PEM Pearls: 5 tipp az amoxicillin demisztifikálásához gyermekfertőzésekben

Az amoxicillin egy penicillinszármazék antibiotikum az érzékeny gram-pozitív és gram-negatív baktériumok ellen. A legtöbb felső légúti fertőzésre megfelelő lefedettséggel rendelkezik, és profilaxisként alkalmazzák aszplenia és bakteriális endokarditisz esetén. Ez a bejegyzés célja, hogy demisztifikálja a gyakori gyermekkori fertőzések amoxicillin kezelését.

Az amoxicillinre érzékeny baktériumok

Amoxicillin adagolási ajánlások és tippek

A nagy dózisú amoxicillin indikációi

S. pneumoniae közepes vagy magas rezisztenciával rendelkezik a penicillin antibiotikumokkal szemben. A “nagy dózisú” amoxicillin segít leküzdeni ezt a rezisztenciát, és a gyakran előforduló fertőzésekben kell alkalmazni a S. pneumoniae előfordulása esetén, beleértve a következő 3 állapotot:

* Ellentmondásos a BID vagy TID adagolás a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében. Egy elméleti számítógépes modellezési szimuláció szerint a TID adagolás jobb lehet (a farmakokinetikán alapuló feltételezett gyógyulási arány 90% vs. 65% TID esetén a BID adagoláshoz képest).1 A nagy dózisú amoxicillinnel kapcsolatban nem léteznek a 2 adagolási sémát összehasonlító randomizált, kontrollált in vivo vizsgálatok. Az UpToDate a BID vagy TID adagolást ajánlja a következő kijelentéssel: “Bár vannak olyan prospektív, összehasonlító adatok, amelyek alátámasztják az amoxicillin napi kétszeri adagolásának hatékonyságát az akut középfülgyulladás kezelésében, hasonló adatok nem állnak rendelkezésre a gyermekek dokumentált pneumococcusos tüdőgyulladására vonatkozóan. Amennyiben az etiológiai kórokozót nem S. pneumoniae izolátumként azonosítják, amelynek minimális gátló koncentrációja (MIC) <2 mcg/ml, indokolt lehet az amoxicillin napi 90-100 mg/kg teljes adagjának három adagra osztása.”. A 2011-es IDSA-irányelvek 90 mg/kg/nap napi 2 adagra osztva vagy 45 mg/kg/nap napi 3 adagra osztva ajánlják.2 Ennek ellenére a 2018-as American Academy of Pediatrics (AAP) Red Book ajánlja: “A szájon át szedhető amoxicillin 45 mg/kg/nap vagy 90 mg/kg/nap dózisban, 3 egyenlően elosztott adagban valószínűleg hatásos az ambuláns gyermekeknél, akiknél a tüdőgyulladást fogékony és viszonylag rezisztens pneumococcusok (MIC-értékek 2,0 μg/ml) okozzák.”. Az AAP Sürgősségi Orvostudományi Szekciójának 2017-es bizottsági CAP-algoritmusa pedig a TID-et ajánlja, de megállapítja, hogy a BID ésszerű alternatíva a helyi rezisztenciaminták és MIC-értékek alapján.

• A szuszpenzió ajánlott maximális adagja: 1000 mg/dózis naponta kétszer (max. 2000 mg/nap)
• A tabletta ajánlott maximális adagja: 875 vagy 1000 mg/dózis
• A folyékony amoxicillin számos koncentrációban kapható. A mennyiségek minimalizálása érdekében írjon fel magasabb koncentrációkat. Gyakori koncentráció a 400 mg/5 ml.

A megfigyelésre, felügyeletre és a biztonsági antibiotikum felírására vonatkozó ajánlásokkal kapcsolatos további információkért: American Academy of Pediatrics’ AOM management guidelines

Az amoxicillin-clavulanate felírásának indikációi önmagában az amoxicillin helyett

Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) a választandó antibiotikum, ha az AOM kezelése sikertelen vagy az amoxicillin ellenére kiújul. A klavulanát irreverzibilisen gátolja a bakteriális béta-laktamázt, növelve az amoxicillin hatékonyságát. Az amoxicillin komponens továbbra is “nagy”-dózisú marad (80-90 mg/kg/nap).3

Az amoxicillin-clavulanate felírásának indikációi a következők:

1. Az elmúlt 30 napban amoxicillinnel kezelt AOM: A béta-laktamáz rezisztencia vagy a nem tipizálható Haemophilus influenza és Moraxella catarrhalis (amelyek béta-laktamázt termelnek) okozta AOM kockázata megnő.
2. Visszatérő AOM: Ezt úgy határozzák meg, hogy 6 hónapon belül ≥3 AOM epizód, vagy 12 hónapon belül ≥4 epizód volt.4 A nem tipizálható Haemophilus influenza gyakori a visszatérő epizódokban.
3. AOM egyidejűleg jelentkező gennyes kötőhártya-gyulladással: Jellemzően nem tipizálható Haemophilus influenza

Amoxicillin-clavulanate felírása:

• Amoxicillin-clavulanate adag: 80-90 mg/kg/nap, napi 2 adagra osztva
• Időtartam:
  • < 2 éves korig = 10 nap
  • ≥ 2 éves korig = 5-7 nap

A streptococcus-faringitis kezelése

A streptococcus-faringitis súlyos következménye a reumás szívbetegség. A streptococcus pharyngitis diagnózisát vagy gyanúját mutató gyermekeket amoxicillinnel kezelik, hogy megelőzzék ezt a szövődményt.

Tradicionálisan az amoxicillin adagolása A csoportú streptococcus pharyngitis esetén napi kétszeri adagolás volt. A legújabb bizonyítékok azonban a 3 éves és idősebb betegeknél a napi egyszeri amoxicillin adagolás mellett szólnak.5

• Amoxicillin adag: 50 mg/kg naponta egyszer (max. 1000 mg/dózis/nap) ≥3 éves korban
• Időtartam: 10 nap

A gyermekkori, közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése

A gyermekkori, közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) etiológiája korcsoportonként változik.

Az első vonalbeli kezelés nagy dózisú amoxicillin 7 napig. Ha a beteg az amoxicillin megkezdése után 48 órával nem javul, fontolja meg a kezelés kiterjesztését az atípusos tüdőgyulladásra, a penicillinrezisztens S. pneumóra vagy a S. aureusra. Az amoxicillint helyettesítse makroliddal, például az azitromicinnel.

• Az azitromicin adagolása: 10 mg/kg/dózis PO az 1. napon (max. 500 mg/dózis), majd napi 5 mg/kg/dózis PO a 2-5. napon (max. 250 mg/dózis)
• Időtartam: 5 nap

Egyéb etiológiákat is figyelembe kell venni, mint például:

• Vírusos tüdőgyulladás
• Aspirációs tüdőgyulladás
• Asztma
• Felszívódás idegen testből
• Tüdőgyulladás szövődményei (pleuralis folyadékgyülem, empyéma, és nekrotizáló tüdőgyulladás)

Bakteriális fertőzések profilaxis kezelése

Amoxicillin a magasabb kockázatú gyermekeknél bakteriális fertőzések elleni profilaxisként alkalmazható. Példák:

• Szívprofilaxis olyan gyermeknél, akinek szívprotézise van, veleszületett szívbetegsége vagy korábbi fertőző endokarditise volt
• Húgyúti fertőzés profilaxisa >2 hónapos korú gyermekeknél hidronephrosis vagy vesiculoureteralis reflux esetén
• Profilaxis olyan gyermekeknél, akik funkcionális (e.pl. sarlósejtes betegség másodlagos következménye) vagy anatómiai (pl. lépeltávolítás) asplenia

Az adagolással és időtartamával kapcsolatban szükség szerint konzultáljon szakemberrel.

Mellékhatások kiütésekkel

Az amoxicillin hírhedt arról, hogy kiütéseket okoz. Az amoxicillin továbbra is alkalmazható az alacsony kockázatú reakciókat mutató betegeknél, mint például az egyidejűleg fennálló fertőző mononukleózis okozta kiütés, vagy az azonnali allergia jellemzői nélküli késleltetett túlérzékenységi reakciók. Ha a kiütést azonnali IgE-közvetített reakció okozza, a penicillineket kerülni kell. Ha kétséges, hogy a kórelőzményben vagy a vizsgálat során az azonnali allergia jellemzői mutatkoznak-e, ajánlott, hogy a család kerülje a penicillineket, amíg allergológus nem vizsgálja meg őket.

Az azonnali túlérzékenységi reakcióval szemben megnyugtató, alacsony kockázatú tényezők a következők:

• Bőr…csak manifesztáció (nyálkahártya- vagy szisztémás tünetek nélkül)
• Maculopapulózus kiütés, nem pedig csalánkiütés
• A kiütés napokkal az antibiotikum kúra után jelentkezett
• Nem igényelt szisztémás szteroidokat a tünetek kontrollálásához

Egyidejű fertőző mononucleosis fertőzés

Az Epstein-gyulladáshoz másodlagos fertőző mononucleosisban szenvedő betegek

Az Epstein-Barr-vírus miatt, akik amoxicillint szednek, gyakran kialakul egy viszkető, erythemás kiütés jelentkezik a nyújtófelületeken és a nyomáspontokon. A kiütés az amoxicillin abbahagyása után általában 1-2 hét alatt megszűnik. Ezt az amoxicillinnel összefüggő kiütést fertőző mononukleózisban NEM tartják valódi gyógyszerallergiának, bár a mechanizmusa nem jól ismert.

Késleltetett túlérzékenységi reakció

A betegeknél egynél több amoxicillinadag után, vagy akár néhány órával az utolsó adag után is kialakulhat kiütés. A “késleltetett” túlérzékenységi reakcióban szenvedő betegeknél NEM áll fenn az életveszélyes anafilaxia (nem IgE-mediált) kockázata. Ha azonban súlyos penicillinallergiáról van szó, a legjobb megoldás az allergológushoz irányítás felügyelt ismételt expozíció céljából.

A penicillinekkel szembeni nem súlyos (azaz nem anafilaxiás) allergia esetén a cefdinir ajánlott AOM és CAP esetén.

• Cefdinir adag: 7 mg/kg/dózis PO BID (max. 600 mg/nap)
• Időtartam: Ugyanaz, mint az amoxicillin esetében

Imediate IgE-mediált reakció

Az amoxicillinnel szembeni “azonnali” IgE-mediált túlérzékenységi reakciót mutató betegeknél fennáll az életveszélyes anafilaxia kialakulásának kockázata ismételt expozíció esetén. Előfordulhat, hogy a betegeknél az első adaggal nem jelentkeznek tünetek (mivel allergiás szenzibilizáció alakul ki), de az utolsó adagot követő egy órán belül jelentkezhetnek a tünetek.

Ha a betegnek súlyos, anafilaxiára vonatkozó allergiája volt, az azitromicin ajánlott béta-laktám antibiotikummal szemben mind az AOM, mind a CAP esetében.

• Az azitromicin adagja: 10 mg/kg/dózis PO az 1. napon (max. 500 mg/dózis), majd napi 5 mg/kg/dózis PO a 2-5. napon (max. 250 mg/dózis)
• Időtartam: 5 nap

Megoldás

Az amoxicillint a gyermekgyógyászatban számos betegség kezelésére használják, leggyakrabban a közösségben szerzett tüdőgyulladás, akut középfülgyulladás és streptococcus okozta torokgyulladás kezelésére.

• CAP és AOM: nagy dózisú amoxicillin (a baktériumok rezisztenciájának leküzdésére) 80-90 mg/kg/nap, 2 adagra osztva
• A csoportos Strep-faringitis: 50 mg/kg/nap, naponta egyszer (a reumás láz megelőzésére)
• Amoxicillin-clavulanát: Használja, ha az elmúlt 30 napban kezelt AOM, AOM gennyes kötőhártya-gyulladással, 3+ AOM epizóddal 6 hónapon belül, vagy 4+ AOM epizóddal 12 hónapon belül
• Tanácsadás: A szülők/gondviselők felvilágosítása az amoxicillin lehetséges mellékhatásairól:
  • kiütések (IgE-mediált vagy késleltetett túlérzékenységi reakciók vagy Ebstein-Barr-vírus társfertőzés miatt)
  • Az anafilaxia bármely jele esetén azonnal vigye sürgősségi osztályra.

Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

*Updated September 5, 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Nagy dózisú amoxicillin: A középfülgyulladás kezelésének sikertelensége esetén történő alkalmazás indokoltsága. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age of 3 Months: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Október 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Nagy dózisú amoxicillin: A középfülgyulladás kezelésének sikertelensége esetén történő alkalmazásának indokoltsága. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age of 3 Months: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Nagy dózisú amoxicillin: A középfülgyulladás kezelésének sikertelensége esetén történő alkalmazásának indokoltsága. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Nagy dózisú amoxicillin: Otitis media kezelésének sikertelensége esetén történő alkalmazásának indokoltsága. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Nagy dózisú amoxicillin: A középfülgyulladás kezelésének sikertelensége esetén történő alkalmazásának indokoltsága. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Legutóbbi hozzászólások

Rosy Hao, MD

Pediatric Emergency Medicine Fellow
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Lest posts by Rosy Hao, MD (see all)

• PEM Pearls: 5 tipp az amoxicillin demisztifikálásához gyermekfertőzésekben – 2019. augusztus 23.

• Bio
• Legutóbbi bejegyzések

Sonny Tat, MD MPH

Assistant Professor
Pediatric Emergency Medicine
University of California, San Francisco

Lest posts by Sonny Tat, MD MPH (see all)

• PEM Pearls: Intranazális gyógyszerek a gyermek sürgősségi osztályon – 2020. július 20.
• PEM Pearls: Adagolós inhalátor kontra porlasztó – 2020. június 24.
• PEM Pearls: 5 tipp az amoxicillin demisztifikálásához gyermekkori fertőzésekben – 2019. augusztus 23.