A Biceps Crease Interval a teljes disztális bicepsz ínszakadás diagnosztizálására | RegTech
Discussion
A teljes disztális bicepsz ínszakadás késleltetett sebészeti beutalóinak nagy gyakoriságára tekintettel kifejlesztettük a BCI tesztet, hogy objektíven mérjük és számszerűsítsük a két releváns, meghatározott anatómiai tájékozódási pont közötti távolságot: a könyök antecubitális ránca és a bicepsz izom disztális leszállócsúcsa (ábra). 1). Feltételeztük, hogy az e tájékozódási pontok közötti megnövekedett távolság egyértelműen azonosítja a bicepsz ín proximális visszahúzódását, amely teljes szakadással jár. Ennek az érvényes és megbízható mérésnek az alapos kórtörténettel és klinikai vizsgálattal kombinált alkalmazása növelheti a klinikusok bizalmát a gyors műtéti beutaláshoz, anélkül, hogy a megerősítő képalkotás késleltetésére lenne szükség. Vizsgálatunk elsődleges célja a BCI teszt diagnosztikus érvényességének és megbízhatóságának értékelése volt a distalis bicepsz ínszakadással jelentkező betegek egy mintáján.
Mint minden fizikális vizsgálati technika, a BCI teszt is bizonyos fokú gyakorlatot igényel a tájékozódási pontok azonosításához. Bár az antecubitális ránc megjelenése egyénenként némileg változott, úgy találtuk, hogy ez a tájékozódási pont figyelemre méltóan egységes maradt ugyanazon egyén karjai között. Ha egy egyénnél az antecubitális ránc több vonallal is rendelkezett, azt a ráncot választottuk ki, amely a könyök behajlított helyzetbe történő mozgatásakor a legjellegzetesebb volt. A bicepsz izom disztális ereszkedésének csúcsának azonosítása elhízott vagy idős, csökkent izomtömegű betegeknél nehezebb lehet. Eredményeink azt mutatták, hogy a kar mérete, amelyet a bicepsz kerületeként mértünk, nem befolyásolta a BCI mérését normális alanyoknál. Nem elemeztük azonban kifejezetten a testtömegindex vagy a testzsír-összetétel hatását sem a BCI-mérések interrater megbízhatóságára, sem a BCI-teszt diagnosztikai pontosságára. A BCI mérése a sérült, duzzadt és ödémás karokon nem tűnt problémásnak. Tapasztalataink szerint a disztális leszállás csúcsa tapintáskor még mindig látható (1. ábra, 3. lépés). Vizsgálatunkban nyolc betegnél kevesebb mint 5 nappal a sérülés után (azaz még mindig ödémás) jelentkezett. A bicepszgyűrődési intervallum vizsgálata ezeken a betegeken hat igaz pozitív és két igaz negatív eredményt hozott (100%-os érzékenység és specificitás), ami megbízhatóságra utal egy akut sérült populációban.
A normális BCI és a beteg életkora között megfigyelt pozitív korreláció nem meglepő, tekintettel az öregedés neuromuszkuláris rendszerre gyakorolt hatásairól publikált tanulmányokra. Számos tanulmányban szarkopéniát (az izomrostok számának és méretének csökkenése a II. típusú rostok specifikus sorvadásával) figyeltek meg az életük hatodik évtizedéhez közeledőknél . Lehetséges tehát, hogy az életkorral összefüggő izomsorvadás a bicepsz izomhas csúcsának normális, fiziológiás proximális visszahúzódását eredményezheti. Ezeknek az életkorral összefüggő változásoknak a klinikai jelentőségét még meg kell határozni. Gyanítjuk, hogy minimális lesz, mivel a 80 sérülés nélküli férfiból álló kontrollcsoportunkban csak kettőnek (átlagéletkoruk 50 év) volt 6,0 cm-t meghaladó BCI-értéke (a mi diagnosztikus küszöbértékünk két standard eltéréssel a 4,8 cm-es átlagos N-BCI-érték felett). A 29 sérült férfi közül négynek (átlagéletkor 49 év) volt 6,0 cm-nél nagyobb BCI-értéke a nem érintett karon. Amikor azonban az összes sérült beteg nem érintett karját összehasonlítottuk a kontrollcsoportéval, nem volt különbség (p < 0,05).
A BCI és az életkor közötti összefüggést szem előtt tartva úgy gondoltuk, hogy mindkét kar BCI-értékének mérése a BCI-vizsgálat lényeges része. Mivel a kontrollszemélyeknél a karok közötti N-BCR nem korrelált az életkorral, úgy véljük, hogy a BCI-teszt BCR-komponense lehetővé teszi a bicepszizom normális, szimmetrikus fiziológiai változásainak ellenőrzését, amelyek a mindkét karon mért BCI-mértékek 6,0 cm-es diagnosztikus küszöbértékünket meghaladó értékét eredményezhetik. Azon négy beteg esetében, akiknél a sérült és a nem sérült karok BCI értéke meghaladta a 6,0 cm-t, a BCR még mindig meghaladta az 1,2-es diagnosztikai értéket. A diagnosztikai képalkotás és/vagy a műtét ezt követően mind a négy betegnél megerősítette a teljes disztális bicepsz ínszakadást a sérült oldalon. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a BCI-teszt alkalmazásakor hasznos a BCR-t a teljes szakadás másodlagos mutatójaként megtartani, különösen azokban az esetekben, amikor a beteg nem érintett karjának BCI-értéke nagyobb, mint 6,0 cm.
A BCI-tesztet 29 sérült beteg prospektív sorozatán alkalmaztuk, akiknek átlagéletkora 47 év volt (tartomány: 26-63 év), ami megfelel a distalis bicepsz ínszakadások publikált demográfiai adatainak. A distalis bicepsz ínszakadás akut, 10 napnál rövidebb ideig tartó sérüléseinek besorolása alapján mintánk megfelelő keverékét képezte az akut (29-ből 19) és krónikus állapotoknak (29-ből 10), amelyeken a tesztünk diagnosztikai hatékonyságát értékelni lehetett (3. táblázat). Bár a BCI-mérések interrater megbízhatóságát normál populáción is ki tudtuk mutatni, csak a vezető szerző (AE) alkalmazta a BCI-tesztet sérült betegeken. További kutatások hasznosak lennének a sérült populáción az interrater megbízhatóság, valamint a sérült és kontrollcsoportokon a megfigyelőn belüli megbízhatóság megállapításához.
Amikor a BCI-teszt diagnosztikus küszöbértékeinek megállapításához a kontrollcsoport N-BCI és N-BCR értékeit használtuk, célunk az volt, hogy minimalizáljuk a hamis negatív eredmények számát, mivel a teljes distalis bicepsz ínszakadás elhibázott diagnózisa jelentősen veszélyeztetheti a műtéti eredményeket. Tekintettel azonban arra, hogy a pozitív BCI-teszt a műtéti javítás szükségességét jelzi, a hamis pozitív eredmények számát is korlátozni kívántuk. Úgy véltük, hogy a normál értékek feletti két standard eltéréses küszöbérték meghatározása megfelelően kiegyensúlyozza ezeket a célokat. Kezdeti eredményeink alátámasztani látszottak ezt a küszöbértéket, mivel a BCI-teszt alkalmazása sérült mintánkban (a BCI és a BCR kombinált eredményeit a teljes szakadás diagnosztikus mutatójaként használva) csak egy hamis negatív és egy hamis pozitív eredményt eredményezett, függetlenül a sérülés óta eltelt idő hosszától (6. táblázat). Egy későbbi elemzés megerősítette, hogy a diagnosztikai küszöbértékek eltérése az általunk előre meghatározott, a normál értékek feletti két standard eltéréstől nem javította a hamis pozitív és hamis negatív eredmények arányát. A pozitív és negatív prediktív értékek meghatározásához viszonylag kis mintanagyság állt rendelkezésre (n = 29). A megerősített negatív eredmények kis száma (n = 5) korlátozta azon képességünket, hogy megbízható specificitási értéket adjunk meg a teszt hatékonyságának megállapításához a részleges szakadások és a teljes szakadások megkülönböztetésében.
A szakirodalom áttekintése során három korábban leírt klinikai tesztet tudtunk azonosítani a disztális bicepsz ínszakadásra vonatkozóan. A biceps squeeze tesztet 2005-ben 26 feltételezett disztális bicepsz ínszakadásnál alkalmazták . Ha a sérült bicepszizom határozott összenyomásával nem sikerült az alkar szupinációját kiváltani, azt a bicepsz ín vagy az izomhas teljes szakadásának pozitív tesztjének tekintették. A bicepsz-összenyomó teszt érzékenysége 96% volt, ami megegyezik a mi kombinált BCI-tesztünk eredményével (6. táblázat). A mi BCI-tesztünk anatómiai méréseivel ellentétben azonban a bicepsz-összenyomó teszt az alkar mozgásának túlnyomórészt szubjektív értelmezését igényli. A bicepsz-összenyomó manőver során kiváltott szupináció mértéke, még normális kar esetén is, kicsi és objektíven nem számszerűsíthető. Még nehezebb lehet a klinikusnak érzékelnie a szupináció jelenlétét egy sérült karban, különösen akkor, ha a sérülés akut és a beteg védekezik. A bicepsz-összenyomódási teszt szerzői sem számoltak be interrater megbízhatóságról megállapításaikban .
A pozitív flexiós iniciációs tesztet úgy írták le, hogy a teljes könyöknyújtás és csuklószupináció helyzetéből egy 10 kilós súlyt nem lehet meghajlítani, bár ez nem különbözteti meg kifejezetten a teljes szakadást és a magas fokú részleges szakadást . Ezt a tesztet némileg kivitelezhetetlennek találtuk, mivel az alkalmazott erő standardizálása a klinikai környezetben egy 10 fontos súly jelenlétét igényli, és az akut állapotú betegek számára a szakadás mértékétől függetlenül nehézséget okozhat ennek elvégzése. A flexiós iniciációs teszt interrater megbízhatóságára vonatkozó adatokat nem közöltünk.
A közelmúltban, és a mi vizsgálatunk befejezése óta a bicepszhorog teszt 100%-os érzékenységről és specificitásról számoltak be 45 teljes disztális bicepsz ínszakadással jelentkező beteg értékelésében. Ez a teszt a distalis bicepsz ín integritását a vizsgáló ujjának a bicepsz ín laterális széle alá történő mély behúzásával értelmezi. Az eljárás megköveteli, hogy a vizsgáló különbséget tegyen a normális és a potenciálisan jelenlévő struktúrák, például a lacertus fibrosis és a brachialis ín között, ami olyan kifinomult anatómiai vizsgálatot igényel, amely néhány klinikus számára nehéz lehet, különösen, ha nagy mennyiségű zsír- vagy hegszövet van a fossa antecubitalisban. Ez a vizsgálat azt is megköveteli, hogy a sérült beteg aktívan tartsa fenn a 90°-os flexiót és az alkar teljes supinációját, miközben a vizsgáló erőteljesen húzza a bicepsz-ínt, miután egy ujjal megakasztotta azt. A vizsgálat mindkét szempontja lehetetlen és nehézkes egy akut sérült betegnél. A kutatók nem mutattak be interrater megbízhatósági adatokat erre a technikára vonatkozóan.
A BCI mérésének interrater megbízhatósága (0,79) és tesztünk magas érzékenysége (96%) arra utal, hogy a BCI teszt megbízhatóan azonosítja a teljes szakadással járó disztális bicepsz ín visszahúzódásának eseteit anélkül, hogy a beteg aktív részvételére vagy a klinikus agresszív tapintási technikáira lenne szükség. A BCI-teszt célja, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akiknél az ínvisszahúzódás elég jelentős ahhoz, hogy veszélyeztesse a műtéti eredményeket, ha nem utalják őket gyorsan műtétre. A sorozatunkban szereplő egyetlen tévesen negatív esetben az MRI alapos vizsgálata kimutatta, hogy az avulzált distalis ín proximális visszahúzódásának mértéke a tuberositasból való teljes szakadás ellenére korlátozott volt. A későbbi műtéti helyreállítás idején ezt az intakt lacertus fibrosusnak tulajdonították. Más szerzők is megállapították, hogy az ép lacertus fibrosus korlátozhatja a distalis bicepsz ín proximális visszahúzódását. Bár esetünkben a beteg késve jelentkezett klinikánkon (több mint 60 nappal a sérülés után) és a BCI-teszt hamisan negatív volt, nem volt érzékelhető, káros klinikai hatása a javítás prognózisára. A hamis negatív előrejelzés oka, nevezetesen a jelentős proximális bicepsz-retrakció hiánya azt jelentette, hogy az anatómiai sebészeti helyreállítás még mindig könnyen elvégezhető volt ínátültetés vagy kiterjesztett elülső bemetszés nélkül. A BCI teszt valódi haszna az olyan esetek pozitív azonosításában rejlik, amelyekben a teljes ínszakadással járó proximális retrakció veszélyeztetheti a műtéti eredményeket.
Bár az MRI továbbra is az arany standard a teljes ínszakadások azonosítására, azok a klinikusok, akik az ilyen sérülésekkel rendelkező betegek műtéti beutalását a megerősítő képalkotásra várva késleltetik, veszélyeztethetik a műtét utáni eredményeket. A BCI teszt egy valid és objektív, mérhető anatómiai tájékozódási pontokon alapuló értékelő eszköz, amely elfogadható interrater megbízhatósággal és magas diagnosztikai pontossággal rendelkezik a teljes szakadás jelzőjeként. A klinikusok a BCI teszt pozitív eredményét (6,0 cm-nél nagyobb BCI vagy 1,2-nél nagyobb BCR) megbízhatóan felhasználhatják a teljes disztális bicepsz ínszakadás gyors és pontos diagnózisának felállítására, ami sürgős sebészeti beutalóhoz kell, hogy vezessen.