Mikor és hogyan kell az aortaboltozatot pótolni A típusú disszekció esetén | RegTech
Az aortaboltozat pótlásának technikája
A klasszikus aortaboltozat-műtét a boltozat pótlásából áll, az aorta feletti erek visszaültetésével. A kórházi mortalitás és morbiditás szempontjából elfogadható eredmények eléréséhez az agy, a myocardialis és a visceralis védelem hatékony módszerei szükségesek. Az agy védelmének legjobb módszere a kétoldali antegrádi szelektív agyi perfúzió (ASCP) mérsékelt hipotermiával, Kazui technikája szerint (25). Valójában nagyon kedvező eredményekről számolnak be az irodalomban, ami azt jelzi, hogy az ASCP a legjobb módszer az agy védelmére, különösen akkor, ha időigényes és összetett ívjavításra van szükség (26).
A teljes ívpótlás AAAD esetén hatékony stratégia lehet, különösen akkor, ha összetett esetekben a bal oldali arteria subclavia reimplantációja nem kivitelezhető, vagy a distalis ív túlzott tágulása esetén. Ilyen esetekben a distalis anasztomózist a bal carotis arteria után lehet elvégezni, így biztosítva a további endovaszkuláris kiterjesztéshez szükséges leszállóhelyet. A bal arteria subclaviát azonban le kell ligálni, és carotis-subclavia bypass-t kell végezni.
A teljes ívpótlás alternatív technikája lehet az ET-eljárás (27). Ez a technika, amelyben a distalis ív anasztomózison túli protézis graft egy szegmense szabadon lebeg a leszálló aortán belül, megkönnyíti a distalis aorta aneurizmák intervallumos javítását. Az ET-t eredetileg a második fázisú műtét megkönnyítésére tanulmányozták, ahol a leszálló aortát a bal mellkasi tomográfiás hozzáférésen keresztül cserélik ki, lehetővé téve a könnyebb végponttól végpontig tartó anasztomózist ebben a fázisban. A technikával kapcsolatos tapasztalatok növekedésével az indikációt fokozatosan kiterjesztették az ív és a leszálló aorta aneurizmáról a krónikus A-típusú, az akut B-típusú és végül az AAAD-ra.
Az ET azonban akut disszekció esetén a valódi lumen kis mérete miatt technikai nehézségeket okozhat. Továbbá, ha a hamis lumen nyomás alá kerül, a lebegő graft később összenyomódhat. Ebben az esetben a szétválasztott rétegeket az anasztomózis során teflonfilc csíkok segítségével kell egyesíteni, hogy elkerüljük a törékeny szövetek szakadását. Ezenkívül a graftot kissé túl kell méretezni, hogy az ET a felboncolt aortához nyomódjon.
A femorális artéria kardiopulmonális bypasshoz történő kanülálása esetén elengedhetetlen a perfúzió retrográdról (femorális artéria) antegrádra történő átállítása, megelőzve az ET meghajlását. Az évek során számos graftmódosítás történt. A négy oldalággal rendelkező modern graftok, valamint a distalis anasztomózis varrógallérjai egyszerűsítették az ET beültetését. Ezek a modern graftok a disztális végén rádióopak markereket tartalmaznak. Ezek segítik a proximális kölcsönzési zóna azonosítását endovaszkuláris kiterjesztés esetén az eljárás második szakaszaként.
Az ET legújabb módosítása a “FET” technika, amelyet eredetileg néhány japán szerző fejlesztett ki (28-30). Ez a technika főként a mellkasi aorta komplex elváltozásainak egylépcsős, az endovaszkuláris kezelést a hagyományos műtéttel kombináló eljárás keretében történő kezeléséből áll. A graft egy érprotézisből álló proximális részből és egy öntáguló nitinol stentgraftból álló disztális részből áll. Az ezzel a technikával kapcsolatos korai tapasztalatok során az alkalmazott protézisek alapvetően egyedi gyártásúak voltak. Ezt követően az első kereskedelmi forgalomban kapható protézis az E-VITA Jotec Hybrid graft (JOTEC GmbH, Hechingen, Németország) (31), majd a közelmúltban a Thoraflex Hybrid többágú graft és disztális stent (Vascutek, Renfrewshire, Skócia, Egyesült Királyság) (32) volt.
A technika lényege, hogy a hibrid protézis stentelt disztális szegmensét a megnyitott aortaboltozaton keresztül ültetik be a leszálló aortába, míg a proximális, nem stentelt szegmenst a felfelé irányuló aorta hagyományos pótlására használják. A FET alkalmazásának indikációi a felszálló, az íves és a leszálló aorta krónikus aneurysmája, az egész mellkasi aortát érintő krónikus disszekció, a TEVAR-eljárást követő retrográd A típusú aorta disszekció, az ív repedése, valamint az íves aorta distalis részét és a leszálló aorta felső részét érintő krónikus aneurysma. A FET-technika megkönnyítette az ív és a leszálló aorta egylépcsős pótlását egy összetett lézióban. Ezt követően az indikációt kiterjesztették a kiválasztott AAAD-os betegekre is (33).
Az AAAD-os betegek egy részénél ez a technika megoldhatja a teljes aortapatológiát, különösen az I. típusú vagy retrográd, a leszálló mellkasi aortára korlátozódó disszekció esetén. Ezenkívül a FET alkalmazásának másik életképes indikációja a thoracoabdominális aorta valódi lumenének összeomlása következtében fellépő zsigeri iszkémia vagy a disszekciónak a zsigeri artériákba való kiterjesztése miatt kialakult ági érelzáródás esetén, ahol a valódi lumen szűkül, és a hamis lumen összenyomja. Ilyen esetekben a protézis stentelt része könnyen újra kitágíthatja a leszorított valódi lument a leszálló aortában.
A FET kétségtelenül nagy aorta-műtét, és nagyon pontos műtét előtti tervezést igényel. Emiatt az aorta anatómiájának felmérése alapvető fontosságú. Nagy gondot kell fordítani az intimalis lebeny kiterjedésének, a valódi és a hamis lumen közötti kapcsolatnak, a belépő és a visszatérő szakadások helyének, valamint a zsigeri erek hamis lumenből való kiindulásának értékelésére. Valójában azoknál a betegeknél, akiknél a hamis lumenből eredő zsigeri artériák nem kommunikálnak a valódi lumennel a közeli re-entry szakadások jelenléte miatt, a szervi malperfúzió halálos szövődmény lehet a FET után (34). Ezenkívül a sztentgraft túlméretezése nem javallott aorta disszekcióban szenvedő betegeknél, míg degeneratív aneurizmában szenvedő betegeknél 10-20%-os túlméretezést kell végezni. Továbbá, ha a betegek kiválasztása nem körültekintően történik, vagy a betegség a downstream aortába progrediál, még FET esetén is szükség lehet második lépcsős beavatkozásra.
Az AAAD kezelésének legújabb fejlesztése a Lupiae-technika. Bár eredetileg a thoraco-abdominális aorta komplex patológiáinak kezelésére tanulmányozták, az utóbbi időben az AAAD kezelésére is alkalmazzák. Az alkalmazott protézis a Vascutek Lupiae graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Skócia, Egyesült Királyság), amelyet erre az eljárásra terveztek. Ennek a graftnak a fő jellemzője, hogy a proximális végén egy szarvasmarha-törzs található, amely három ágra oszlik a nyaki erek számára, valamint egy negyedik, a szarvasmarha-törzzsel ellentétes ágra, amelyet az antegrád perfúzió folytatására használnak, miután a distalis anasztomózis elkészült.
A technika egy első műtéti lépésből áll, amelyben a felszálló aortát és az aortaboltozatot cserélik, míg a proximális felszálló aortán a szupraaortikus erek átvezetését végzik. Ezáltal a Criado 0 zónában egy Dacron leszálló zóna jön létre, amely második lépésként lehetővé teszi a TEVAR-eljárást a maradék intimaszakadás kizárása érdekében. Az epiaorta erek eredetének a sinotubularis csomóponthoz közelebbi átvezetése lehetővé teszi a szükséges távolságot a szarvasmarha-szerű törzs és a distalis anasztomózis között, amely a Lupiae esetében általában a bal közös nyaki verőér eredete és a bal arteria subclavia között helyezkedik el, soha nem rövidebb, mint 2,5 cm.
Az endoleakeket csökkentő tényezők közé tartozik a proximalis leszálló zóna hossza és elhelyezkedése, a bal arteria subclavia szisztematikus visszaültetésével együtt. Emellett az endoleakkel kapcsolatos szövődményeket valószínűleg csökkenthetné, ha a szabad/részlegesen trombózott hamis lumen problémáját akkor kezelnék, amikor a leszálló aorta még nem extrém módon kitágult (35).
Az AAAD köztudottan az egyik legrettegettebb és legkatasztrofálisabb patológiát jelenti a szív- és mellkassebészetben. Az e téren a közelmúltban bekövetkezett összes fejlemény arra ösztönözte a szív- és mellkassebészeket, hogy egy összetettebb és időigényesebb beavatkozást hajtsanak végre, az aortaboltozat cseréjét kétlépcsős megközelítési technikával vagy anélkül. Bizonyos esetekben azonban az aortaboltozat pótlását egy komplex műtét részeként kell figyelembe venni, amely magában foglalhat egy aorta gyökérkezelést, gyökércserét vagy billentyűkímélő műtétet is. Ezt figyelembe kell venni, különösen a myocardialis ischaemia és a kardiopulmonális bypass ideje, a sebész szükséges szakértelme és tapasztalata, valamint a beteg felvételkori klinikai állapota miatt.
A beteg állapota az egyik legfontosabb tényezőt jelenti a döntéshozatalban. Előfordulhat, hogy még ha a disszekció anatómiája alkalmas is a többlépcsős vagy egylépcsős megközelítésre, a teljes ívpótlás nem javallott, például előrehaladott korú vagy rendkívül rossz klinikai állapotban lévő betegeknél. Másrészt a fiatal betegek, a Marfan-szindrómában szenvedők és a stabil állapotban lévő betegek még a kórházi mortalitás szempontjából is és mindenekelőtt hosszú távon is jobban profitálhatnak a mellkasi aorta radikális kezeléséből.
.