A tályoggal vagy daganattal jelentkező vakbélgyulladás kezelése | RegTech
Megbeszélés
Az akut vakbélgyulladásos betegeknél a periappendixben lévő tályoggal vagy daganattal járó esetek aránya a jelentések szerint körülbelül 2-7%. Ha ilyen betegeknél sürgősségi műtétet végeznek, a jelentések szerint a szövődmények előfordulása akár 26% is lehet . Ha a műtétet olyan körülmények között végzik el, hogy a vakbélgyulladás okozta gyulladás átterjedt a szomszédos területekre, a gyulladás nagy területre terjedhetett át. Ezenkívül az ödéma és a szomszédos vékony- és vastagbél sérülékenysége miatt másodlagos sipolyok stb. alakulhattak ki. Továbbá a sürgősségi műtétek során a vakbél megközelítése nehéz a gyulladt szövetek miatt, és a műtét technikailag nehéz lehet az anatómiai struktúrák deformációja és elhelyezkedése miatt. Ilyen esetekben az egyszerű vakbélműtét utáni műtét befejezése helyett nem ritkák azok az esetek, amelyekben a gyulladással és összenövéssel járó területeken egyidejűleg iliocectomiát vagy jobb oldali colectomiát kell végezni . Ezenkívül a daganatok lehetőségével járó esetekben a periappendixben lévő gyulladás miatt az elváltozások nem értékelhetők pontosan; így az en-bloc reszekció és a kiterjesztett lymphadenectomia nem feltétlenül elegendő . Mindazonáltal a sürgősségi műtét elvégzésének előnye, hogy a konzervatív kezeléshez képest nincs szükség gyakori utóvizsgálatokra és vizsgálatokra, és hogy a tervezett műtéthez egy bizonyos idő elteltével nincs szükség újbóli kórházi felvételre .
Mindazonáltal a közelmúltban számos tanulmányban a tályoggal és/vagy tömeggel járó vakbélgyulladásban a konzervatív kezelést követően 76% és 97% közötti magas sikerességi arányról és a szövődmények alacsony előfordulási gyakoriságáról számoltak be; így a kezdeti időszakban a nem sebészeti kezelések, például az antibiotikumos kezelések és az ultrahanggal irányított perkután drenázs elvégzése hatékony és biztonságosnak bizonyult . Brown és munkatársai vizsgálatokat végeztek a nem sebészeti kezelések utáni szövődmények előfordulási gyakoriságáról a periappendix tályoggal rendelkező betegeknél, és az eredmények azt mutatták, hogy a szövődmények előfordulási gyakorisága a konzervatív kezelésben részesülő betegeknél 15% volt, a sebészeti kezelésben részesülő csoportban pedig 58%, ami nagyon magas. Vizsgálatunkban az összesen 76 beteg közül 48 betegnél (63,2%) végeztek konzervatív kezelést, és ezek közül 44 betegnél (91,7%) a korai konzervatív kezeléssel sikeresen javultak a tünetek. A fennmaradó négy betegnél (5,3%) műtétre volt szükség az ultrahangvezérelt perkután drenázs után kialakuló bélsipolyok miatt. Hasonlóképpen, a konzervatív kezelést követően intervallumos műtéten átesett csoport és a sürgősségi műtéten átesett csoport között a kezelési eredmények, mint például az enterektómia gyakorisága, a műtéti idő, a szövődmények, a műtét utáni kórházi tartózkodási idő stb. statisztikailag nem különböztek. Ezért vizsgálatunkban, más korábbi tanulmányok eredményeihez hasonlóan, a tályoggal vagy tömeggel társuló vakbélgyulladás korai konzervatív kezelése biztonságosnak bizonyult. A műtét utáni szövődmények előfordulása a két csoport között nem különbözött. Mindazonáltal a sürgősségi műtéti csoportban egy májcirrózisos beteg (B gyermek) kontrollálhatatlan ascitesszel 18 nappal a műtét után szepszishez társuló májelégtelenségben halt meg, ami olyan megállapításnak tekinthető, amely a sürgősségi műtét során a gyulladás terjedése miatt kialakuló súlyos szövődmények lehetőségére utal.
A tályoggal vagy tömeggel társuló appendicitis esetében a tünetek kezdeti konzervatív kezeléssel történő javulását követő intervallumos műtét szükségessége még mindig vitatott. A nem műtéti kezelést követő kiújulási arány a jelentések szerint 5% és 37% között változik. A viszonylag magas kiújulási arányt mutató vizsgálatokban a kiújulás kockázatának kiküszöbölésére intervallumos műtétet javasoltak. A Kumar és Jain által végzett véletlenszerű prospektív vizsgálatban azonban a vakbélgyulladás kiújulási aránya abban a csoportban, amely konzervatív kezelés után csak megfigyelésen vett részt műtét nélkül, 10% volt, és a teljes kórházi tartózkodási idő volt a legrövidebb. Ezenkívül a közelmúltban végzett vizsgálatokban alacsony kiújulási arányról számoltak be, a kiújulás a kezdeti tünetek kialakulásától számított 2 éven belül volt a leggyakoribb, ezt követően a kiújulási arány csökkent . Így még a kizárólag konzervatív kezelés esetén sem magas a vakbélgyulladás kiújulási aránya, és a szövődmények előfordulása körülbelül 12-23%-osnak bizonyult azoknál a betegeknél, akiknél a gyulladt területek csökkenése után végzett intervallumos műtétet végeztek; ezért hasznos lehet az intenzív utánkövetéses megfigyelés intervallumos műtét nélkül . Ezenkívül a jelentések azt mutatják, hogy ha a vakbélgyulladás kiújulását a konzervatív kezelést követően egy bizonyos ideig tartó intenzív nyomon követési megfigyeléssel korán észlelik, és műtétileg kezelik, akkor az biztonságosan kezelhető . Vizsgálatunkban a 48 betegből 22 betegnél (36,8%) csak utómegfigyelést végeztek intervallumos műtét nélkül. A 22 beteg közül 3 betegnél (13,6%) a vakbélgyulladás kiújult, és egyszerű vakbélműtétet végeztek. Amikor a kiújuló műtéti csoportot és az intervallumműtéti csoportot összehasonlították, a műtéti módszer, a műtéti idő, a szövődmények és a műtét utáni kórházi tartózkodás időtartama statisztikailag nem különbözött. Ez megerősítette, hogy a konzervatív kezelést követő intenzív utánkövetéses megfigyeléssel a vakbélgyulladás kiújulása korán felismerhető és a sebészeti kezelések biztonságosan elvégezhetők. Tanulmányunk korai szakaszában számos sürgősségi műtétet és intervallumos műtétet végeztünk a konzervatív kezelést követően; mindazonáltal az alacsony kiújulási arányú klinikai tapasztalatok felhalmozódásával a kutatási időszak késői szakasza felé haladva sok esetben műtét nélkül végeztünk folyamatos követési megfigyelést. Így az ultrahangvezérelt perkután drenázs gyakorisága a két csoport esetében szignifikánsan különbözött (76% vs. 36%, P = 0,005). Különösen az ambuláns követéses megfigyelési csoport 3 betege közül, akiket kiújulás miatt műtöttek, 2 betegnél ultrahangvezérelt perkután drénezést végeztek.
A periappendixben tályoggal rendelkező betegeknél a műtéti kezelést követő patológiai vizsgálatok eredményei alapján körülbelül 12%-nál diagnosztizáltak különböző betegségeket, például Crohn-betegséget, daganatot stb.; ezért javasolták, hogy minden betegnél intervallumos műtétre legyen szükség . Mindazonáltal úgy gondolják, hogy az ilyen betegségek családi rákos kórelőzményével rendelkező betegek és a 40 évnél idősebb, magas kockázatú csoportba tartozó betegek esetében az ilyen betegséget az akut gyulladásos fázis után azonnal vagy a nyomon követési megfigyelési időszak alatt rendszeres kolonoszkópiával, báriumos beöntéssel, ultrahangvizsgálattal vagy komputertomográfiával lehetne kimutatni, és ezen keresztül megfelelőbb kezelési protokollokat lehetne létrehozni . Vizsgálatunkban az ambuláns követési megfigyelési időszak alatt 18 betegnél végeztek báriumos beöntést, 3 betegnél pedig kolonoszkópiát. A 18 beteg közül, akiknél báriumos beöntést végeztek, 1 betegnél a vakbélben lévő daganatos elváltozásra, 1 betegnél pedig a jobb vastagbélben lévő divertikulózisra gyanakodtak. A kolonoszkópos vizsgálat 1 betegnél daganatos elváltozásra gyanakodott, ezért intervallumos műtétet végeztek. A daganatos elváltozás gyanúja miatt intervallumműtéten átesett 2 beteg patohisztológiai vizsgálata jóindulatú nyálkahártyacisztát mutatott ki.
Vizsgálatunk megerősítette, hogy a tályoggal vagy tömeggel társuló vakbélgyulladás biztonságosan és hatékonyan kezelhető kezdetben konzervatív kezeléssel. Ezenkívül azt is megerősítette, hogy még azokban az esetekben is, amelyekben a konzervatív kezelést követően csak ambuláns követéses megfigyelésre került sor, intervallumos műtét nélkül, a kiújulási arány nem volt magas, az appendicitis kiújulása korán felismerhető volt, és a sebészeti kezelések biztonságosan elvégezhetők voltak. Ezért a tályoggal vagy tömeggel társuló vakbélgyulladás kezelésében a döntés, hogy a kezdeti sürgősségi műtétet vagy konzervatív kezelést végezzenek-e, és ha konzervatív kezelést végeznek, hogy egy bizonyos időszak után intervallumműtétet végezzenek-e, vagy csak ambuláns követéses megfigyelést végezzenek, az egyének klinikai jellemzőinek sebész általi általános értékelésétől függ.