Idős macska magas vérnyomásának kezelése | RegTech

Egy 16 éves, ivartalanított nőstény perzsa macskát bénulás és járási nehézség miatt mutattak be (1. nap). A tulajdonosok arra is panaszkodtak, hogy a macska vizelete erős szagú. Az előző hónapokban progresszív polyuria, polydipsia és fogyás következett be, annak ellenére, hogy a macska étvágytalan volt. Időnként hasmenést észleltek, és a közelmúltban a macska állandóan nyáladzott. Az aktivitás szintje normális vagy megnövekedett volt. A macska mindig bezárva volt, és nem volt ismert mérgező anyagokkal való érintkezés, beleértve a növényeket és az etilénglikolt.

A macska éber volt és reagált az érintésre; azonban a vizuális és auditív jelzések alapján úgy tűnt, hogy nem érzékeli a környezetét. Kétoldali, minimálisan reagáló pupilláris fényreflexeket mutatott, nem volt érzékelhető fenyegetésre adott válasza, és erősen kitágult pupillái voltak. A macska járás közben guggolt, és általában gyenge volt, de láthatóan nem volt fájdalma. A 2,5 kg súlyú macska sovány volt, és súlyos izomsorvadást mutatott, különösen a hátsó végtagokon. Nyaki ventroflexiót nem észleltek. A bőr sátorosodása és a rózsaszínű, ragacsos nyálkahártyák alapján mérsékelt dehidratáltságot (5-8%) állapítottak meg. A kapilláris újratöltési idő < 2 s volt. A rektális hőmérséklet 38,8 °C volt, és a végtagok melegnek tűntek. Enyhe szájszagot észleltek, amelyhez súlyos kétoldali ínygyulladás és fogkő társult. A mellkasi auskultáció tachycardiát (220 ütés/perc; referenciatartomány 120-140 ütés/perc) és III/VI. fokú kétoldali holoszisztolés apikális szívzörejt mutatott. Ritmuszavar vagy pulzushiány nem volt észlelhető. A hasi tapintás nem váltott ki fájdalmas reakciót; azonban kétoldali kis csomós veséket észleltek. A pajzsmirigy nem volt tapintható. A lehetséges differenciáldiagnózisok között ekkor a pajzsmirigy túlműködés és veseelégtelenség szerepelt, másodlagos magas vérnyomással, kachexiával és retinavaksággal. A diabetes mellitus és a hypertrophiás cardiomyopathia is felmerült.

A további diagnosztikai vizsgálatok között szerepelt a teljes vérkép, a szérum biokémiai profilja, a szérum szabad T4 vizsgálata, vizeletvizsgálat, elektrokardiográfia és a szemfenék vizsgálata. A hipertrófiás kardiomiopátia és az aortatágulat kizárására szolgáló röntgenfelvételt és echokardiográfiát a tulajdonos elutasította. A kezdeti vizsgálatok eredményei (1. táblázat) emelkedett szérum szabad T4-szintet mutattak, ami macskák pajzsmirigy túlműködésére utal; emelkedett szérum alanin-aminotranszferáz (ALT); valamint enyhe hipokalémia és hipernátrémia. A karbamid- és kreatinin-koncentráció a normál tartományon belül volt. A normális szérum glükóz kizárta a diabetes mellitust. A házon belüli vizeletvizsgálat nyomokban fehérjevizelést és alacsony fajsúlyt mutatott, de glükozuriát vagy gipszet nem. Egyéb jelentős klinikai leletet nem észleltek.

Az elektrokardiogram csak szinuszos tachikardiát mutatott, és nem volt nyoma kamra-megnagyobbodásnak vagy hipertrófiás kardiomiopátiára utaló bal tengelyferdülésnek (1,2). A szemfenékvizsgálat kétoldali fókuszos retinavörös elváltozásokat mutatott enyhe érkeringéssel és jelentős tapetalis hiperreflektivitással. Ezeknek az elváltozásoknak a megjelenése összhangban volt a hipertónia okozta retinavérzéssel és részleges leválással (3,4).

A klinikai tünetek és a diagnosztikai vizsgálati eredmények alapján a hyperthyreosis és a hipertónia diagnózisát állították fel. Az egyidejű krónikus vesebetegséget nem lehetett kizárni; a további diagnosztikai vizsgálatokat azonban elutasították. A tulajdonosok a macska életkora, megkérdőjelezhető veseállapota és anyagi gondjaik miatt a pajzsmirigy túlműködésének ellenőrzésére gyógyszeres kezelést választottak. Metimazolt (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/ttkg testtömeg-kilogrammban, q12h, PO, írtak elő a pajzsmirigy túlműködés ellenőrzésére, és 0,9%-os NaCl-oldatot adtak 100 ml-es bólusokban, SC, váltakozó napokon, a vese perfúzió optimalizálása és a rehidráció megkönnyítése érdekében. Enalapril-maleátot (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/ttkg, q24h, PO, írtak elő vérnyomáscsökkentő és potenciális renoprotektív hatása miatt.

A 15. napon a macska klinikailag sokat javult. Felszedett 0,25 kg-ot, kevesebb nehézséggel sétált, nyugodtabbnak és sokkal derűsebbnek tűnt, és megszűnt a nyáladzás. A poliuria és a polidipszia változatlan volt. A tachycardia még mindig nyilvánvaló volt; a hidratáltság azonban jó volt, és a pupilla fényreflexe (PLR), valamint a jobb szem fenyegető reakciója normális volt. A bal szem PLR-je gyenge volt, de a macska könnyen követte a mozgásokat.

A hematológiai és biokémiai vizsgálatokat és a vizeletvizsgálatot megismételték a T4-szintek és a vese paraméterek felmérésére; az eredmények (1. táblázat) jóval csökkent szérum szabad T4-szintet és enyhén emelkedett karbamidszintet mutattak, minden más paraméter a normál tartományon belül volt, a vizelet fajsúlya pedig változatlan volt. A metimazol adagját 1,5 mg/ttkg testtömeg-kilogrammra emelték, q12h, PO. A tulajdonosok beleegyeztek, hogy folytatják az SC folyadék és az enalapril terápiát, és 2 wk múlva megismétlik a vérvizsgálatokat.

A macskák leggyakoribb endokrinopátiája (5), a pajzsmirigy túlműködő csomóinak spontán kialakulásával jár. Mint ebben az esetben is, a klinikai tünetek változóak és széles körben elterjedtek. Nyugtalanság, idegesség, fogyás, fokozott étvágy, polyuria, polydipsia, hányás, tachycardia és emelkedett rektális hőmérséklet gyakori tünetek (2). A diagnózis a klinikai tüneteken és a szérum szabad T4-szintjének emelkedésén alapul. A hyperthyreosisos macskák megnövekedett ALT-szintjének eredete ismeretlen (1).

A hypertrophiás cardiomyopathia és a hyperthyreosis közötti összefüggés nem bizonyítottan okozati összefüggés (1). A hyperthyreosis azonban a myocardialis β-adrenerg receptorok megnövekedett számát és érzékenységét idézi elő (2-4), ami a katekolaminokra adott fokozott választ és az azt követő tachycardiát eredményezi, ami hozzájárulhat a hypertrophiához és a myocardialis oxigénigény növekedéséhez (3,4). A tiroxin az adenilát-cikláz-ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) rendszeren keresztül közvetlen hatást is kifejt, ami a stroke-térfogat és a szívtérfogat növekedését eredményezi (4). Az idősebb macskák, amelyeknél az aorta kevésbé tágítható, nem képesek felvenni a többletnyomást, és magas vérnyomás alakul ki.

A kezeletlenül hagyott magas vérnyomás elkerülhetetlenül károsítja a végartériás szervek (szem, vese, szív és agy) érzékeny kapillárisait (3,4). A hipertónia vakság, poliuria, polidipszia, szívritmuszavarok, görcsrohamok, nystagmus (neurológiai tünetek) és hátsó végtagbénulás formájában jelentkezhet (3). A retinaleválás és az akut vakság, amelyek a hipertóniás macskák leggyakoribb panaszai (2-4), a retina vérzéseiről, a tapetális hiperreflektivitásról és az érkeringésről ismerhetők fel a szemfenék vizsgálatakor (3), mint ebben az esetben is. A macskák magas vérnyomásának diagnózisa felállítható, ha a közvetett módon mért szisztolés vérnyomás meghaladja a 170 mmHg-t (3,6). A macskákra vonatkozóan közzétett értékek széles skálán mozognak, és figyelembe kell venni a “fehér szőrzet” fontos hatását (6). A közvetlen vérnyomásmérés a gyakorlatban nem reális, és a Doppler-ultraszonográf, az oszcillometriás készülékek és a fotopletizmográfok jó eszközök a közvetett értékelésre (3). Ebben az esetben objektív vérnyomásmérés nem volt lehetséges. A pajzsmirigy túlműködés kezelése megkísérelhető gyógyszeres kezeléssel, műtéttel vagy sugárkezeléssel (1,5). A metimazol vagy a karbimazol (a metimazol prodrugja) egyedül a hyperthyreosis kontrollját kínálja, gátolva a tiroxin (t4) és a trijódtironin (t3) szintézisét (5). A mellékhatások közé tartozik az étvágytalanság, hányás, letargia, vérzés és icterus (5). A mellékhatások minimalizálása érdekében a lehető legalacsonyabb dózis ajánlott, mint a tiroxinszint és a vérindexek havi ellenőrzése (5). A vese paramétereket szorosan figyelemmel kell kísérni, mivel a hyperthyreosis növeli a glomeruláris filtrációs sebességet és elfedheti a veseelváltozásokat (1,5). Ez a hatás magyarázhatja a metimazolterápia előtti kezdeti normális karbamidkoncentrációt ennél a macskánál.

A fokozott β-receptor-érzékenység miatti hipertóniás hatások kezelése specifikus béta-blokkoló terápiával érhető el a legjobban (5). A macskák számára leggyakrabban ajánlott gyógyszer az atenelol (2,3,5,7), amely csökkenti a pajzsmirigy túlműködés neuromuszkuláris és kardiovaszkuláris hatásait. Ebben az esetben a macskának jót tett volna egy rövid atenolol-kúra az euthyreosis eléréséig. A β-blokkoló kezelés azonban tovább ronthatta volna a vese perfúzióját.

A megfelelő terápia folytatása érdekében fontos volt a hipertónia etiológiájának megállapítása ebben az esetben. A magas vérnyomás 2 leggyakoribb oka macskában a vesebetegség és a pajzsmirigy túlműködés (3). Ritkább okok közé tartozik a hiperadrenokorticizmus, a feokromocitóma és a vérszegénység (2,3). Ennek a macskának a kezelése kihívást jelentett az egyidejű vesebetegség miatt.

A vesefüggő hipertónia patogenezise feltehetően multifaktoriális, beleértve a nátriumkiválasztási képesség és az értágítók (prosztaglandinok) aktivitásának csökkenését, valamint a reninszekréció, a noradrenalin (vagy az arra adott válasz), a szívteljesítmény vagy a teljes perifériás ellenállás növekedését (3,8). A renin fokozott szekrécióját (amely az angiotenzin II fokozott képződését indukálja) okozhatja a vesék iszkémiás károsodása és a nyomáscsökkenés, vagy a macula densa nátrium-kloridszintjének csökkenése (2,8). A túlműködő renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer a térfogatfelesleg és a vazokonstriktor mechanizmusok kombinációja révén okoz magas vérnyomást, és a folyamatos magas vérnyomás felgyorsíthatja a vese elváltozásait (8). A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer aktiválása serkentheti az endotelin, az érrendszeri endotélsejtekben és az érrendszeri simaizomzatban található erős vazokonstriktor termelését (2). A jövőbeni terápiák irányulhatnak az ezen érszűkület által okozott iszkémia ellensúlyozására.

A macskák magas vérnyomása nem mindig a renin-függő mechanizmusokhoz kapcsolódik (8,9), ami magyarázza az angiotenzin II termelésének gátlására irányuló kezelések látszólagos sikertelenségét (7-9). A macskák primer hipertóniája inkább a veseelégtelenség progressziójáért lehet felelős, mint fordítva (4). Az angiotenzin konvertáló enzim gátlók, beleértve az enalaprilt, csökkentik a vérnyomást és növelik a vese perfúzióját és a glomeruláris szűrési sebességet (4,9). Az enalaprilt választották ennek az esetnek a kezelésére, mivel feltételezték, hogy a vesebetegség elsődlegesen hozzájárul a magas vérnyomáshoz.

Az almodipin egy kalciumcsatorna-blokkoló, amely ellazítja az érrendszeri simaizmot anélkül, hogy sok kalciumcsatorna-antagonista szívizomdepresszív hatása lenne (4). Macskákban az amlodipin hosszú hatású (24 óra), biztonságos és hatékony, és renoprotektív hatású lehet (9,10). A beszámolók szerint a hipertóniás macskák leghatékonyabb terápiája (2,6,7,9). Ebben az esetben nem alkalmazták, mivel a vérnyomást nem lehetett pontosan ellenőrizni. A közelmúltban jelentették, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók vesekárosodást és proteinuriát okoznak emberekben és cukorbeteg kutyákban (10). Az amlodipin és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatók kombinációban (7), mind az afferens, mind az efferens arteriolák vazodilatációját biztosítva. Bár ez lett volna a legjobb megközelítés a több etiológiájú hipertónia kezelésére, mint ebben az esetben is, a pénzügyi megfontolások, a több szájon át szedhető gyógyszer beadásának praktikussága és a vérnyomás objektív, pontos mérésének képtelensége döntő tényezők voltak.