Nyílt aortajavítás

Áttekintés

A beteg aorta egy részének sebészi eltávolítását aorta reszekciónak nevezzük. A beteg aorta szövetének pótlására poliészter graftot használnak. A poliészter graftok (mint például a Dacron) kiváló példája a szintetikus anyag sikeres helyettesítésének az emberi szervezetben. A dakron annyira teljesen kompatibilis a testtel, hogy kilökődés és meszesedés nem fordul elő. Az idő múlásával a szervezet saját szöveteit rakja le a dacron graftba. A mai modern dacron graftok erősek, rugalmasak és kollagénnel impregnáltak, így véráteresztőek. Ezeknek a graftoknak a tartóssága meghaladja az emberi élettartamot.

A mellkasi aorta műtétje bizonyos szempontból hasonló a nyitott szívműtétek más típusaihoz. A bemetszés méretére és helyére, a szív-tüdőgép használatára és a neurológiai védelem biztosítására alkalmazott speciális technikákra vonatkozó különleges részletek az elvégzett aorta műtét típusától függően változnak.

Az aortabillentyű, a gyökér, a felszálló aorta és az ív sebészeti beavatkozásai

Az aortabetegség gyakran egyszerre érinti az aortabillentyű, a gyökér, a felszálló aorta és az ív valamely kombinációját. Az ezen aortaszegmensekből elágazó artériák különleges figyelmet igényelnek a műtét során. Ide tartoznak a koszorúerek, amelyek a szívet látják el vérrel, valamint az ívből elágazó artériák, amelyek a fejet és a felsőtestet látják el vérrel. Egy műtét során az eljárások kombinációja is alkalmazható. Például egyetlen műtét során az aortabillentyűt és az aorta gyökerét a Bentall- vagy a David-eljárással kezelhetik, a felszálló aorta és az ív esetében pedig hipotermikus keringésleállással (HCA) végzett nyílt anasztomózist alkalmazhatnak.

Számos különböző eljárás létezik, amelyek közül az aorta-sebészek az adott beteg értékelése alapján választhatnak. Az eljárások és technikák közé tartoznak:

• Button Bentall bioprotézissel vagy protézissel
• David billentyű-mentesítés Re-.Implantációs eljárás
• Yacoub Remodelling eljárás
• Ross eljárás
• Porcine gyökérpótlás (Freestyle)
• Homograft technika

Az aortabillentyű állapota, gyökér, a felszálló aorta és az ív állapota a beteg általános egészségi állapotával együtt meghatározza az elvégzendő műtéti eljárást. A műtét előtt a diagnosztikai vizsgálatok által feltártak alapján stratégiát dolgoznak ki. Néhány esetben azonban a legjobb megközelítésre vonatkozó végső döntést magának a műtétnek a során hozzák meg.

Az itt leírt műtéti eljárások a folyamatos kiválóságra való törekvés eredményei olyan műtétekben, amelyek az aortabillentyűvel kezdődnek és az ívig érnek, vagy e struktúrák valamelyik részhalmazára korlátozódnak. Általában ahhoz, hogy egy sebészeti eljárás sikeres legyen, jól alkalmazhatónak kell lennie ahhoz, hogy sok sebész és központ széles körben alkalmazza. Azokat az eljárásokat, amelyeket túl nehéz megismételni, nem fogják széles körben elfogadni, és egy olyan eljárással fogják helyettesíteni, amely könnyebben elvégezhető, ugyanakkor jó eredményeket biztosít. Ha például egy briliáns billentyűkímélő műtétet nem lehet könnyen megismételni, akkor az nem lesz életképes eljárás a betegek többségénél.

Bentall bioprotézissel vagy protézissel

Ez az eljárás, az eredeti Bentall-eljárás egyik változata, az aortabillentyű, a gyökér és a teljes felszálló aorta egyidejű cseréje. Egy összetett Dacron graftot helyeznek a helyére, amely tartalmazza az új billentyű bioprotézist vagy protézist. Ezután a koszorúereket aortagombok segítségével beültetik a Dacron graftba. Erre az eljárásra jellemzően súlyos kötőszöveti rendellenességek, például a Marfan-szindróma esetén van szükség. Akkor is javallott, ha az aorta gyökerének és gyűrűjének, valamint a felszálló aortának a kombinált tágulata áll fenn.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Amint a neve is mutatja, ez az eljárás csak az aorta gyökerének és a felszálló aortának a pótlására szolgál. Az aortabillentyűt nem cserélik ki. Azonban újra beültetik a Dacron csőgraft belsejébe, és mindkét koszorúeret újra a Dacronhoz rögzítik. Ez az eljárás elsősorban háromlevelű aortabillentyűvel rendelkező, minimális aortaelégtelenséggel rendelkező betegek számára alkalmas. Marfan-szindrómás betegeknél is alkalmazható, ha az aortagyűrűjük nem túlságosan kitágult. Néhány bicuspidális aortabillentyűs betegnél is elvégezhető ez a műtét, ha a billentyűk normálisak.

Yacoub remodelling eljárás

A Yacoub remodelling eljárás során a Dacronból egy új aorta gyökeret hoznak létre egy fésűs kialakítással. Úgy gondolták, hogy ez a fésűs alak kisebb nyíróerőt fejt ki, és ezért várhatóan hosszabb élettartamot és nagyobb hozzáértést biztosít a billentyűkímélő műtétekhez. Míg az eredeti eljárás hosszú távú eredményei központonként eltérőek voltak, az e technika legújabb módosítására vonatkozó adatok még csak most születnek, és gondos elemzést igényelnek. Ez az eljárás ugyanabban a betegcsoportban javallott, mint a David-billentyűt kímélő reimplantációs eljárás, de nem rendelkezik ugyanolyan tartóssággal, mint a David-javítás.

Ross-eljárás

A tüdőbillentyű nagyon hasonló az aortabillentyűhöz, és megállapították, hogy a beteg saját tüdőbillentyűje sikeresen helyettesíthető a beteg aortabillentyűvel. Az ezt megvalósító műtéti eljárást Ross-eljárásnak nevezik. Lényegében egy tüdőbillentyű-autograftot helyeznek az aortabillentyű helyére, és egy homograft (emberi donor) billentyűvel helyettesítik a tüdőbillentyűt. Ez ideális műtét lehet egy fiatal vagy középkorú beteg számára, akinek aortabillentyűcserére van szüksége. Különös jelentősége van a gyermekek számára, mivel kielégíti a velük együtt növő új aortabillentyű iránti igényüket. A Ross-eljárás további előnye a fertőzésekkel szembeni ellenállás. A műtét kiterjedtsége azonban meghaladhatja azoknak a betegeknek a tűrőképességét, akik már szeptikusak és a fertőzés következtében többszervi elégtelenségben szenvednek.

A Ross-eljárás összetettebb és technikailag nagyobb kihívást jelent, mint az egyszeri billentyűműtét. A betegek akár 20 százalékánál is szükség lesz újbóli műtétre a homograft degenerációja miatt 10-15 éven belül. Ez az eljárás olyan kiválasztott fiatal betegeknél megfelelő, akik nem szenvednek Marfan-szindrómában vagy kötőszöveti rendellenességben.

Porcine Root Replacement (Freestyle)

Az aorta gyökerét konzervált sertés aortával helyettesítik. A sertésgyökér nem elég hosszú a felszálló aortához. Ezért a felszálló aorta pótlásához hozzáadott dacron graftra van szükség. Ez ugyanolyan indikációk esetén ésszerű pótlás lehet, mint a homograft, valamint az aorta rövid szegmensének (aorta gyökér) pótlására.

Homograft technika

A homograftok a legellenállóbbak a fertőzéssel szemben, ezért ez a preferált technika az aorta gyökér fertőzés és endokarditis kezelésére az Aortaprogramban. A homograft fő hátrányai közé tartoznak a hosszú élettartammal, a mérettel és a hosszal kapcsolatos problémák. Mivel a homograftok az emberi donorok elérhetőségétől függenek, nem biztos, hogy elegendő mennyiség áll rendelkezésre a különböző méretű és hosszúságú, esetleg szükséges műtétekből. Ami e megoldás hosszú élettartamát illeti, a krónikus kilökődés az aorta falának súlyos meszesedését okozza, amely olyan lesz, mint egy “ólomcső”. Kisebb mértékben az aortabillentyű lapocskái is degenerálódnak. A homograftok alkalmazása 15 évnél rövidebb várható élettartamú idős betegnél megfontolandó az erősen meszesedett (porcelán vagy tojáshéj) aorta kezelésére az aortabillentyűcsere és az aorta endarterektómia helyett. Nagy hátránya az általános elérhetőség hiánya.

Billentyűjavítás kontra csere

Az aortabillentyű javítására vagy cseréjére vonatkozó döntés összetett tényezőkön, valamint az adott kezelőközpont tapasztalatain és eredményein alapul. Az Aortaprogramban a javított billentyű élettartama várhatóan legalább tíz év (hasonlóan a bioprotézisre vonatkozó minimális elvárásokhoz). Ha a javított billentyű várhatóan nem bírja ki legalább ennyi ideig, akkor a billentyűt inkább kicserélik, mint javítják. A javított billentyű akár egy életen át is eltarthat. Ezért a megvalósítható esetekben ebben az intézményben mindig az aortabillentyű-javítás az első választás.

A billentyűjavítással kapcsolatban minden egyes betegnél egyedi tényezőket kell értékelni. Az aortabillentyű anatómiája, a szövet jellege és a sebész komfortérzete a javítás elvégzése során mind-mind befolyásolják a javított billentyű élettartamát. A bicuspidális aortabillentyűk esetében gondos vizsgálatra van szükség. Fiatal betegeknél, ahol a bicuspidalis billentyű jól működik, minimális meszesedéssel, vagy ha csak az egyik billentyű lokalizált prolapsusa van, tartós javítás lehetséges. Ha normális háromlevelű aortabillentyű van jelen, nagyobb lehetőség van a javításra. Különösen a normális aortabillentyűt érintő aszcendáló aorta disszekció műtétje során gyakran élethosszig tartó tartós javítás lehetséges.

Műtéti eljárások a leszálló és a thoracoabdominális aortán

A leszálló és a thoracoabdominális aorta aneurizmájának műtétje általában idősebb, magasabb kockázatú betegeket érint, akiknél magas vérnyomás, érelmeszesedés, tüdő obstruktív betegség (COPD), dohányzás és bizonyos fokú vesebetegség is előfordulhat.

Az aorta ezen szegmensének műtétjére többféle technika létezik. A “clamp and sew” módszer a legegyszerűbb, leggyorsabb megközelítés, de magasabb a neurológiai szövődmények aránya. Jelenleg a leszálló és a thoracoabdominális aorta elektív műtétei esetében az Aortaprogram a szekvenciális aortabevágást foglalja magában hipotermikus keringésleállással vagy anélkül. Függetlenül az alkalmazott technikától, a leszálló és a thoracoabdominális aorta műtétjénél a fő szempont mindig a gerincvelő és a vese védelme.

“Clamp and Sew” módszer

Ez a technika előnye az egyszerűség, és kisebb az esélye a véralvadási problémáknak. Ez a leggyorsabb technika, de egyben a legmagasabb a szövődmények aránya a paraplegia, a veseelégtelenség és a szklerotikus anyag embolizációja a zsigeri szervekbe, az alsó végtagokba és a vesékbe. Ez különösen akkor igaz, ha az iszkémiás idő 30 percnél hosszabb. Ezért ezt a technikát rövid szakaszú aortapatológiára ajánlják, amikor a műtét jellemzően 25 percen belül befejeződik.

Parciális kardiopulmonális támogatás (részleges szív-tüdőgép)

Ezzel a technikával a véna femoralison és az artérián keresztül kanülöket helyeznek be. Teljes adag heparint használnak, és az aortát továbbra is elszorítják. Ez a megközelítés némi védelmet nyújt a gerincvelőnek és a veséknek. Ez a technika a szekvenciális aortabeszorítási technikával kombinálva is alkalmazható.

Balszív-bypass

Ezzel a megközelítéssel a beteg saját tüdeje továbbra is működik. Csak a szívet kerüljük meg. Ez a technika ezért alacsony dózisú heparinnal végezhető. A részleges kardiopulmonális megközelítéshez hasonlóan fennáll az ateroszklerotikus embolizáció veszélye. Ez a technika a szekvenciális aortabevágási technikával kombinálva alkalmazható.

Teljes keringésleállítási technika

Az Aortaprogramban 1994 óta alkalmazzák a hipotermikus keringésleállítási technikát. Ez a technika minimalizálta az embolizáció kockázatát, miközben a gerincvelő maximális védelmét is biztosítja. E technika alkalmazásával a veseelégtelenség rendkívül valószínűtlenné vált, a paraplegia és a műtét utáni halálozás kockázata pedig drámaian csökkent. Megnövekedett azonban a vérzés vagy a tüdőszövődmények kockázata.