében eljárjon, akkor ki kell töltenie az előzetes rendelkezést (tartalmazza az egészségügyi ellátásra vonatkozó tartós meghatalmazást).

Meghatározás – 459. §.010(4)

Törvények – 459. fejezet (Nyilatkozatok, életfenntartás)

Egészségügyi meghatalmazás – Válasszon egy meghatalmazottat, aki segít a betegnek abban az esetben, ha ő maga nem képes erre, hogy segítsen nehéz egészségügyi döntések meghozatalában, ha a megbízó szellemileg nem képes arra, hogy maga hozza meg azokat.

1. lépés – A nyilatkozattevő/megbízott nyilatkozata – A nyilatkozattevőnek át kell néznie az űrlap tetején található információkat. Ha egyetért, írja be a következőket:

• A dokumentum dátuma dd/mm/éééé formátumban
• A nyilatkozattevő nyomtatott neve
• A nyilatkozattevő aláírása
• A nyilatkozattevő teljes fizikai címe

2. lépés – Tanúk – Két tanúnak kell igazolnia a dokumentumot. Mindkettőjüknek fel kell olvasniuk a rövid nyilatkozatot. Egyetértés esetén írja be a következőket:

• Tanú aláírása
• Név nyomtatott formában
• Teljes fizikai cím

3. lépés – Visszavonási rendelkezés – Amennyiben a Nyilatkozó az általa készített élő végrendelet ellen dönt és beszámítható, azt bármikor visszavonhatja a következő információk megadásával:

• A nyilatkozattevő nyomtatott neve
• A nyilatkozattevő aláírása
• Az aláírás dátuma mm/dd/yyyy formátumban

4. lépés – Missouri Tartós egészségügyi meghatalmazás – Adja meg a következőket:

• A megbízó/nyilatkozattevő neve
• A megbízó teljes címe
• A meghatalmazott teljes neve
• A meghatalmazott teljes címe
• Home telephone number
• Work telephone
• Home phone number
• Work telephone number
• Name of Alternate Attorney in Fact
• Complete address of Attorney in Fact
• Home Phone number
• Work Phone number

Step 5 – A megbízó elismerése – Olvassa el a nyilatkozatot. Egyetértés esetén:

• Adja meg a megbízó nevét
• A dokumentum dd/mm/yyyy formátumban
• A megbízó aláírása

Szakasz 6 – Közjegyzői hitelesítés – Miután a közjegyző minden aláírást tanúsított, a Missouri állam törvényei által előírtak szerint a nyomtatvány további részének kitöltésével és az állami pecséttel való hitelesítéssel nyugtázza.