A laparoszkópos adhesiolízis szerepe a krónikus hasi fájdalomban vagy visszatérő bélelzáródásban szenvedő betegek kezelésében | RegTech
Megbeszélés
A posztoperatív béltapadás kialakulása véletlenszerű és kiszámíthatatlan. A bélelzáródást általában intraabdominális hegszövetnek tulajdonítják, és ezt az állítást a műtéti beavatkozást igénylő betegeknél gyakran alátámasztják a műtéti leletek. Az intraabdominális hegszövethez társuló hasi és kismedencei fájdalom kevésbé ismert. Mueller7 és Kresch11 felvetette, hogy az összenövések okozhatják a fájdalmat, ha korlátozzák a peritoneum vagy a bél mozgását vagy tágíthatóságát. A májhoz, a bélhez vagy más szervekhez tapadt összenövésekből eredő nyújtási fájdalom szintén hozzájárulhat a krónikus hasi fájdalomhoz;12 és az összenövések részben vagy időszakosan bélelzáródást okozhatnak. Egy tanulmány megállapította, hogy a kis összenövések látszólag egyéb tünetek nélkül okoznak ismétlődő fájdalmat, míg a nagy összenövések fájdalmat okoznak az időszakos bélelzáródásra utaló tünetekkel együtt.13
Az elektív adhesiolízis iránti lelkesedést gyakran korlátozza a nagy laparotómiát követő későbbi hegszövetképződéssel kapcsolatos aggodalom. Bár az intraabdominális hegszövet kialakulásának etiológiája valószínűleg többtényezős, a gyulladásos választ, amely laparoszkópia esetén a laparotómiához képest csökken,14-16 a későbbi hegszövet kialakulásának okaként tartják számon. Számos tanulmány szerint a laparoszkópos beavatkozásokat követően kisebb a hegszövetképződés előfordulása.17-21 Ezért lehetséges, hogy a laparoszkópos adhesiolízis az intraabdominális összenövéseknek tulajdonított tünetek azonnali megszűnését eredményezi, és kisebb a valószínűsége az összenövések és a tünetek későbbi kiújulásának.
Műtéti technikánk magában foglalja a vékony- és vastagbélnek a hasfalhoz való rögzítését eredményező összes összenövés teljes lízisét. Azokat a betegeket kivéve, akiknél a műtéti lelet szerint a tágult bél nyilvánvalóan átmenetet képez a dekompressziós bélbe, nem vizsgáljuk rutinszerűen a vékonybél teljes hosszát a hurkok közötti összenövések után kutatva. Úgy véljük, hogy a vékonybél túlzott manipulálása növelheti az enterotómiák kockázatát. Eddig, 11 hónapos átlagos követés mellett, az egyetlen beteg, akinél ismétlődő tünetek miatt ismételt hasi műtétre volt szükség, a 3 beteg közül 1 betegnél volt szükség nagyobb bélrezekcióra a kezdeti adhesiolízis idején, ami alátámasztja az adhesiolízis technikánk megfelelőségét.
A többi intraabdominális patológia azonosítása a kevésbé invazív preoperatív vizsgálatok széles körű alkalmazásával a nem terápiás adhesiolízis alacsony előfordulását eredményezheti. A vizsgálatunkból kizárt tizenöt betegnél az adhesiolízis idején más nagyobb hasi beavatkozást végeztek. E betegek mindegyikét alaposan kivizsgálták műtét előtt, és megállapították, hogy krónikus hasi fájdalmuknak más lehetséges forrása is volt. A műtétek során azonban mind a 15 betegnél hasonló kiterjedt adhesiolízist végeztek, hogy megelőzzék a későbbi műtéti beavatkozást. Úgy véljük, hogy széles körű műtét előtti kivizsgálást kell alkalmazni, mielőtt a krónikus hasi fájdalom tüneteit intraabdominális hegszövetnek tulajdonítanánk. Továbbá úgy gondoljuk, hogy a szokatlan preoperatív hasi fájdalommal rendelkező betegeknél a laparoszkópia alkalmával adhesiolízist kellene végezni egyéb, műtét előtt észlelt intraabdominális patológia miatt.
Már 1992-ben több szerző is felvetette, hogy a bélelzáródás esetén végzett laparoszkópia nem megfelelő enterolízist eredményezhet, és valószínűleg veszélyes lehet22, 23 Újabban más szerzők elfogadható eredményeket mutattak ki az összenövések laparoszkópos lízisével akut bélelzáródás esetén.24, 25 Vizsgálatunkban mind a 3 beteg, akin akut bélelzáródás miatt kórházi kezelést követően adhesiolízist végeztek, enterotómiát szenvedett. Az egyiket laparoszkóposan helyreállították, de 2 betegnél laparotómiára kellett áttérni a devitalizált bél reszekciója céljából, és a 2 beteg közül 1 betegnél azóta újabb műtéti beavatkozásra volt szükség kiújuló bélelzáródás miatt. Ezzel szemben a krónikus bélelzáródás kezelése céljából adhesiolízisnek alávetett 2 betegnél nem volt műtéti morbiditás. E tapasztalatok alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy az akut bélelzáródás kezelése céljából végzett laparoszkópos adhesiolízis a műtéti szövődmények nagy gyakoriságával járhat.
A laparoszkópos adhesiolízis hosszú távú hatékonysága egyelőre ismeretlen. A tünetek 77,8%-os javulása a laparoszkópos adhesiolízist követően támogatja a diagnosztikus laparoszkópia és az összenövések lízisének liberális alkalmazását krónikus hasi fájdalommal, bélelzáródással vagy mindkettővel küzdő, korábban nagyobb hasi műtéten átesett betegeknél. Az ilyen megközelítés eredményességének javítása érdekében minden megfelelő nem invazív vizsgálatot ki kell meríteni, mielőtt a laparoszkópiát fontolóra vennék.