Viselkedési gátlás: A szorongás előrejelzője | RegTech

Az általános vélekedés szerint a szorongásos zavarok biológiai, pszichológiai és szociális tényezők kölcsönhatása révén alakulnak ki. A fokozott szorongásérzékenységre való genetikai hajlam a félelem és a negatív élettapasztalatok túlértékelésével párosulva klinikai szorongásos zavarokat eredményezhet, amelyek az idő előrehaladtával egyre nagyobb károsodást okoznak a betegnek. Az emberek évekig szenvedhetnek szorongásos zavaroktól, mielőtt megfelelő kezelésben részesülnének, ami jelentős morbiditást eredményez az ilyen zavarokban szenvedők számára (a társadalmi és gazdasági költségek mellett). A szorongásos zavarok előfordulási gyakorisága az élet során körülbelül 25% (1), és magas az öngyilkossági kísérletek aránya, amely a generalizált szorongásos zavarban szenvedő betegek 13%-ától (2) a poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegek 17%-áig terjed (3). Ilyen magas előfordulási gyakoriság mellett a gazdasági hatás is jelentős, a szorongásos zavarok éves közvetlen és közvetett költségei az Egyesült Államokban 1990-ben 42 milliárd USD (4), 1994-ben pedig 65 milliárd USD (1) értékűre becsülhetők. Ez utóbbi adat tartalmazza az orvosok, a kórházi kezelések, a megbetegedések, a halálozás és az egyéb kapcsolódó költségek (például a szociális jóléti adminisztráció) költségeit. A kihívás tehát az, hogy azonosítani kell azokat az embereket, akiknél már fiatal korban fokozottan fennáll a szorongásos zavarok kialakulásának kockázata, hogy lehetőséget biztosítsunk számukra a kezelésre. Ez megkönnyítheti a szorongásos zavarok kialakulásának megelőzését célzó, potenciálisan megelőző intézkedések megkezdését. A viselkedési gátlás (BI) temperamentumkonstrukciója a szorongásos zavarok korán azonosítható kockázati tényezője lehet, és ezért hasznos lehet a veszélyeztetett gyermekek célzott megkeresésében.

1984-ben Kagan és munkatársai (5,6) kisgyermekeken végzett vizsgálatukban ismertették a BI fogalmát az ismeretlenek számára. A vizsgálatban 117 21 hónapos gyermek vett részt, akiknek az ismeretlen emberekkel és tárgyakkal kapcsolatos viselkedését videón rögzítették. Ezek az ismeretlen helyzetek közé tartozott egy ismeretlen vizsgálóval való első találkozás, egy ismeretlen játékkészlettel való találkozás, egy idegen nővel való interakció, egy nagy, furcsa kinézetű robottal való találkozás és a gyermek édesanyjától való elválás. A BI viselkedési jeleit rögzítették. Ezek a jelek magukban foglalták az ismeretlen felnőttekkel való interakciót megelőző hosszú látenciát, az ismeretlen tárgytól vagy személytől való visszavonulást, a játék vagy a hangadás abbahagyását, az anyához való ragaszkodást és a bosszankodást vagy sírást. Azokat a gyermekeket, akik következetesen a BI vagy a gátlástalanság jeleit mutatták, kiválasztották, hogy egy 28 rendkívül gátlásos és 30 rendkívül gátlástalan gyermekből álló csoportot alkossanak. Az ezt követő longitudinális vizsgálatban (7) azokat a gyermekeket, akiket 21 hónapos korukban korábban BI-nek vagy nagyon gátlásosnak minősítettek, négyéves korukban különböző új “új helyzetekben” újra megvizsgálták a viselkedés és a szívfrekvencia-variabilitás értékelése céljából. A minta a 21 hónapos korban vizsgált eredeti 58 gyermekből 43-at tartalmazott; e mintán belül 22 gyermeket korábban viselkedésileg gátoltnak, 21-et pedig viselkedésileg gátlástalannak minősítettek. Négyéves korukban ezek a gátlásos gyermekek hajlamosak voltak továbbra is szociálisan gátoltak maradni, és magasabb és stabilabb pulzusszámot mutattak. Emellett ezek a gyermekek vonakodtak a nehéz problémák kitalálásától is. A 21 hónapos korban viselkedésileg gátlásosnak minősített 22 gyermek közül 13 továbbra is nagyon gátlásos volt, kilenc pedig négyéves korára kevésbé gátlásossá vált. A kilenc kevésbé gátlásossá vált gyermek közül öt nagymértékben változott, ami arra utal, hogy az interaktív stílusuk BI jellemzőjének megtanulása és elsajátítása szerepet játszik. A viselkedésbeli gátlásra vagy gátlástalanságra való hajlam tehát az óvodáskorú évek alatt mérsékelten stabilnak mutatkozott.

Kagan és munkatársai (7) tovább követték ezeket a gyermekeket, és a hatodik életévben is ki tudták mutatni e gátolt vagy gátlástalan viselkedésmódok megőrzését. Arról számoltak be, hogy azok a BI-s gyermekek, akik új helyzeteknek voltak kitéve, nagyobb fiziológiai izgalmat mutattak, ami a nyál kortizolszintjének, az izomfeszültségnek, a szívfrekvenciának és a pupillatágulatnak a növekedésével járt együtt. Azt feltételezték, hogy a limbikus és hipotalamikus rendszerek aktiválódásának küszöbe a gátolt gyermekeknél tónusban alacsonyabb lehet.

Hét és fél éves korban Hirshfeld és munkatársai (8) újraértékelték a gyermekek eredeti csoportját (21 hónapos korban gátoltnak vagy nem gátoltnak címkézve). A négy, öt és fél és 7,5 éves korban a nyomon követés során következetesen gátlásosnak talált gyermekeket “stabilan gátlásosnak” nevezték, míg azokat a gyermekeket, akik 21 hónapos korban kezdetben gátlásosnak bizonyultak, de egy vagy több nyomon követés során nem voltak gátlásosak, “instabil gátlásosnak” nevezték (8). A minta a 21 hónapos korban vizsgált eredeti 58 gyermekből 41-et tartalmazott. A 41 gyermekből összesen 12-t stabilan gátoltnak, 10-et instabilan gátoltnak, 9-et stabilan nem gátoltnak és 10-et instabilan nem gátoltnak minősítettek. Érdekes módon a stabilan gátolt gyermekeknél magasabb volt a szorongásos zavarok aránya, mint azoknál, akik nem voltak következetesen gátoltak; a 12 stabilan gátolt gyermek közül nyolcnál volt egy vagy több szorongásos zavar, míg a 10 instabilan gátolt gyermek közül csak egynél.

A stabilan gátolt gyermekek szüleinél ráadásul magasabb volt a többszörös gyermekkori szorongásos zavarok aránya (a stabilan gátolt gyermekek szüleinek 25%-a, szemben a mindössze 3 fővel.6%-a az instabil gátlásos gyermekek szüleinek), valamint a felnőttkorban is folytatódott a szorongásos zavar (35%-a a stabil gátlásos gyermekek szüleinek, szemben a többi instabil gátlásos gyermek szüleinek 7,3%-ával) (8).

A BI tüneteinek stabil megtartását Schwartz és munkatársai (9) is alátámasztották, akik a BI serdülőkorban való fennmaradásáról számoltak be.

Biederman és munkatársai (10) egy további vizsgálatukban a hangulati és szorongásos zavarok kockázati tényezőit vizsgálták. A vizsgálat megállapította, hogy a gátlásos gyermekeknél megnőtt a kockázata annak, hogy egynél több szorongásos zavarral küzdenek; emellett a túlságosan szorongó és fóbiás zavarok kockázata is megnőtt. A vizsgálatban részt vevő BI-gyermekek 22,2%-ának volt két vagy több szorongásos zavara, szemben az egészséges, gátlásmentes kontrollgyermekek 0%-ával. A túlságosan szorongásos zavar előfordulási aránya 27,8% volt a gátolt gyermekeknél és 0% a kontrolloknál. A BI gyermekeknél a fóbiás zavarok aránya 31,8% volt, szemben a gátlásmentes gyermekek 5,3%-ával.

Biederman és munkatársai (11) továbbá arról számoltak be, hogy a pánikbetegségben vagy súlyos depresszióban szenvedő szülők kisgyermekeinél a BI a szociális szorongásos zavar kialakulásának fokozott kockázatával járt együtt (17% a BI gyermekeknél, szemben a nem BI gyermekek 5%-ával).

Az elképzelést, hogy a gyermekkori BI a későbbi életkorban jelentkező szorongásos zavarok kockázati tényezője, Rosenbaum és munkatársai (12) munkája is alátámasztotta, akik a pánikbetegségben és agorafóbiában (PDA) szenvedő szülők gyermekeinél a BI megnövekedett arányát találták a pszichiátriai összehasonlító csoportokhoz képest, beleértve a major depressziós zavarban (MDD), komorbid MDD-ben és PDA-ban szenvedő szülők, valamint a nem-MDD-s csoportok gyermekeit. Ötvenhat két és hét év közötti gyermeket vizsgáltak vakon a Harvard Infant Study Laboratoryban. A BI aránya 84,6% volt a PDA-problémás gyermekeknél, szemben a PDA és MDD-problémás gyermekek 70%-ával, az MDD-problémás gyermekek 50%-ával és a nem-MDD-problémás gyermekek 15,4%-ával. Rosenbaum és munkatársai (13) hasonló vizsgálatot végeztek egy nagyobb, 284 két és hat év közötti gyermekből álló mintacsoporttal. Azt találták, hogy a pánikbetegség és az MDD komorbiditása a szülői pánikbetegség és a gyermekkori BI közötti kapcsolat nagy részét magyarázza.

Robinson és munkatársai (14) iker-vizsgálata, amely a gátolt és nem gátolt viselkedés öröklődését vizsgálta 14, 20 és 24 hónapos korban látott azonos nemű ikerpárokban, azt találta, hogy a genetikai hatások a viselkedés varianciájának körülbelül felét magyarázzák minden életkorban, a heritabilitások 0,51 és 0,64 között mozogtak. A variancia fennmaradó részét nem közös környezeti hatásoknak tulajdonították.

A Rosenbaum és munkatársai (15) azt feltételezték, hogy a szülők nagyobb szorongásos terhelése növeli a szorongásos zavarok kockázatát a BI gyermekeknél. A szülői szorongásos zavarok aránya szignifikánsan magasabb volt, ha a gyermekeknek BI és szorongásuk is volt (68,8% a legalább két szülői szorongásos zavar aránya), szemben a csak BI-s gyermekek szüleivel (25% a legalább két szülői szorongásos zavar aránya) vagy a BI és szorongás nélküli gyermekek szüleivel (13% a legalább két szülői szorongásos zavar aránya). A szerzők felvetették, hogy a szorongásos zavarok szülői terhelésének jelenléte segíthet azonosítani a BI-s gyermekek azon alcsoportját, akiknél még nagyobb a kockázata a gyermekkori szorongásos zavarok kialakulásának.

Ezt az elképzelést Rosenbaum és munkatársai (16) egy második vizsgálata is alátámasztotta. A vizsgálat megállapította, hogy a gátlásos gyermekek szüleinél szignifikánsan nagyobb volt a kockázata a két vagy több szorongásos zavarnak, a folyamatos szorongásos zavaroknak (mind a gyermekkori, mind pedig a felnőttkori szorongásos zavarnak a szülőnél), a szociális fóbiának, valamint a gyermekkori elkerülő és túlféltő zavaroknak (1. táblázat) a nem klinikai összehasonlító csoportba tartozó gyermekek elsőfokú rokonaihoz képest.

Az anyai kifejezett érzelem egy másik tényező, amelyet tanulmányoztak, hogy megértsék a BI által a szorongásos zavarok kialakulásában játszott szerepet. Hirshfeld és munkatársai (17) arról számoltak be, hogy a pánikbetegségben szenvedő anyák szignifikánsan több kritikát fejeztek ki a BI-gyermekekkel szemben, mint a nem gátolt gyermekek. A pánikbetegségben szenvedő anyáknál a gátlásos gyermekeknél a kritika aránya 20-ból 13 volt (65,0%), míg a gátlás nélküli gyermekeknél 11-ből kettő (18,2%). A nem szorongó anyáknál ez a kritizálásra való hajlam nem volt kimutatható. Felvetették, hogy az anya szorongása és a gyermeke nehéz viselkedésének jelenléte hozzájárulhat a feszült anya-gyermek kapcsolathoz, és mindkettőjük esetében súlyosbíthatja a tüneteket. Ez a modell ironikus módon alátámasztja azt a gondolatot, amelyet először Thomas és Chess (18) fogalmazott meg, akik bizonyos értelemben elsőként kérdőjelezték meg azt a felfogást, hogy a gyermekek üres lapként születnek. Thomas és Chess azt sugallta, hogy egyes gyermekek születésüktől fogva nehezebben nevelhetők, és hogy a rossz szülői illeszkedés nagyon fontos tényező a pszichopatológia kialakulásában. További támogatást kapott ez a felfogás Nachimas és munkatársai (19) által, akik az anya-kisgyermek kötődési kapcsolat hatását vizsgálták a BI és a nyálkortizol kapcsolatának moderálására vonatkozóan az új helyzetekre adott válaszreakcióban. A vizsgálatban 77 18 hónapos kisgyermek vett részt. A nyálkortizol emelkedése csak azoknál a kisgyermekeknél fordult elő, akik bizonytalan kötődési kapcsolatban voltak, ami tovább sugallja, hogy a BI részben a szülő-gyermek kapcsolatokon keresztül kölcsönhatásba lép a szorongásos zavar kialakulásával.

Mick és munkatársai (20) a felnőttkori szorongásos zavarok és a gyermekkori BI közötti specifikus kapcsolat további vizsgálatára tettek kísérletet a gyermekkori BI retrospektív jelentéseinek elemzésével a következők egyikéről beszámoló egyetemi hallgatók körében: generalizált szorongás, szociális szorongás, generalizált és szociális szorongás egyaránt, valamint minimális szociális és generalizált szorongás. A gyermekkori BI-t a viselkedésgátlás retrospektív önjelentése (RSRI) pontszámok segítségével jelentették (21). Az RSRI-értékelés a szociális félelmek és az általános félelemérzet értékelésére szolgáló kérdéseket tartalmazott. A kontrollok RSRI-pontszámának átlaga 1,89 volt. Eredményeik azt mutatták, hogy a gyermekkori BI előzményei összefüggésbe hozhatók a szociális fóbia tüneteivel (átlagos RSRI=2,57), de a generalizált szorongásos zavarral nem (átlagos RSRI=1,99). Továbbá azok a résztvevők, akik mind a generalizált szorongásos zavar, mind a szociális fóbia tüneteit mutatták (RSRI=2,67), nem számoltak be nagyobb valószínűséggel a BI gyermekkori előzményeiről, mint azok, akik csak szociális fóbiával rendelkeztek. Mindazonáltal a módszertanban rejlő önbevallás némileg kérdésesnek hagyta a szociális fóbia kialakulásának specifitását a generalizált szorongásos zavarral szemben.

A BI specifikusan a szociális fóbia kialakulásában játszott szerepét azonban Hayward és munkatársai (22) is alátámasztották. Egy négyéves, középiskolásokon végzett prospektív vizsgálatban Hayward és munkatársai azt találták, hogy a szociális elkerüléssel és félelemérzettel rendelkező alanyok 22,3%-ánál alakult ki szociális fóbia, ami több mint négyszer nagyobb kockázat, mint a BI egyik jellemzője nélküli alanyoknál. Van Ameringen és munkatársai (23) tovább erősítették ezt az álláspontot, amikor a szociális és nem szociális gátlás szerepét vizsgálták a szorongásos zavar tüneteinek előrejelzésében. Vizsgálatukban a pácienseket az RSRI (21) és a Revised Shyness Scale (24) kitöltésére kérték fel. Azt találták, hogy a BI és a szorongásos zavarok tüneti megjelenése közötti kapcsolatért inkább a szociális, mint a nem szociális félelemérzet volt felelős, ami tovább erősíti a BI és a szociális fóbia közötti kapcsolatról alkotott elképzelést. A BI és a szociális fóbia kapcsolatát tovább erősítették Schwartz és munkatársai (9), akik megállapították, hogy a kétéves korban a BI kritériumainak megfelelőnek minősített serdülők (akik hajlamosak voltak a BI megőrzésére a korai serdülőkorba) nagyobb valószínűséggel szenvedtek szociális szorongásban 13 éves korukban. Vagyis e 21 hónapos korban BI-ként besorolt alanyok 61%-ának volt aktuális szociális szorongása, szemben a nem gátolt alanyok 27%-ával. Amikor a küszöbértéket úgy emeltük, hogy a működésben bekövetkezett károsodást is figyelembe vegyük, a 21 hónapos korban gátlásos női serdülők 44%-a szenvedett szociális szorongás okozta károsodást, szemben a gátlástalanok mindössze 6%-ával. A férfiaknál az eredmények nem voltak szignifikánsak.