Az idiopátiás gyomorantrális fekély hat esetének értékelése | RegTech

Discussion

Hp fertőzés és NSAID-ok gyakori okai a peptikus fekélynek, és a betegséget ritkán a ZES, fertőzések, beleértve a citomegalovírus fertőzést, herpes simplex vírus fertőzést is okozzák, tuberkulózis, szifilisz, az NSAID-okon kívüli gyógyszerek, beleértve a biszfoszfonátokat, a Crohn-betegség, a colitis ulcerosa, valamint a nyálkahártya keringési zavarai portális hipertónia vagy ateroszklerotikus betegségek miatt , de megfigyelhető egyértelmű ok nélküli idiopátiás fekély is. A nem Hp, nem NSAID-ok okozta gyomorfekély, beleértve az idiopátiás fekélyt is, előfordulása viszonylag magas, 10-20% a nyugati országokban , de Ázsiában alacsony, kevesebb mint 10%, és nemrégiben Japánból 2%-ról számoltak be. Az idiopátiás eseteket a dohányzással, a pszichológiai stresszel és a Helicobacter heilmanii fertőzéssel való összefüggésbe hozták, de nincs konszenzus. Másrészt a gyomor antrális fekélyeket ritkán a Hp és gyakran a NSAID-ok okozzák, de az Alendronát, egy biszfoszfonátkészítmény is ismert, hogy többszörös kis fekélyeket okoz az antrumban. Úgy tartják, hogy ezek a gyógyszerek a gyomortartalom kilökődése során a gyógyszerek koncentrációja miatt bekövetkező közvetlen nyálkahártya-károsodással okoznak antrális fekélyeket. A herpes simplex vírusfertőzést is javasolták az antrum többszörös kis fekélyeinek ritka okaként. Az ebben a vizsgálatban vizsgált 6 beteg Hp-negatív volt, a kórtörténetében nem szerepelt NSAID vagy biszfoszfonát alkalmazása, és nem mutatott herpeszvírus-fertőzésre utaló tünetet vagy gyulladásos reakciót. A ZES-t és más fertőzést, valamint a Crohn-betegséget szintén kizárták a laboratóriumi leletek, beleértve a szérumgasztrinszintet és a klinikai tüneteket is. A pepszinogén I szintje normális volt abban a 4 betegben, akiknél megmérték, és a hyperaciditást valószínűtlennek tartották. Így a 6 betegnél ismeretlen okú idiopátiás antralis fekélyt diagnosztizáltak. A nem Hp-fertőzött egyének antrumában alkalmanként szőrrel fedett, emelkedett eróziót észlelnek , de a mi 6 betegünknél az elváltozások egyértelműen fekélyek voltak, nem pedig eróziós elváltozások.

A 6 beteg fekélyei 3 betegnél többszörösek és 3 betegnél szoliterek voltak, de mindegyikük kis fekély volt, amelyek elsősorban a nagyobb görbületben helyezkedtek el, a környező nyálkahártya ödémájával és az antrum más területein vöröses eróziókkal kísérve. Számos közös endoszkópos jellemzőt is mutattak. A betegek többnyire középkorú vagy idősebb nők voltak, és közös klinikai jellemzőket mutattak, beleértve a PPI-re való rezisztenciát, ami arra utal, hogy azonos kóros állapotban voltak.

Mivel mind a 6 betegnél az antrum más részein is megfigyeltek vörösödött eróziókat, az antrális nyálkahártya túlzott perisztaltika miatti kölcsönös súrlódását tekintették a fekélyek okának, bár objektív vizsgálatokat, például intragasztrikus nyomásmérést és elektrogasztrográfiát nem végeztek. Mivel azonban 4 esetben gyomorsavszekréció-gátló adásával gyógyulást észleltek, 2 esetben azonban nem, a gyomorsav érintettségét a szokásos peptikus fekélyhez hasonlóan lehetségesnek tartották.

A betegség ellenállt a PPI-nek, és a 6 betegből 4-ben refrakter volt. A peptikus fekély kialakulásához a szövetek gyomorsav általi kiszáradása és rögzítése szükséges, és a fekélyek általában a gyomorsavszekréció PPI-vel vagy H2-RA-val történő szabályozásával gyógyíthatók. A gyomorfekélyek 2,5-4%-áról azonban azt jelentették, hogy ellenáll a PPI-nek, egy erős savszekréció-gátlónak , és morfológiai jellemzőik között nagy méret, mély aláásás, szabálytalan alak és körkörös kiemelkedés szerepel. Az ilyen morfológiai jellemzőkkel rendelkező fekélyek a jelentések szerint a refraktivitás olyan tényezői, mint a kalluszos kollagénrostok szövettani növekedése az alján, ami megakadályozza a fekély zsugorodását, a keringési zavar, ami megakadályozza a regenerációs hám megjelenését, és a nyálkahártya fibrózis, ami akadályozza a hám érését . Bár a betegeinknél megfigyelt fekélyek kicsik voltak, a körülöttük lévő nyálkahártya ödémája megfelel a fenti jelentésben szereplő körkörös kiemelkedésnek, és a gyógyulás nehezen elérhetőnek tekinthető, többek között a kalluszképződés miatt. A savkiválasztást gátló szerekkel szembeni rezisztencia is a fent említett mechanikai súrlódás miatt alakulhatott ki. A PPI-vel szembeni rezisztenciát okozhatta aktivitásának elégtelensége, mivel a gyomorban inaktiválódott a duodenumba való kilökődés rendellenessége miatt, vagy a génpolimorfizmus miatt felgyorsult anyagcseréje miatt . A 4 PPI-rezisztens betegnél azonban nem észleltek a gyomor olyan deformitását, mint a tárcagyomor; az endoszkópia nem mutatott ételvisszatartást a gyomorban, és a PPI-nek a nyombélbe való kilökődési zavarát kizárták. A gyors metabolizálókhoz hasonlóan az anyagcsere felgyorsulása sem tekinthető a PPI hosszú távú adása esetén bekövetkezőnek, ellentétben a Hp eradicatin rövid távú adásával. Ezen okok miatt, bár nem végeztünk intragasztrikus pH-monitorozást, a 4 betegnél a PPI aktivitásának elégtelenségét nem tartjuk valószínűnek.

A 4 beteg közül 1-nél a 24 órás intragasztrikus pH-monitorozás NAB-ot mutatott ki, és a PPI és H2-RA kombinált adása hatásos volt. A másik 3 betegnél nem végeztek pH-monitorozást, de a kombinált adás 1 betegnél hatásos volt. Az éjszakai gyomorsavszekréció PPI általi elégtelen gátlása miatti NAB a súlyos reflux-oesophagitis egyik okaként jelentették, és gyakran megfigyelhető Hp-negatív betegeknél. Kezelésére a gyomorsavszekréciót kiválóan gátló H2-RA egyidejű adása, valamint a PPI dózisának növelése és frakcionált adagolása javasolt . Van olyan vélemény, hogy az éjszakai savszekréció gátlása hatékony lehet a súlyos reflux-oesophagitis kezelésében, de nem a közönséges gyomorfekély kezelésében. Mivel azonban nem történt értékelés a NAB-ra vonatkozóan refrakter peptikus fekélyben szenvedő betegeknél, a PPI és H2-RA kombinációjára a mi 2 betegünknél megfigyelt válaszok érdekesek. A H2-RA folyamatos adása Hp-negatív betegeknél toleranciát és a savszekréció gátló hatásának csillapodását okozza, de arról is beszámoltak, hogy az éjszakai savszekrécióra gyakorolt gátló hatása fennmarad . Szándékunkban áll nyomon követni ezt a 2 beteget, és megnézni, hogy a fekély gyógyulása fennmaradhat-e a H2-RA folyamatos adagolásával a PPI-vel együtt. A másik 2 refrakter esetben a kezelés továbbra is nehézkes, mivel a PPI-nek a nyálkahártya-védőfaktor-potenciátorokkal, például prosztaglandinokkal kombinált adása ellenére sem sikerült hegesedést elérni, és értékeljük az erősebb savszekréció-gátló terápiákat, például a PPI dózisának megduplázását.

A Japana Centra Revuo Medicina és a MEDLINE 1990 és 2010 között publikált szakirodalmában a “nem-Hp, nem NSAID-os fekély”, “idiopátiás peptikus fekély” és “gyomor antrális fekély” kulcsszavakkal történő keresés során találtunk 1 eset idiopátiás gyomor antrális fekélyt, amelyről Tsuji et al. számolt be , 2 esetet, amelyről Nishikawa et al. és 2 esetet, amelyről Aoyama et al. a peptikus fekélyre vonatkozó cikkeiben számolt be. Bár a morfológiára vagy a klinikai lefolyásra vonatkozó részletes információk nem álltak rendelkezésre, ezek a jelentések arra utalnak, hogy idiopátiás gyomor-antrális fekélyekről szórványosan számoltak be. Reméljük, hogy az esetek tovább halmozódnak, és a jövőben sikerül tisztázni ennek a fekélybetegségnek az etiológiáját.