Hematológiai szövődmények anorexia nervosa | RegTech

Diszkusszió

Az étkezési zavarokhoz társuló alultápláltság egyéb szövődmények hiányában marazmusszerű alultápláltság, ahol endokrin, metabolikus és funkcionális adaptív mechanizmusok alakulnak ki, amelyek a nagyon alacsony testsúly és szervi/apparátusi szövődmények ellenére lehetővé teszik a túlélést, sőt a látszólag normális életmódot.15 Az étkezési zavarok hematológiai változásait már korábban leírták;16 azonban ezek gyakorisága még mindig ellentmondásos. Az irodalomban található ellentmondásos adatok valószínűleg a vizsgált betegek heterogenitásának, az alultápláltság mértékének, az orvosi szövődményeknek, az életkornak, az etnikai hovatartozásnak stb. tudhatók be.1, 15, 16 Ezen okok miatt és a szövődmények korai felismerése érdekében ezeknél a betegeknél gondos klinikai táplálkozási monitorozás javasolt.

A legkimerítőbb áttekintést Hütter et al. publikálta.1 hangsúlyozza, hogy a hematológiai rendellenességek előfordulása a teljes betegszám közel egyharmadában lehet jelen: a vérszegénység és a neutropenia a gyakoribb, míg a trombocitopénia szinte ritkán fordul elő. Hütter áttekintése több, 1988 és 2005 közötti tanulmányt hasonlít össze, de csak Miller és munkatársai15 2005-ös tanulmánya gyűjtött nagyszámú (214), hirdetések útján toborzott beteget, de az anémia és a neutropenia egyéb lehetséges okainak értékelése nélkül. Hütter és Miller vizsgálatai a mi eredményeinkhez képest az anémia és a neutropenia nagyobb gyakoriságáról számoltak be egy fiatal amerikai és észak-európai AN-betegekből álló populációban. Ez összefügghet a környezeti tényezőkkel és az ételválasztással.1, 15

A jelen tanulmányban 318 nem kritikus AN-betegből álló kohorszot elemeztünk. A vasstátusz megerősítette, hogy egyetlen betegnél sem volt hibás a vasraktározás, míg 33%-nál magas szérumferritinszintet mutattak ki, ami nyilvánvalóan nem gyulladásos állapot másodlagos következménye. Mintánk etnikai hovatartozását tekintve is homogén volt: mindannyian kaukázusiak és a dél-olaszországi Campania régióban születtek. Betegeink kiválasztása, amely kizárta a vérszegénység minden más lehetséges okát, jelentheti az egyik tényezőt, amely indokolja a hematológiai rendellenességek egy másik közleményben leírtakhoz képest megfigyelt alacsonyabb előfordulását.1

Nem zárhatjuk ki, hogy a hagyományos mediterrán táplálkozási szokásoknak védő szerepe lehet a hematológiai elváltozások előfordulásának csökkentésében, bár a kalóriabevitel ezeknél a betegeknél valóban alacsony volt. Megfigyeltük azonban, hogy a hematológiai eltérések az AN-betegek e kiválasztott mintájában szigorúan összefüggöttek a betegség időtartamával, amint azt az amenorrhoea időtartama és a BMI és a PA által meghatározott alultápláltság entitása sugallta. A PA a zsírmentes tömeg tápláltsági állapotának érzékeny markerének is tekinthető AN-ban szenvedő betegeknél, mivel a korábbi megfigyelésnek megfelelően azonosítja az extra/intracelluláris víz eloszlását.17 Továbbá, a közelmúltban végzett, a mi csoportunk által is végzett vizsgálatok a PA-t a túlélés prognosztikai előrejelzőjeként azonosították rákos alultápláltság esetén.18, 19, 20 Érdekes, hogy az AN hematológiai rendellenességeivel kapcsolatos más vizsgálatok észak-európai országokból21, 22, 23, 24 és az Egyesült Államokból25 származó betegek kisebb mintáiban az anémia, leukopénia és trombocitopénia fokozott gyakoriságát mutatták. Különösen Lambert és munkatársai24 a kis mintanagyság ellenére (10 AN-beteg) összefüggést mutattak ki a teljes testzsírtömeg és a mágneses rezonanciás képalkotó eljárással értékelt csontvelő-ürítés (serosus csontvelő-atrófia), valamint a perifériás vér paraméterei (alacsonyabb eritrocita-, leukocita-, neutrofil- és trombocita-szám) között. E megállapításokkal ellentétben Misra és munkatársai25 nem találtak összefüggést az AN-ben szenvedő betegek BMI-je és a hematológiai rendellenességek között. Végül Devuyst és munkatársai23 azt találták, hogy az AN-ben szenvedő betegek alacsony BMI-je vagy súlyosabb leukopéniája nagyobb kockázatot jelentett a súlyos fertőző betegségek kialakulására.

Ez a tanulmány csak az AN lehetséges szövődményeként jelentkező vérszegénységre koncentrált. A mi vizsgálatunkban jelentett egyéb hematológiai rendellenességek azonban – a mikrotápanyaghiányon vagy a vérsejtek fokozott lebomlásán kívül – valószínűleg a csontvelő vérképző funkciójának zavarára vezethetők vissza, ahogyan azt a másik vizsgálat is sugallta.1 Ezek a vizsgálatok a csontvelő különböző mintázatát találták a hipoplasiától a zselatinos átalakulásig.2, 26 Ezek az állapotok általában teljesen visszaállnak a megfelelő táplálkozási rehabilitációt követően, kielégítő testsúly-visszaszerzéssel.1 A citopénia egyéb okainak kizárása után az is elképzelhető volt, hogy egy mikrokörnyezeti perturbáció váltotta ki a csontvelő diszpláziás elváltozását.26 Ezt az elváltozást a hematopoetikus niche fiziológiájában együttműködő ágensek közötti későbbi kiegyensúlyozatlanság jellemezheti, ahol a hematopoetikus őssejteket a nem hematopoetikus sejtekkel való számos kölcsönhatás differenciálódásra készteti. Ennek a törékeny mikrokörnyezetnek minden változása megzavarhatja az őssejtek differenciálódását.2, 26, 27

Nemrégiben Zhang és Wang28 a preadipocita Pref-1 faktor, az epidermális növekedési faktor-szerű fehérjecsalád egyik tagjának, az adipocita és osteoblast differenciálódás szabályozójának emelkedéséről számolt be AN-ben szenvedő betegeknél.28 A megváltozott Pref-1 termelés következménye az osteoblastok hibás generációja volt a csontvelőben. Mivel az oszteoblasztok szorosan kapcsolódnak a vérképzéshez,26 feltételezhető, hogy a Pref-1 fokozott szekrécióját követő generációjuk csökkenése befolyásolhatja a vérképzést AN-betegeknél. Továbbá a leptinről feltételezték, hogy az eritropoetikus stimuláló szerek révén részt vesz a hematopoetikus csontvelő fejlődésében.27, 28 A leptin/Pref-1 arány kiegyensúlyozatlansága a mikrokörnyezet újabb perturbációját eredményezheti, ami következésképpen zavarhatja a hematopoézist AN-betegekben. Ez a hipotézis azonban további értékelést igényel.

Ez a vizsgálat legalább három korlátot tartalmaz. Az alacsony ferritinszinttel és alacsony MCV-vel rendelkező betegek kizárása segített elkerülni a thalassemia traitban szenvedő alanyok zavaró jelenlétét. Ez azonban hozzájárulhat az AN-ben szenvedő anémiás betegek aluljelentkezéséhez Bár a klinikai feljegyzéseket gondosan elemeztük, nem zárhatjuk ki, hogy egyes betegek gyógyszeres kezelésben részesültek, ami befolyásolhatta a vasstátuszt. Végül, mintánkból szándékosan kizártuk a férfi alanyokat, következésképpen a vizsgálat eredményei csak a női alanyokra vonatkozhatnak.

Összefoglalva, tanulmányunk hasznos információkat nyújt a hematológiai rendellenességek előfordulási gyakoriságáról a Dél-Olaszországban 1991 és 2012 között élő, AN-ban szenvedő kaukázusi nőbetegek nagy mintájában. Egyéb szövődmények és klinikai vészhelyzetek hiányában a hematológiai elváltozások a hibás vérképzéshez köthetők, valószínűleg a csontvelő mikrokörnyezetének megváltozása miatt. Ezek a változások összefüggésben állhatnak az alultápláltság mértékével és időtartamával.

Ezek a megfigyelések további vizsgálatot igényelnek intervenciós vizsgálatokkal, különösen azon lehetséges környezeti és/vagy táplálkozási tényezők értékelése céljából, amelyek befolyásolhatták a mi betegcsoportunkban megfigyelt hematológiai károsodás viszonylag alacsonyabb előfordulását, szemben más észak-európai vagy amerikai AN-betegekkel.