Nézze meg a legújabb cikkeket

Abstract

A fejbőr primer cutan apokrin karcinómája (PCAC) a verejtékmirigyek ritka daganattípusa, amelynek patológiai jellemzői miatt nehéz megkülönböztetni az áttétes emlőráktól. Az irodalom áttekintése mindössze 17 hasonló esetről számol be, amelyeket az alkalmazott kezelés és a túlélési eredmények alapján tekintünk át. A rendelkezésre álló irodalom kiegészítéseként egy 42 éves nő ilyen esetét ismertetjük. A leírt beteg a fejbőrön egy 3 x 2 cm-es tömeggel jelentkezett, és sebészeti kezelésben részesült, további adjuváns kezelés nélkül, mivel a korlátozott irodalom szerint az adjuváns kemoterápia vagy sugárkezelés jelentős előnyökkel jár az ilyen daganatok esetében.

Kulcsszavak

apokrin karcinóma, verejtékmirigy, emlő, fejbőr, kezelés

Bevezetés

A primer cutan apokrin karcinóma (PCAC) a verejtékmirigy daganatok ritka típusa, amelynek incidenciája a becslések szerint 0,0049-0,0173/100.000 beteg/év között mozog . Az irodalomban összesen körülbelül 200 esetről számolnak be. A PCAC olyan területeken fordul elő, ahol nagyszámú apokrin mirigy található . A fejbőr az egyik legritkább előfordulási hely, míg a hónalj a leggyakoribb . A Hollowell által áttekintett 186 eset között a férfiak és a nők egyenlő arányban fordulnak elő, a minta populációjának 76%-a kaukázusi etnikumú. Az átlagéletkor 67 év volt ebben a mintában, amely az eddig vizsgált legnagyobb kohorsz .

A PCAC a bőr dermális és szubkután rétegeiben alakulhat ki, esetenként a hámrétegbe is beszivároghat, ami fekélyesedéshez vezet. A PCAC változatos megjelenési formát mutat, egy- és többcsomós, különböző színű daganatok formájában egyaránt előfordul . Gyakran ezek a daganatok indurált, fájdalommentes csomók, és társulhatnak jóindulatú elváltozásokkal, beleértve a faggyúmirigyet, ami leggyakrabban a fejbőr elváltozásainál fordul elő. Ezen elváltozások kialakulása jellemzően a diagnózis felállítása előtt egy éven belül következik be ; több esetben azonban hosszabb időtartamról számoltak be, gyors növekedési periódussal . A PCAC-t gyakran elég nehéz megkülönböztetni az emlő adenokarcinómájának áttéteitől, két okból : Először is a PCAC morfológiai profilja szinte megkülönböztethetetlen az emlő áttétes karcinómájáétól , ami annak tulajdonítható, hogy az emlőmirigyeket egyfajta módosított verejtékmirigyként határozzák meg . Másodszor, nem dolgoztak ki olyan immunhisztokémiai profilt a kettő megkülönböztetésére, amely széles körben elfogadott lenne. Így a diagnózist gyakran a klinikai anamnézis és a primer helyet kereső alapos vizsgálat alapján kell meghatározni .

A megközelítőleg 200 PCAC eset közül nagyon kevés esetben számoltak be részletesen a fejbőr primeréről. Egy 42 éves nő esetéről számolunk be, aki a fejbőrön egy 3 x 2 cm-es, műtéttel kezelt tömbbel jelentkezett, és áttekintjük a szakirodalomban a PCAC prognózisáról, kezeléséről és kimeneteléről beszámoló eseteket.

Egy esetleírás

Egy korábban egészséges 42 éves nő jelentkezett a háziorvosánál, miután a fodrásza egy csomót észlelt a fejbőr bal temporo-parietális területén. A csomó egy szilárd, vöröses színű, körülbelül 3 x 2 cm-es csomó volt. A beteg teljesen tünetmentes volt. Bőrgyógyászatra utalták, és az elváltozást kimetszették. A kezdeti patológiai jelentés mérsékelten jól differenciált adenokarcinómát mutatott. Ekkor még nem volt világos, hogy ez a verejtékmirigy elsődleges elváltozása vagy más helyről származó áttétes adenokarcinóma. Ezt követően onkológiai kivizsgálás céljából beutalták a központunkba.

A patológia felülvizsgálata megerősítette a mérsékelten differenciált adenokarcinóma meglétét (1. ábra). A daganatot egyes tubulusok vagy összetett, hátulról hátrafelé elhelyezkedő tubuláris struktúrák alkották, olyan területekkel, ahol a luminális sejtek apikális ormányt mutattak. Az elváltozás a retikuláris dermiszt töltötte ki anélkül, hogy a felhámot érintette volna. Perineurális vagy lymphovascularis invázió nem volt jelen. A reszekciós margók tiszták voltak, a legközelebbi margó 2 mm volt. Az immunhisztokémia pozitivitást mutatott a CK 7, ER, PR, PR, androgénreceptor, CDX2, Ber ep4 és EMA tekintetében. Negatívnak bizonyult a nagy molekulasúlyú keratin, a CK 20, a COX2, a CDX2, a TTF1, a vesesejt marker, a CD 117 és a CEA tekintetében. Arra a következtetésre jutottak, hogy ez a profil leginkább metasztatikus emlőráknak felel meg; azonban a bőr ekkrin/apokrin karcinómáját nem lehetett teljesen kizárni.

A fizikális vizsgálat során nem volt tapintható lymphadenopathia a nyakon, a supraclavicularis vagy infraclavicularis régiókban kétoldalt. Pre- vagy postauricularis lymphadenopathia nem volt. A bal temporalis parietalis fejbőrön egy 3 cm-es, jól gyógyult heg volt, fertőzésre vagy kiújulásra utaló jelek nélkül. A fejbőrön, az arcon vagy a nyakon egyéb gyanús bőrelváltozást nem találtak. Az emlővizsgálat nem mutatott csomókat vagy csomókat, gyanús bőrelváltozást és axilláris lymphadenopathiát. A vizsgálat többi része említésre méltó volt. Kétoldali mammográfiát és kétoldali emlő-MRI-t végeztek, és ezek nem mutattak rosszindulatú daganatra utaló jeleket. A fej és a nyak CT-vizsgálata nem mutatott kóros nyirokcsomókra vagy tömegekre utaló jeleket. A mellkas, a has és a medence CT-vizsgálatával végzett stádiummeghatározás szintén negatív volt áttétes betegségre vonatkozóan.

Az esetét és a patológiát a multidiszciplináris esetmegbeszélésen tovább vizsgálták, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szövettani jellemzők és az emlő elsődleges karcinómájának hiánya alapján ezt a fejbőr elsődleges apokrin karcinómájának tekintik. A betegnél kezdetben megfelelő kimetszést végeztek, és további kimetszést nem végeztek. Úgy vélték, hogy nincs elegendő bizonyíték a terület adjuváns sugárkezeléséhez, és a beteg megfigyelés alatt maradt. A beteg jelenleg is megfigyelés alatt áll, és 39 hónappal a műtét után továbbra is betegségmentes.

Irodalmi áttekintés eredményei

Irodalmi áttekintést végeztünk a fejbőr PCAC-ban szenvedő betegek kezelési lehetőségeinek felmérésére. Áttekintésünk 17 olyan esetet azonosított, amelyekről részletes beszámolókkal rendelkeztek, az első négy esetet Domingo és Helwig dokumentálta 1979-ben . A 17 bejelentett esetből 10 nő (58,8%) és 7 férfi (41,2%) alkotta a kohortot. A faji hovatartozásról csak 3 kéziratban számoltak be. A kohorsz átlagéletkora a diagnózis felállításakor 57,8 év volt, a tartomány 20 és 85 év között mozgott.

A áttekintésünkben szereplő 17 eset közül 12 kézirat adott információt a betegség megjelenéskori állapotáról (a standardizált stádiumbeosztást nem határozták meg erre a populációra). Tíz esetben (58,8%) lokálisan meghatározott daganatról számoltak be, a nyirokcsomókban nem jelentettek rosszindulatú daganatot, míg 2 esetben (11,8%) csomópozitív betegségről számoltak be (1. táblázat). Metasztatikus betegség a diagnózis felállításakor egyetlen bejelentett esetben sem volt jelen, és 5 esetben nem határozták meg a stádiummeghatározást .

1. táblázat. A betegség progressziójának részletei a diagnózis felállításakor, valamint a kiújulás és az áttétek 17 esetről szóló beszámolóban.

*Kizárólag a nyirokcsomó-metasztázisok kivételével

A fejbőrtömegek mérete a kohorszon belül változó volt, a maximális méretek 0,5 és 7,5 cm között mozogtak, az átlag 3,1 cm volt. Volt 7 nem metasztatikus elváltozás, amelyek mindegyike 4 cm vagy annál kisebb volt, és a megjelenéskor átlagosan 2,2 cm hosszúak voltak. Az áttétes elváltozások átlagos mérete 5,9 cm volt, a 6 közül 4 4 cm-es vagy annál nagyobb, 2 pedig nem jelentett (2. táblázat).

2. táblázat. A fejbőr primer cutan apocrin karcinómájáról szóló 17 esetjelentés klinikai adatai

A fejbőr PCAC-ja változó növekedési mintázatot mutatott azon 9 eset között, amelyekről ezeket az adatokat közölték. Több esetben beszámoltak a jóindulatú elváltozással járó hosszú fejlődési időszakról, gyakran születésüktől kezdve, amelyet a daganatos tömeg gyors növekedésének rövid időszaka követett . Más esetek spontánabb fejlődést mutattak néhány héttől 6 hónapig terjedő időszakban . A korlátozott információk miatt azonban ezeknek a mintázatoknak a prognózissal kapcsolatos statisztikai elemzése nem volt pontosan meghatározható.

A fejbőr PCAC-elváltozásainak standard elsődleges kezelése a jelek szerint a sebészi kimetszés, amely egy kivételével minden elemzett esetben (94,1%) előfordult (3. táblázat). Egy esetben 6 palliatív kemoterápiás ciklusra került sor a kezdeti téves diagnózis miatt. Ennek ellenére a beteg kiváló választ mutatott, és a kezelést követően 7 évig betegségmentes volt. A lokalizált daganatok esetében a leggyakoribb sebészeti beavatkozás a helyi kimetszés volt (meghatározatlan margókkal), ami a sebészeti kezelések 87,5%-ában fordult elő. A helyi kimetszéssel kezelteknél a betegség 4 hónapos remissziójától hat évig tartó, betegségre utaló jelek nélküli remissziót tapasztaltak (2. táblázat). A fejbőrelváltozás radikális vagy széles kimetszését (2 cm-es margóval) és regionális nyirokcsomó-disszekciót két esetben (12,5%) alkalmaztak regionális betegség jelenlétében. A radikális kimetszésen átesett beteg sugárkezelésben és ciszplatinnal és 5-fluorouracillal végzett adjuváns kezelésben is részesült a csomópozitív betegség miatt. Sajnos ennél a betegnél a betegség 10 hónappal a kezdeti kezelést követően progresszió lépett fel. Az a beteg, aki csak a fejbőr és a nyirokcsomók széles exzekcióját kapta, 4 évig volt betegségmentes, ekkor a betegség már a tüdőre is átterjedt (2. táblázat).

3. táblázat. Az elsődleges kezelés típusa a fejbőr PCAC 17 esete között.

*2 cm-es margók

14 esetről állt rendelkezésre információ a kiújulásra, a betegség progressziójára és az áttétekre vonatkozóan. A kohorszból 4 esetben (22,2%) nem volt a betegség kiújulása, míg 3 esetben (17,6%) lokálisan vagy regionálisan (három esetben nyirokcsomókat érintve) mutatkozott kiújulás. Hat esetben (35,3%) metasztatikus betegség alakult ki nyirokcsomókban, csontban, tüdőben, agyban és más bőrterületeken. A betegek közül 4 betegnél nem közöltek információt, vagy a betegeket nem követték nyomon (2. táblázat).

A regionális nyirokcsomók érintettsége nélküli helyi kiújulások esetében a tumor kimetszése elegendőnek tűnik. Abban az egy esetben, amikor csomónegatív helyi kiújulás történt, a beteg az egyéves követés során betegségmentes volt, és nem volt nyoma rosszindulatú daganatnak. Regionális nyirokcsomók, például a nyaki, a preaurikuláris és a postaurikuláris régiókban lévő nyirokcsomók érintettsége esetén a primer lézió kimetszése mellett a lymphadectomia elvégzése is gyakori. A sebészeti beavatkozás önmagában, a csomópozitív betegséget követően 2 hónap és 1 év között vegyes válaszokat adott . Egy külön számlán a primer kimetszés és a nyirokmirigy-eltávolítás mellett adjuváns kemoterápiát (5-fluorouracil és ciszplatin) és sugárterápiát alkalmaztak, ami a betegnek 9 hónapos betegségmentes állapotot biztosított .

A metasztatikus betegséget kialakító betegek esetében a 6 esetből 5 esetben közöltek részleteket a további kezelésről. Ezek kemoterápia, sugárterápia és/vagy sebészeti beavatkozás kombinációit foglalták magukban. A sugárterápiát gyakran alkalmazták mind a csont-, mind az agyi áttétek palliációjára (2. táblázat). A betegség progressziójának gyakori helyszínei a távoli nyirokcsomók (axilláris, subclavicularis), a bőrszövet, a csont, az agy és a tüdő voltak. Az áttétes diagnózistól számítva a túlélés körülbelül egy és négy év között mozgott, átlagosan 2,25 év volt.

A leggyakrabban alkalmazott kemoterápiás szerek ebben a kohorszban antraciklinek, taxánok és platinagyógyszerek kombinációi voltak. Négy adriamicin és etopozid kúra docetaxellel 4 éven át hatékonynak bizonyult a tüdőáttétek stabilizálására egy betegnél . Egy másik betegnél szintén paclitaxelt és karboplatint alkalmaztak, amelyet 21 naponként adtak a csont- és tüdőrégióban kialakult áttétes betegség kezelésére. Ez a beteg 16 hónapig betegségmentes maradt . A másodvonalbeli terápiák közé tartozik a ciszplatin és az 5-fluorouracil kombinációja, valamint a metotrexát és a bleomicin, rövid ideig tartó eredményekkel .

Diszkusszió

A fejbőrPCAC ritka daganat, amelyről az irodalomban leggyakrabban esetjelentések vagy kis esetsorozatok formájában számolnak be. A mai napig korlátozott munkák készültek a betegség különböző stádiumainak prognózisát, kimenetelét és a rendelkezésre álló kezelési lehetőségeket elemezve. Áttekintésünket lezárva 17 fejbőrprimer esetet tudtunk azonosítani. A legtöbb esetben a betegség a kezdeti megjelenéskor lokalizált volt, míg a regionális nyirokcsomó-metasztázisok kevésbé voltak gyakoriak. Az elsődleges kezelés leggyakrabban a primer tumor helyi kimetszése. A sugár- és kemoterápia alkalmazása a palliáción kívül nem gyakori, a sugárkezelés azonban előnyös lehet a nyirokcsomó-metasztázisok kezelésében. A prognózis megítélése a rendelkezésre álló korlátozott esetszámok miatt nehezen számszerűsíthető pontosan. Az adatok arra utalnak, hogy a lokalizált betegség általában agresszív terápia nélkül is kezelhető; a nyirokcsomók érintettségét követően azonban úgy tűnik, hogy a túlélés csökken. Az adatok azt sugallják, hogy a kezdeti vizitkor nagyobb primer szintén rossz prognózist jelezhet, mivel hajlamos áttétképzésre; az áttétes betegség diagnózisakor a kimenetel gyakran végzetes.

A mi adataink összhangban látszanak lenni más PCAC primerekkel kapcsolatos korábbi demográfiai és prognosztikai eredményekkel. Egy 186 esetet vizsgáló, több PCAC-prímiumot elemző áttekintés azt mutatta, hogy a fejbőrléziókhoz hasonlóan a betegek leggyakrabban lokalizált betegséggel jelentkeznek, míg a nyirokcsomókba és távoli régiókba történő áttétképződés ritkább. Az adatok azt is mutatják, hogy a legtöbb esetben jó a prognózis: a várható és a megfigyelt 5 éves túlélés 85,4%, illetve 76,1% az összes lokális primer esetében, a teljes medián túlélés pedig 51,5 hónap. A medián túlélés jelentősen csökkent a nyirokcsomó érintettség és az áttétes betegség után, 33, illetve 14,5 hónapra. A skalp esetek prognózisára vonatkozó következtetések korlátozottak az ilyen kis mintanagyság miatt, azonban a túlélés korrelálni látszik a különböző primer esetek adataival. Mindkét esetben a lokalizált betegség sebészi kezeléssel kezelhetőnek bizonyult, azonban a prognózis romlani látszik a betegség nyirokcsomókba és más távoli régiókba való terjedését követően, ami gyakran további kezelést igényel.

A lokalizált PCAC kezelésére a jelenlegi konszenzus inkább a sebészi reszekciót támogatja; a széles exzekció az ajánlott eljárás. Kimutatták, hogy a sebészi kimetszés jelentős prognosztikai előnyt biztosít a betegek számára a nem műtött betegekhez képest . Az adatok elégtelensége miatt a műtéti margókat nem szabványosították, azonban 1-2 cm elegendő lehet a tumorsejtek kiirtásához. Ezeket az értékeket a hasonló bőrelváltozásokra vonatkozó validált szabványok alapján javasolták . Jelenleg nincs elegendő bizonyíték a kemoterápia és a sugárterápia alkalmazására a lokalizált betegség elsődleges kezelésében. Néhány jelentésben javasolták a sugárkezelés alkalmazását az 5 cm-nél nagyobb tömegek kezelésében. A nagyobb tömegek agresszív jellege miatt ez az ajánlás indokolt lehet, azonban ezt nem értékelték prospektíven. Ezek a megállapítások elfogadhatónak tűnnek az összes bőr PCAC esetében, beleértve az axillát, a fej-nyakat és a mellkasi régiót is. A kényesebb régiók, beleértve a szemet vagy a szemhéjat és az anogenitális régiót, specifikusabb kezelési rendet igényelhetnek.

A nyirokcsomók érintettségének a PCAC prognózisára gyakorolt jelentősége miatt Hollowell a kezelés tervezéséhez az őrszem-nyirokcsomó biopszia (SLNB) alkalmazását ajánlotta . Sajnos a PCAC alacsony előfordulási aránya miatt az SLNB nem esett át prospektív értékelésen, de kimutatták, hogy prognosztikai értékkel bír más bőrdaganatok, köztük a melanoma , a laphámsejtes karcinóma és a merkelsejtes karcinóma körében. Bár ez azt sugallhatja, hogy az SLNB hasznos lehet ebben a populációban, a kezelést eseti alapon kell meghatározni, mivel a nyirokcsomó-dissectio nem standard gyakorlat a PCAC esetében.

A pozitív regionális nyirokcsomókkal jelentkező betegeknél a primer eltávolítása mellett a nyirokcsomóeltávolítás a PCAC irodalomban gyakori kezelés . A regionális nyirokcsomó-metasztázisokkal rendelkezők körében a sugárterápia is további előnyökkel járhat; az adatok azonban korlátozottak. A nyirokcsomó-metasztázisokkal rendelkező nem melanocitikus bőrrákosok körében a sebészi kimetszés mellett alkalmazott sugárterápia szintén növelte a túlélési arányt azokhoz képest, akik csak műtéti beavatkozásban részesültek. Tekintettel arra, hogy a PCAC fejbőrprimerek között nagy százalékban fordulnak elő áttétek, a klinikusoknak mérlegelniük kell a sugárterápia lehetséges előnyeit ebben a populációban. A kemoterápiát az előrehaladott betegség kezelésére kell fenntartani, amely gyakran végzetesnek bizonyul, és a palliatív ellátás megkezdése ilyen körülmények között elkerülhetetlen .

Az eredményeket áttekintve, betegünknél széles kimetszés történt, egyéb terápia nélkül. A sebészi kimetszés bizonyítottan standard lehetőség a lokalizált betegségben szenvedő betegek esetében. Esetünkben betegünk a műtét után 39 hónappal még mindig betegségmentes. Ezek az eredmények összhangban vannak a korábbi esetleírásokkal, és érdekesek lehetnek azok számára, akik hasonló esetek kezelési terveit dolgozzák ki.

Következtetés

A PCAC-ról szóló irodalom alapos áttekintését követően megállapítható, hogy a helyi, csomópontnegatív betegségben szenvedő betegek körében megfelelőnek tűnik a tisztított margóval történő sebészi eltávolítás ajánlása. Az egy-két centiméteres műtéti margó általánosan elfogadott szabvány. Jelenleg nem áll rendelkezésre bizonyíték a PCAC adjuváns kezelésének előnyére.

A további regionális nyirokcsomó érintettségű betegeknél alacsonyabb a medián túlélési arány, és előnyös lehet a nyirokcsomóeltávolítás és a kiegészítő sugárkezelés. A regionális nyirokcsomókba és távoli szervekbe történő áttétek gyakoribbnak tűnnek a fejbőr elváltozásai között, a fejbőrrel kapcsolatos esetek körülbelül egyharmadát érintve, ami azt sugallja, hogy ebben a csoportban további kezelésre van szükség. A kemoterápia és sugárterápia alkalmazása előrehaladott és távoli betegségben, valamint krónikus kiújulásban szenvedő betegeknél is megfontolandó, de erről esetről esetre kell dönteni.

Disclaimer

A kézirathoz hozzájáruló szerzők által kifejtett vélemények nem feltétlenül tükrözik a Sunnybrook Health Sciences Centre vagy az Odette Cancer Centre véleményét, amellyel a szerzők kapcsolatban állnak.

Minden szerző megerősíti, hogy nincs összeférhetetlenség.

A jelen beszámolóban tárgyalt beteg teljes mértékben hozzájárult a kéziratban való részvételhez és annak közzétételéhez.

1. Hollowell KL, Agle SC, Zervos EE, Fitzgerald TL (2012) Cutaneous apocrine adenocarcinoma: defining epidemiology, outcomes, and optimal therapy for a rare neoplasm. J Surg Oncol 105: 415-419.
2. Morabito A, Bevilacqua P, Vitale S, Fanelli M, Gattuso D, et al. (2000) A fejbőr recidiváló apokrin mirigy karcinómájának klinikai kezelése: a metotrexátot és bleomycint tartalmazó kemoterápiás séma hatékonysága. Tumori 86: 472-474.
3. Vucinić I, Stojadinović T, Mikez ZB, Danić D, Coha B (2012) Apocrine carcinoma of the scalp with aggressive clinical course–a case report and review of the literature. Coll Antropol 36 Suppl 2: 209-212.
4. Paudel U, Jha A, Pokhrel DB, Gurung D, Parajuli S, et al. (2012) Apokrin carcinoma developing in a naevus sebaceous of scalp. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 10: 103-105.
5. Domingo J, Helwig EB (1979) Jadassohn nevus sebaceusához társuló rosszindulatú daganatok. J Am Acad Dermatol 1: 545-556.
6. Jacyk WK, Requena L, Sánchez Yus E, Judd MJ (1998) Tubular apocrine carcinoma arising in a nevus sebaceus of Jadassohn. Am J Dermatopathol 20: 389-392.
7. Miyamoto T, Hagari Y, Inoue S, Watanabe T, Yoshino T (2005) Axillaris apokrin karcinóma jóindulatú apokrin tumorral: patológiai és immunhisztokémiai vizsgálatot tartalmazó esetismertetés és az irodalom áttekintése. J Clin Pathol 58: 757-761.
8. Vasilakaki T, Skafida E, Moustou E, Grammatoglou X, Arkoumani E, et al. (2011) Primary cutan apocrine carcinoma of sweat glands: a rare case report. Case Rep Oncol 4: 597-601.
9. Katagiri Y, Ansai S (1999) A hónalj két esetben előforduló cutan apokrin ductus carcinoma a hónaljban. Esetjelentés és az irodalom áttekintése. Dermatology 199: 332-337.
10. Fernandez-Flores A (2009) A cutan apokrin adenokarcinóma vs. metasztázis nehezen megfogható differenciáldiagnózisa: a klinikai korreláció jelenlegi szerepe. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 18: 141-142.
11. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR (2010) Clinically Oriented Anatomy. 6. kiadás. Lippincott Williams and Wilkins, USA.
12. Robson A, Lazar AJ, Ben Nagi J, Hanby A, Grayson W, et al. (2008) Primary cutan apocrine carcinoma: a clinico-pathologic analysis of 24 cases. Am J Surg Pathol 32: 682-690.
13. Tlemcani K, Levine D, Smith RV, Brandwein-Gensler M, Staffenberg DA, et al. (2010) Metasztatikus apokrin carcinoma of the scalp: prolonged response to systemic chemotherapy. J Clin Oncol 28: e412-414.
14. Kim HK, Chung KI, Park BY, Bae TH, Kim WS, et al. (2012) Primary apocrine carcinoma of scalp: Az emlőkarcinóma cutan metasztázisától megkülönböztethetetlen primer fejbőr cutan apokrin karcinómáról szóló beszámoló. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 65: 67-70.
15. Shimato S, Wakabayashi T, Mizuno M, Nakahara N, Hatano H, et al. (2006) Brain metastases from apocrine carcinoma of the scalp: case report. J Neurooncol 77: 285-289.
16. Chamberlain RS, Huber K, White JC, Travaglino-Parda R (1999) Apokrin mirigy karcinóma a hónaljban: irodalmi áttekintés és kezelési ajánlások. Am J Clin Oncol 22: 131-135.
17. Wong SL, Balch CM, Hurley P, Agarwala SS, Akhurst TJ, et al. (2012) Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncol 30: 2912-2918.
18. Fukushima S, Masuguchi S, Igata T, Harada M, Aoi J, et al. (2014) Evaluation of sentinel node biopsy for cutan squamous cell carcinoma. J Dermatol 41: 539-541.
19. Warner RE, Quinn MJ, Hruby G, Scolyer RA, Uren RF, et al. (2008) A merkelsejtes karcinóma kezelése: a limfoszcintigráfia, az őrszem nyirokcsomó biopszia és az adjuváns sugárterápia szerepe. Ann Surg Oncol 15: 2509-2518.
20. Elliott GB, Ramsay DW (1956) Sweat gland carcinoma. Ann Surg 144: 99-106.
21. Kuno Y, Numata T, Kanzaki T (1999) A hónalj apokrin jellegzetességeket mutató, szignetgyűrűsejtes adenokarcinómája: esetismertetés. Am J Dermatopathol 21: 37-41.
22. Misago N, Shinoda Y, Okawa T, Aoki S, Toda S, et al. (2011) Histiocytoid és szignet-gyűrűsejtes karcinóma a hónaljban: az emlő histiocytoid lobuláris karcinómájával egyenértékű cutan apokrin karcinóma típusa? Clin Exp Dermatol 36: 874-877.
23. Terada T, Kamo M, Sugiura M (2013) A herezacskó apokrin karcinómája extramammaris Paget-kórral. Int J Dermatol 52: 504-506.
24. Shimm DS, Wilder RB (1991) A bőr laphámrákjának sugárterápiája. Am J Clin Oncol 14: 383-386.
25. Veness MJ, Palme CE, Smith M, Cakir B, Morgan GJ, et al. (2003) Cutan head and neck squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes (nonparotid): a better outcome with surgery and adjuvant radiotherapy. Laryngoscope 113: 1827-1833.
26. Paties C, Taccagni GL, Papotti M, Valente G, Zangrandi A, et al. (1993) Apocrine carcinoma of the skin. Klinikai-patológiai, immuncitokémiai és ultrastrukturális vizsgálat. Cancer 71: 375-381.