Nézze meg a legújabb cikkeket

Abstract

Aorta disszekció az aorta leggyakoribb akut sürgősségi állapota. A korai diagnózis és kezelés elengedhetetlen a prognózis javításához. Ajánlott, hogy a szkennelési terület a teljes aortára és a kismedencei erekre kiterjedjen, hogy segítsen meghatározni a disszekció típusát és kiterjedését. Egy akut aorta dissectio imagen esetét mutattuk be, és bemutattuk a legjellemzőbb TC-leleteket.

Rövidítések

AAS: Akut aorta szindróma; IH: Intramuralis hematóma; AD: Aortadisszekció; PU: Penetráló fekély; CT: komputertomográfia; RESA: Registro español de sindrome aortico (aorta szindróma spanyol regiszter)

Kulcsszavak

aortadisszekció, akut aorta szindróma, szívmegállás, ér, portális pneumatózis, intestinalis ischaemia

Előzmény

Egy 81 éves nő jelentkezett a Marina Baixa Kórház baleseti & sürgősségi osztályán, Villajoyosa, Alicante,az előző két nap óta tartó súlyos hasi fájdalomra és hipotenzióra panaszkodva. A sürgősségi osztályon cardiorespiratorikus leállást tapasztaltak nála, és újraélesztették. A betegnél kezdetben szívburokpericardiumot diagnosztizáltak a sürgősségi eco-kardiológiai vizsgálatot és a CT-vizsgálatot követően, amelyet azonnal elvégeztek az aorta disszekció kizárása érdekében. A beteg 10 perccel később meghalt.

Bevezetés

Az akut aorta disszekciót az intima megrepedése okozza, amelynek következtében a vér a középső rétegeket elválasztó aortafalba kerül, így a külső középső réteg és az adventitia között kívül és az intim komplex, medialis vagy “lebeny” belül meghatározott hamis járatot képez. Az újonnan kialakult csatorna a beavatkozásában áramlást mutat, amely a re-entry lyukon keresztül distalisan visszatér az ér fényébe .

Az aortadisszekció az akut aorta szindróma (AAS) közé tartozik, az intramuralis hematóma és a penetráló fekély 1 mellett. Ezekre jellemző:

Az intramurális hematóma (IH) olyan vérzés, amely az aortafal médiumrétegét érinti. Ez a vasa vasorum szakadását hozza létre, amelyet intimális lebeny képződése nélküli aorta disszekciónak is neveznek .

-Aorta disszekció (AD) az aortafal belső rétegének szakadása, amely intimális lebeny képződést hoz létre, amely lehetővé teszi a vér bejutását az aortafalba, új átjárót hozva létre a vér számára, amelyet hamis lumen-nek neveznek, amelyet egy lebeny különböztet meg a valódi lumentől (más néven aortacsatorna) .

A behatoló fekély (PU) olyan kifekélyesedő ateroszklerotikus elváltozásra utal, amely áthatol az elasztikus lamínán, és az aortafal médiumán belül hematóma kialakulásával jár .

Az aorta disszekcióra leggyakrabban két osztályozást használnak. A DeBakey-rendszer három típusba (I., II. és III. típus) sorolja a disszekció első belépésének helye szerint. Az I. típusnál az első bemenet a felszálló aortában van, és disztálisan terjed a leszálló aortába. A II. típusnál az első bemenet a felszálló aortában van, és nem terjed át az aortaívre. A III. típusnál az első bemenet a leszálló aortában van, és distalisan a rekeszizom felett (IIIa típus) vagy alatt (IIIb típus) terjed. A Stanford-rendszert a felszálló aorta érintettsége alapján két típusba (A és B típus) sorolják. Az A típusba a felszálló aorta disszekciója tartozik, függetlenül az első behatolás helyétől. A B típus nem foglalja magában a felszálló aorta disszekcióját.

A becslések szerint Spanyolországban az AAS előfordulási aránya 20-40 eset/egymillió lakos/év, és a férfiak körében gyakoribb (80%), mint a nőknél. Az AAS altípusai közül a leggyakoribb az AD (80%), amelyet az IH (15%) és a PU (5%) követ. Ami a disszekció első belépési helyét illeti, 68%-ban a felszálló aortát (A típus) és 32%-ban a leszálló aortát (B típus) érinti .

A halálozási arány magas az A típusban és sürgős műtétet igényel. A B típus vérnyomáscsökkentő kezelést igényel 1.

Az aorta disszekció mellkasi vagy hasi fájdalommal debütál, amely a hátba sugárzik, más kórképeket szimulálva. Legfeljebb 20%-ban a szívtamponád vagy a supraaorta törzsek elzáródása miatt szinkópás kép jelentkezik. A hasi fájdalom a hasi ágak kompromittálódása miatt jelentkezik.

Képalkotó leletek

A RESA 6. dossziéja szerint a komputertomográfia (CT) a leggyakrabban alkalmazott képalkotó eljárás az AD-gyanús betegek diagnosztizálásában. A többszeletes CT képalkotó rekonstrukciós képessége közel 90%-os szenzitivitást és 85%-os specificitást tesz lehetővé .

A nem megerősített fázis

A CT nem nyújt dinamikus információt. Például nem nyújt információt sem a bal kamra szisztolés funkciójáról, sem az aortabillentyű viselkedéséről, amelyek mindketten kulcsfontosságúak az intramurális hematóma és az aorta disszekció diagnózisának megkülönböztetéséhez. Ahhoz, hogy aktív vérzés jelenlétében különbséget tudjunk tenni az intramurális hematóma és az aorta disszekció között, célszerű lenne kontrasztanyag nélküli felvételeket készíteni, mivel klinikailag nem különböztethetők meg.

Amint az 1. és 2. ábrán látjuk, intramurális hematóma jelei nem mutathatók ki. Ehelyett egy korábban a sürgősségi echokardiogramon látható pericardialis eret figyelhetünk meg, ami miatt kértük a CT-vizsgálatot. Megfigyelhetjük továbbá a disszekcióra utaló aortabevonatot is.

1. ábra. Mellkasi CT-felvétel i.v.c. nélkül, melyen a perikardiális ér látható (piros nyilak)

2. ábra. Mellkasi CT-felvétel i.v.c. nélkül A caudalisabb képen vérér látható(piros nyilak)

Arteriális fázis

A CT-vizsgálati szekvenciák intravénás kontrasztanyaggal készültek. Ennek célja, hogy felmérjük az aortacsatorna morfológiáját, a valódi lumenét, és képesek legyünk megfigyelni a vér újabb átjárásait a hamis lumenbe.

A használt protokoll a teljes aortát és annak fő ágait tartalmazza, az arteria subclaviától az arteria femoralis kezdetéig.

A 3. ábrán jól megfigyelhető az aortalebeny és az, hogy hogyan osztja meg a vér pályáját az aortacsatornában (piros nyíl).

3. ábra. Mellkasi CT-felvétel i.v.c. artériás fázisban, amelyen megfigyelhetjük az A típusú aorta disszekciót (piros nyíl)

A 4. ábra, további információkat mutat. Ezek közé tartozik; (i) a leszálló aortában jelenlévő hipo-enhansziás aortabevonat (zöld nyíl); (ii) a teljes intima disszekciója lehetővé teszi, hogy megfigyeljünk egy körkörös intimabevonatot és egy szűk valódi lument szálas alakban (zöld nyíl)7; (iii) a piros nyíl egy tipikus pókháló-jel eloszlást is mutat. Ennek az eloszlásnak a megjelenése a hamis lumen egyértelmű jele ; (iv) hiperenhanizált tüdőartéria (kék nyíl).

4. ábra. Mellkasi CT-felvétel i.v.c. artériás fázisban, amelyen látható a disszekció és a hamis lumen (zöld nyíl)

Az aortacsatornát követve elérjük a hasi aortát:

A 4. és 5. ábrán a hasi aorta még mindig hasi szintű lebenyét látjuk (piros nyíl). Ezt a disszekció hozta létre, és annak ellenére, hogy intravénás kontrasztanyagot fecskendeztünk, az aortacsatornát hypo-enhanizáltnak látjuk. Ugyanakkor mind a májvénákat, mind a vese vénákat hiper-megerősítettnek (zöld nyíl) látjuk, amikor elméletileg a vénás áramlás az artériás áramlás után, egy késői fázisban érkezik .

5. ábra. Hasi CT-felvétel i.v.c.-vel artériás fázisban, amely a hasi szintű disszekciót mutatja(piros nyíl)

Egyébként látható, hogy a kontrasztanyag hajlamos felhalmozódni a test háti szakaszán (kék nyíl). Az 5. és 6. ábrán egy olyan máj látható, amelynek ventrális részén nincs kontrasztanyag. Ehelyett a kontraszt inkább a dorzális területen halmozódik fel. Az intravénás kontrasztanyag ilyen szabálytalan eloszlása a korábban említett aszisztolés vérpumpálási elképzeléssel is összeegyeztethető.

6. ábra. Hasi CT-felvétel i.v.c.-vel az artériás fázisban, ahol hiper-megerősödött vénás vénákat figyelhetünk meg

A szívmegálláskor a véráramlás lelassul, a vér- és vénás nyomás drasztikusan, kimutathatatlan szintre csökken, és a különböző érrendszerek közötti normális nyomásgradiensek megszűnnek. Ezért az ekkor befecskendezett kontrasztanyag eloszlását az injekciós pumpa által generált nyomás és a hidrosztatikus nyomás határozza meg.

Így az erőltetett kontrasztanyag-reflux a jobb testrész hanyatló területein, különösen a hasi vénás struktúrákban (vena cava inferior, máj- és vesevénák) (5-8. ábra), valamint a májparenchimában (jobb májlebeny) és a vese területén halmozódik fel. Mivel a kontrasztanyag nem hígul a keringő vérrel, e struktúrák kifejezetten sűrű megjelenése figyelhető meg. A véráramlás lassulásával a boncolás

7. ábra. Mellkasi-hasüregi CT-felvétel sagitalis síkú rekonstrukciója i.v.c. artériás fázisban. A kontrasztanyag felhalmozódása a dorsalis részen látható (kék nyíl).

8. ábra. Koronális rekonstrukciós kép mellkas-hasi CT-ből i.v.c. artériás fázisban. Látható az aortabevonat a teljes aortapályán (piros nyíl)

a portális fázisban jobban látható.

A 9. ábra az intimális meszesedés belső elmozdulását mutatja.

9. ábra. Koronális rekonstrukciós kép mellkas-hasi CT-ből i.v.c.-vel az artériás fázisban.a hasi aorta (zöld nyíl) és a vena cava (kék nyíl)

kései fázis

Az intravénás kontrasztanyag szabálytalan eloszlása miatt úgy döntöttünk, hogy egy portális fázisnak megfelelő késői szekvenciát készítünk.

A fázisok közötti erősítések különbségét a 10-13. ábrák mutatják. A lebeny mindkét felvételen látható, de a portális fázisban jobban látható.

10. ábra. Mellkasi CT-felvétel i.v.c.-vel az artériás fázisban, ahol különböző enhancementeket különböztetünk meg

11. ábra. Ugyanaz a kép, mint a 10. ábrán, de késői portális fázisban. Látható, hogy az egyes zónákban az enhanciák kiegyenlítődtek (kék nyíl)

12. ábra. Hasi CT-kép i.v.c.-vel artériás fázisban, ahol a hasi aorta hypo-enhancementjét figyelhetjük meg

13. ábra. Ugyanaz a kép, mint a 12. ábrán, de i.v.c.-vel a késői portális fázisban. Most azt látjuk, hogy az aorta fokozódása ugyanolyan intenzitású, mint a vena porta

A 14. ábrán látható, hogy az aorta artéria végén, közvetlenül az aorta bifurkáció előtt még mindig jelen van a lebeny

14. ábra. Hasi CT-felvétel i.v.c.-vel a késői portális fázisban, amelyen látható, hogy a disszekció az aortaartéria legvégéig folytatódik (piros nyíl)

A 15. ábra azonban a lebeny lefelé irányuló pályáját mutatja közvetlenül a lebeny elágazása után a jobb oldali közös arteria iliaca communis belsejében. Megerősíthetjük tehát, hogy az aorta disszekciója ennél a betegnél teljes, és magában foglalja az aortaartéria teljes pályáját, a felszálló szakasztól az aorta bifurkációjáig és még tovább a jobb arteria iliaca communisban.

15. ábra. Hasi CT-felvétel i.v.c.-vel a késői portális fázisban, amelyen látható, hogy az aorta dissectio még a jobb oldali közös arteria iliacát is elérte (piros nyíl)

A 16. és 17. ábrán az aorta dissectio szinte teljes pályáját láthatjuk, beleértve a közös arteria iliacát is.

16. ábra. Koronális rekonstrukció mellkasi-hasi CT-ből i.v.c. késői portális fázisban, amely az aorta disszekció terjedelmét mutatja (piros nyíl)

17. ábra. Koronarekonstrukció mellkasi-hasi CT-ből i.v.c.-vel a késői portális fázisban, amely az aorta disszekció kiterjedését mutatja (piros nyíl)

Az alapleletek

A 18-22. ábra a portális rendszerben lévő levegőt mutatja. Fő etiológiája a bélrendszeri iszkémia. Ezt általában a bélperforáció előrejelzőjének tekintik, és téves prognózishoz vezethet . Esetünkben a portálpneumatózis az aortaelégtelenség, korábbi szívmegállás és/vagy a hasi artériás ágak disszekció általi érintettsége következtében kialakult alacsony szívteljesítmény miatti bél iszkémiára utal. A betegünk által bemutatott hasi fájdalom bélrendszeri iszkémia miatt lehetett .

18. ábra. Hasi CT-felvétel, amely levegő jelenlétét mutatja a portálrendszerben (piros nyíl)

19. ábra. Hasi CT-felvétel, amely levegő jelenlétét mutatja a portálrendszerben (piros nyíl)

20. ábra. Hasi CT-felvétel, amely levegő jelenlétét mutatja a portálrendszerben (piros nyíl)

21. ábra. Koronális rekonstrukció CT-felvételből, amelyen levegő jelenléte látható a portálrendszerben(piros nyíl)

22. ábra. Sagittális rekonstrukció CT-vizsgálatból levegő jelenlétével a portálrendszerben(piros nyíl)

Következtetések

Aorta disszekció az aorta vészhelyzetének leggyakoribb oka, és mint ilyen, ilyen helyzetekben mindig gyanakodni kell rá. Amint azt ez az esettanulmány is mutatja, és a jövőbeni megelőzhető halálesetek elkerülése érdekében ezt sürgősen diagnosztizálni és kezelni kell. Az aorta disszekció megfelelő diagnózisához erősen javasoljuk a CT-képalkotás alkalmazását a következő szekvenciákkal: (i) nem bővített fázis az IH és az AD megkülönböztetése érdekében; (ii) artériás fázis intravénás kontrasztanyaggal; (iii) késői fázis intravénás kontrasztanyaggal, amely megfelel a portális fázisnak; (iv)

1. Michelle A. McMahon, FRCR, Christopher A (2010) Multidetector CT of aortic dissection: A pictorial review. Squirrell, FRCR; Radiographics 30(2):445-460.
2. Ihab B, Alomari Yasmin S, Hamirani George Madera, Cyril TabeNila Akhtar, Veena Raizada (2014) Aortic intramural hematoma and its complications. Circulation 129:711-716.
3. Derek Juang, Alan C Braverman, Kim Eagle (2008) Aortadissectio. Circulation 118:e507-e510.
4. Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto, et al. (2000) Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: Imaging features and disease concept. RadioGraphics 20:995-1005.
5. Fukui T (2018) Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture. Journal of Intensive Care 6(15).
6. A Evangelista, F Padilla, J López-Ayerbe, F Calvo, JM López-Pérez, et al. (2009) Segun datos del Registro Español de SAA (RESA). Rev Esp Cardiol 62(3):255-262.
7. A spanyol akut aorta szindróma vizsgálatban részt vevő kórházak. Spanyol akut aorta szindróma tanulmány (RESA). A jobb diagnózis nem tükröződik a csökkent halálozásban. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 62:255-262.
8. Hallinan JTPD, Anil G (2014) Multi-detector computed tomography in the diagnosis and management of acute aortic syndromes. World Journal of Radiology 6(6):355-365.
9. Consenso de Patologia de la Aorta. Revista Argentina de Cardiología. 2014; Volumen 72 n.º 5. Septiembre-Octubre 393.
10. Bae KT (2010) Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: Considerations and Approaches. Radiology 256.
11. Ko Sheung-Fat, Ng Shu-Hang, Chen Min-Chi, Lee Tze-Yu, Huang Chung-Cheng, et al. Sudden cardiac arrest during computed tomography examination: Clinical finding and “Dense Abdominal Veins” on computed tomography. Journal of Computer Assisted Tomography 27(1):93-97.
12. Laura Morales C, Jorge Carrillo B, Juan Sebastián Ojeda G, Germán Torres A (2018) Portograma aéreo y neumatosis intestinal como hallazgos incidentales en postoperatorio de cirugía abdominal. Revista Chilena de Radiología 24;40-43.
13. Mario ML, Andrés GM, Carmen NR, Susana PB, Soliveres S (2014) Neumatosis portomesentérica e intestinal: no siempre es lo que parece. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 44(3):246-251.
14. Reoyo-Pascual JF, León-Miranda R, Valero-Cerrato X, Rosa M (2013) Portal pneumatosis: sign of alert or casual discovery? Revista española de enfermedades digestivas 105(5).