Ortopédia | RegTech

Az egyesült anconeális processus (UAP) a könyökdiszplázia egyik leggyakoribb megnyilvánulása fiatal német juhászkutyáknál, előfordulási aránya 18-30% ebben a fajtában (1. ábra) (1). Más érintett fajták közé tartozik számos óriás fajta és a chondrodystrophiás fajták, különösen a basset hound (1,2). A csontosodási központ az anconealis processusban általában 5 hónapos korig összeolvad, ezért a röntgenfelvételeken látható fényes vonal jelenléte megerősíti a diagnózist az ezen életkoron túli kutyák esetében. Kivételt képez a bernáthegyi és a basset hound, amelyeknél az anconealis processus akár 7-8 hónapos korban is összeolvadhat (2). Leggyakrabban a kanok érintettek, és a kétoldali érintettségről 11% és 31% között számoltak be (1,2). Az UAP etiológiája még mindig vitatott, bár bizonyos fajták, különösen a német juhászkutyák túlsúlya miatt a genetikai tényező vitathatatlan (1,2).

Az UAP patogenezise úgy tűnik, hogy az ízületi inkongruenciával áll összefüggésben. Ez leggyakrabban abnormálisan rövid singcsontot jelent, ami növeli a sugárfejen keresztül a felkarcsont trochleáján keresztül az anconealis processus anconeus ellen továbbított teherhordó erőket. Úgy gondolják, hogy ez megakadályozza a processus fúzióját (2,3). Bizonyos esetekben a könyök inkongruenciája a singcsont féloldali rovátkájának deformitásából eredhet, úgy, hogy a felkarcsont trochlea trochleája nem illeszkedik megfelelően. Ebben az állapotban nemcsak az anconeusra, hanem a medialis coronoid processusra is rendellenes nyomás nehezedik. A töredezett medialis coronoid processus (FMCP) jelenlétét az UAP-s könyökben 16%-ra becsülik (4), és az UAP kezelése során indokolja a könyök medialis rekeszének sebészi vagy artroszkópos vizsgálatát. A két állapot egyidejű előfordulása ugyanabban a könyökben a semilunáris bevágás deformitásának hipotézisével magyarázható (1,4).

A klinikai tünetek enyhe vagy mérsékelt sántasággal kezdődnek a kölyökkutyáknál 4-8 hónapos kor között (1,2). Ízületi folyadékgyülem és különböző mértékű fájdalom észlelhető könyökmanipulációra.

Az UAP sebészeti kezelése az elmúlt 15 évben jelentős változásokon ment keresztül, kezdve a könyök inkongruenciájának, mint elsődleges patogenetikai tényezőnek Sjostrom és munkatársai (3) kezdeti leírásával, és a dinamikus proximalis ulnaris osteotomia alkalmazásával az inkongruencia kezelésére. Ezt a fejlődést megelőzően az UAP-t leggyakrabban sebészi eltávolítással kezelték, változó klinikai eredményekkel, de a degeneratív ízületi betegség elkerülhetetlen progressziójával (5). Alternatív megoldásként az UAP stabilizálására szolgáló késleltetett csavar behelyezése gyakran az implantátum törés miatti meghibásodásához vezetett (2,5,6). Ez a kimenetel nem meglepő, ha az állapotot a rövid ulna miatt az anconeusra nehezedő folyamatos nyomás fényében vizsgáljuk.

A dinamikus proximalis osteotomia célja az anconealis processusra nehezedő nyomás “feloldása” azáltal, hogy az osteotomia után a ulna proximalis töredéke proximálisan mozoghat.

A proximalis ulnaris osteotomia technikai részletei a kezdeti leírás óta fejlődtek (3,7). Jelenleg azt javasolják, hogy az oszteotómiát közvetlenül a singcsontot és a singcsontfejet összekötő gyűrűs szalagtól distalisan, de a két csont közötti interossealis izomtól proximálisan helyezzék el. A vágást ferde irányban kell végezni, a singcsont caudalis kéregcsontjánál kezdve és distalisan kb. 45°-60°-ban a cranialis ulnaris kéregcsontig terjedve. Ez a tájolás lehetővé teszi, hogy a proximális osteotomizált töredék distalis csúcsa a distalis osteotomia vonalához húzódjon, amikor a tricepsz ín az olecranonra gyakorolja a húzását, így stabilizálva az osteotomiát és elősegítve az esetleges egyesülést. Ezenkívül ez a stabilitás az osteotomia helyén minimalizálja a proximalis ulna előrecsúszását a triceps hatása miatt. Leírták intramedulláris tű elhelyezését az osteotomizált ulnába, de egyetértés van abban, hogy erre nincs szükség, különösen a korábban leírt osteotomia orientáció mellett (8,9). Egyes kutyáknál maga az osteotómia néhány hétig fájdalmat és sántaságot okozhat, amíg gyógyul, és esetenként, különösen a kis fajtájú kutyáknál, előfordulhat késleltetett vagy nem egyesülés, ami további műtétet tesz szükségessé.

A sebésznek az UAP eltávolítása, a lag csavaros rögzítés és a dinamikus proximalis ulnaris osteotomia különböző kombinációi maradnak, amelyeket az adott eset jellemzőitől függően alkalmazhat.

Az UAP eltávolítása, bár egyes esetekben hatékony, kétségtelenül instabilabb ízületet, a degeneratív ízületi betegség progresszióját és klinikai sántaságot eredményez a betegek akár felénél (1,2,3,8). Régebben azt feltételezték, hogy az UAP eltávolításának eredményei annál jobbak, minél korábban végezték el a beavatkozást (2); azonban más hatékony kezelési eljárások megjelenésével az UAP eltávolítása elsősorban olyan idősebb betegek számára van fenntartva, akiknél a súlyos degeneratív elváltozások kizárják a normális ízület látszatát a ulnaris osteotómia vagy a lag csavaros rögzítés után. Ezeknél a betegeknél az UAP eltávolítása után is előnyös lehet a proximális ulnaris osteotomia (9).

A dinamikus proximalis ulnaris osteotomiát eredetileg “önálló” technikaként javasolták az ízület rendellenes nyomásdinamikájának enyhítésére (3). Úgy tűnik, hogy az UAP radiográfiás fúziója gyakran előfordulhat, különösen, ha az eljárást fiatal egyéneken végzik (3), bár ez a hatás változó (7). Lehet, hogy a radiográfiás fúzió kevésbé fontos, és teljes radiográfiás egyesülés nélkül is lehet funkcionális stabilitás (3). Továbbá, a proximális ulnaris osteotomia lehetővé teszi a nyíróerők elégséges csökkentését ahhoz, hogy a legtöbb esetben megőrizze az implantátum integritását, ha lag csavart használnak (6,7).

A döntés, hogy a proximális ulnaris osteotomiát önmagában vagy lag csavarral együtt végezzük-e, úgy tűnik, bizonyos mértékig a beteg életkorán alapul. Minél fiatalabb a beteg, amikor az oszteotómiát végzik, annál valószínűbb, hogy radiográfiás fúzió következik be, még akkor is, ha nem helyeznek csavart. Bár a publikált adatokból nem derült ki optimális életkor, az első publikált jelentésben 22 UAP-ból 21 radiográfiailag fuzionált 5 és 12 hónapos kor közötti betegeknél (3). Az ulnaris osteotomia és a lag csavaros rögzítés kombinációjának első leírása 4 esetet írt le 6 és 8,5 hónapos kor közötti kutyáknál (6). Végül egy 44, 10 hónapnál nem idősebb kutya 44 könyökének áttekintése során artroszkóposan vizsgálták az UAP-kat. Ha az UAP szondázáskor lazának bizonyult, akkor a ulnaris osteotomia mellett lag-csavart is elhelyeztek. Ha az UAP-t stabilnak ítélték, csak az oszteotómiát végezték el (8).