New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study

DISCUSSION

Az anterior ethmoidalis arteria a fovea ethmoidalis és az anterior fossa cranialis alapjának kulcsfontosságú tájékozódási pontja. Elöl elválasztja a frontalis recessust az elülső ethmoidalis cellától hátul, az orrmelléküreg elülső tetejénél. A frontális mélyedés felső határa hátrafelé 15°-os szögben lejt, és a fovea ethmoidalisszal való találkozásnál vízszintesebbé válik. Közvetlenül a találkozás mögött az elülső arteria ethmoidalis anterior átmetszi a medialis orbita falát a lamina cribrosa laterális lamellájának és a cribriform lemeznek a találkozásáig.

A frontoethmoidectomia endoszkópos során az elülső arteria ethmoidalis anterior lokalizációja fontos lépés a további metszés pontos, biztonságos és magabiztos folytatása előtt. Az alternatíva a frontalis recessus vagy a sinus frontalis ostium azonosítása, ami még sinusszonda segítségével is nehéz lehet. Az elülső arteria ethmoidalis anterior endoszkópos lokalizációját, amely a koponyaalap és az ethmoidalis tető tájékozódási pontjaként szolgál, Kennedy javasolta. 2

Az elülső arteria ethmoidalis lokalizációjának eredetileg Stammberger által leírt technikája 3 a bulla ethmoidalis elülső falának felső határát használja, amely felső irányjelzőként szolgál a frontális mélyedés hátsó falának és az elülső ethmoidalis sejt tetejének találkozásához. Az artéria ettől a koponyaalapi csomóponttól 1-2 mm-rel hátrébb van. Az elülső arteria ethmoidalisnak az ethmoidalis csatornában való elhelyezkedése azonban néhány milliméterrel magasabb, mint a cribriformis lemez szintje. Ahogy az artéria az etmoidalis csatornából a szaglóüregbe halad intracranialisan, áthalad a lamina lateralis és a cribriformis lemez által alkotott csomóponton. Ez a potenciálisan törékeny csontos kapcsolódási pont érzékeny a traumára, ami liquorszivárgást eredményezhet. Az arteria ethmoidalis sérülése bőséges vérzést okoz, és sebészeti szemészeti vészhelyzetet is eredményezhet, amikor az elszakadt artéria szemüregbe való visszahúzódása következtében gyorsan kialakul egy orbitális hematóma. Ezen okok miatt az arteria ethmoidalis anterior műtéti feltárását nagy körültekintéssel kell végezni, és a gyakorlatban előfordulhat, hogy az arteria ethmoidalis anterior sérülésének megmentése és a súlyos szövődmények elkerülése érdekében korlátozott boncolást kell végezni.

Az anatómiai atlaszok és a cadaver tanulmány, mint például Becker 4 által cadaver fejmetszetek felhasználásával készített tanulmány, hasznos referenciaanyagok, amelyek vizuálisan szemléltetik az arteria ethmoidalis anterior és a frontalis recessus és az anterior ethmoidalis légsejtek kapcsolatát. Mindezen vizuális ábrázolások hiányossága, hogy nem alkalmazhatók közvetlenül az endoszkópos metszés során, különösen mivel a közbeeső normális vagy beteg elülső ethmoidalis légsejtek morfológiája változó lehet.

Ohnishi és Yanagisawa 5 az elülső ethmoidalis artéria endoszkópos anatómiáját az elülső koponyaalap endoszkópos megjelenése alapján mutatta be frontoethmoidectomia után, de nem világos, hogy hány esetet gyűjtöttek össze, és hogyan közelítették meg és tárták fel biztonságosan az artériát. Az arteria ethmoidalis anatómiájának klasszikus tanulmánya, amelyet Kirchner és munkatársai 6 készítettek, a koponyaalap koponyaalapi boncolásán alapult a szemüreg kraniális megközelítésén keresztül; eredményeik elsősorban az arteria ethmoidalis transorbitalis lekötéséhez voltak hasznosak, és nem voltak alkalmazhatóak az endoszkópos sinusműtéteknél. Ezzel szemben tanulmányunk egy egyszerű technikát ír le, amely egy megfelelő vonalzót és az endoszkópos tengely egyszerű tájékozódási pontokhoz való igazítását foglalja magában az arteria ethmoidalis anterior endoszkópos lokalizációjához. Ez a technika potenciálisan hasznos lehet a klinikai környezetben.

Ez a tanulmány kimutatta, hogy az elülső arteria ethmoidalis anterior mindkét oldalon átlagosan 21 mm távolságra van az elülső turbina axillától, és a nemek közötti különbség elhanyagolható. Az e két hely között mért legrövidebb távolság a jobb oldalon 17 mm, a bal oldalon 18 mm volt, bár a medián távolság mindkét oldalon 20 mm volt. Ezenkívül az artéria helyzetét az orrlyuk szupermedialis szélétől (a medialis és laterális crura között) mért távolsága alapján is meg lehet erősíteni, amely átlagosan 62-64 mm volt. Ez az átlagos távolság a nőknél a jobb oldalon 61 mm, a bal oldalon 63 mm volt, a férfiaknál pedig 64 mm, illetve 65 mm volt. Így a nemek közötti eltérés ennél az átlagos távolságnál legfeljebb 4 mm volt. Az egyedek közötti eltérés ebben a távolságban legfeljebb 18 mm volt. Ez a távolság nem volt kisebb 60 mm-nél, az egyetlen kivételtől eltekintve, egy 90 éves női holttestnél. Általánosságban elmondható, hogy az arteria ethmoidalis anterior és a középső orrkagyló axillája között mért távolság és az artériától az orrlyuk széléig mért távolság aránya körülbelül 1:3 volt.

A legnagyobb lehetséges interindividuális variáció az artéria és az orrlyuk széle közötti távolságmérésnél fordult elő (18 mm-ig); az artéria és az elülső orrkagyló axillája közötti távolságmérés kisebb variációt mutatott (8 mm-ig). Az egyénen belüli eltérés a két oldal közötti távolság mérésénél 2 mm-nél kisebb volt, két kivételtől eltekintve (13. és 19. holttest), amelyek 3 mm-es eltérést mutattak. Ezért az artéria és az anterior turbinatum axilla közötti távolságmérésnek hasznosabbnak kell lennie a klinikai környezetben. Ezek a mérési eltérések, bármilyen kicsik is, továbbra is fontosak, és továbbra is nagy körültekintéssel kell eljárni a frontoethmoidalis régió boncolása során. Az endoszkópos sinusműtétek során az endoszkópos struktúrák vizuális felismerésének kell továbbra is a mércének lennie annak meghatározásában, hogy hogyan kell eljárni.

A cadavereken végzett boncolások során azt találták, hogy az elülső arteria ethmoidalis, az elülső turbinatus axilla és az orrlyuk szuperomedialis széle egyenes vonalban van. Ez a felfedezés rendkívül hasznos volt az elülső ethmoidalis artéria endoszkópos keresése során, mert javította a frontoethmoidectomia tájékozódását. E három struktúra közötti egyenes kapcsolat segít az elülső arteria ethmoidalis elülső helyének kijelölésében.

Ha az endoszkóp nyele az orrlyuk felső széléhez, de jóval az elülső orrmelléküreg axilla superior széle alá lenne támasztva, nagy valószínűséggel az endoszkóp hegye más struktúrákra, például az elülső arteria ethmoidalis elülső mögött elhelyezkedő arteria ethmoidalis posteriorra mutatna. A lineáris kapcsolat különösen akkor hasznos, ha az arteria ethmoidalis az ethmoidalis csatornán belül az ethmoidalis tetőn belül meglehetősen észrevétlenül halad át, nem mutat dehiszenciát, vagy egy mesenteriumon belül, vagy éppen azonosítható, kiemelkedő csontos gerinc nélkül. Ugyanakkor azt is hangsúlyozni kell, hogy az ebben a tanulmányban végzett boncolások kizárólag kínai populációban történtek, és ezen adatok más etnikai csoportokra való extrapolációja nem feltételezhető.

Az ebben és más tanulmányokban szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy az elülső arteria ethmoidalis anterior mérete változhat, vagy teljesen hiányozhat (bár ez utóbbi eset ebben a sorozatban nem szerepelt). Továbbá előfordulhat, hogy az elülső arteria ethmoidalis anterior nem azonosítható, mivel észrevétlenül keresztezi a koponyaalapot a csonton belül. Ilyen körülmények között a boncolásokat nagy körültekintéssel kell végezni, hogy elkerüljük az artéria azonosítására irányuló veszélyes és hiábavaló kísérleteket. Ehelyett más regionális tájékozódási pontokat, például a sinus frontalis ostiumot kell használni az endoszkópos metszés irányítására. A sinus frontalis ostium azonosítását megkönnyíti a 45°-os merev nasoendoszkóp használata, amely a 30°-os vagy 70°-os változatoknál jobb rálátást biztosít a homloküregre. Közvetlen endoszkópos látás alatt szögletes műszereket, például ívelt curettákat vagy zsiráfcsipeszt vezetünk be az uncinatus, ethmoidalis bulla vagy agger nasi sejtek maradványainak eltávolítására, amelyek felfelé hajolhatnak, követhetik a homloküregi mélyedés homorúságát, és eltakarhatják az ostiumot. Ezt az elvet, amelyet “a tojás feltakarásának” neveztek el, néhány évig sikeresen alkalmazták a Grazi Egyetem Orvosi Karán (Ausztria). Az elv kulcsa az, hogy ezeknek az elzáró csontos lemezeknek (vagy “tojáshéjnak”) a szélei a frontális mélyedésben (vagy a “tojástartóban”) helyezkednek el. A gyakorlatban az intraoperatív vérzés és a nehéz anatómiai tájékozódás kihívássá teheti ezt a boncolást, még a megfelelő szögben elhelyezett endoszkópokkal és csipesszel is. Ha azonban először az elülső arteria ethmoidalis anterior azonosítható, ahogyan azt az ebben a tanulmányban javasolt módszerek javasolják, a sinus frontalis ostiumot eltakaró csontos lemezek azonosítása és eltávolítása javítható, mivel ezek a maradványok az artéria előtt fekszenek.